顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血壓干預(yù)PPT課件

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1、Stroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A, MacMahon S, et al. BMJ. 1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP (mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.500.25Usual Systolic BP (mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Cont

2、inuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke Risk第1頁(yè)/共46頁(yè)Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 第2頁(yè)/共46頁(yè)1、前 言 中國(guó)：中國(guó)：sICAS存在于存在于- 33%-50% 缺血性卒中患者缺血性卒中患者- 50% TIA患者患者 其他亞洲國(guó)家：泰國(guó)、其他亞洲國(guó)家：泰國(guó)、 韓國(guó)、韓國(guó)、 新加坡新加坡- 47% 28-60% 48% 美國(guó)：美國(guó)：10%，但在其非洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。，但在其非

3、洲裔、亞裔、西班牙裔依然高發(fā)。 前述二級(jí)預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的前述二級(jí)預(yù)防研究中包含有相當(dāng)部分的sICAS患者，所以患者，所以sICAS患者的血壓管理服從大局！患者的血壓管理服從大局！第3頁(yè)/共46頁(yè)2 sICAS血壓目標(biāo)值 卒中二級(jí)預(yù)防中血壓 目標(biāo)值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg CHINA 2010 * 140/90mmHg ASA

4、 (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117) uncertain, individual ？第4頁(yè)/共46頁(yè)P(yáng)ROGRESS后分析 未顯示以往認(rèn)為的血壓水平和卒中之間的“J”型關(guān)系，給積極降壓提供有力證據(jù)。ESH 2007 卒中降壓目標(biāo)130/80mmHg的主要依據(jù) J Hypertens 2006， 24:12011208第5頁(yè)/共46

5、頁(yè)二級(jí)預(yù)防研究太少！二級(jí)預(yù)防研究太少！第6頁(yè)/共46頁(yè)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 70% SBP 160mmHg 62人人相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 70% 160 mmHg62人人0.50 腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄與血壓水平腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄與血壓水平Total: 8328 cases from 3 trials 第7頁(yè)/共46頁(yè)心血管事件心血管事件(%)0102030405060110 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心臟事件心臟事件 (%)治療治療 SBP(mmHg)

6、0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高?；颊吒呶；颊?治療治療 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高?；颊吒呶；颊?主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件 (%)調(diào)整后調(diào)整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件 (%)35治療治療 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321調(diào)整后調(diào)整后HR81-904560治療治療 SBP(mmHg)0高血壓治療的J-形曲線(xiàn)問(wèn)題第8頁(yè)/共

7、46頁(yè)ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009, 27:21212158 針對(duì)冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整針對(duì)冠心病和卒中的高血壓目標(biāo)值調(diào)整 J型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬型現(xiàn)象一般不太容易發(fā)生，但是在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可能存在化疾病的患者可能存在 對(duì)所有高血壓患者，謹(jǐn)慎推薦達(dá)標(biāo)值在對(duì)所有高血壓患者，謹(jǐn)慎推薦達(dá)標(biāo)值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值，而且可能靠近其低值 一次相對(duì)完美的回歸真實(shí)世界 第9頁(yè)/共46頁(yè) ？第10頁(yè)/共46頁(yè)Circulation 2007;115;2969-2975; origin

8、ally published online May 21, 2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007 ：lower Bp, lower incidence of evens第11頁(yè)/共46頁(yè) Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis支架（Wingspan)+積極藥物治療積極藥物治療第12頁(yè)/共46頁(yè)SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)Patients with 70-99% stenosis and TIA

9、or stroke within 30 days prior to enrollment積極藥物治療積極藥物治療積極藥物治療積極藥物治療+支架置入術(shù)支架置入術(shù)R兩組的藥物治療相同，包括：兩組的藥物治療相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabet

10、ics) and low density cholesterol 70 mg / dlChimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）第13頁(yè)/共46頁(yè)積極藥物治療積極藥物治療 阿司匹林每天325mg，整個(gè)隨訪期氯吡格雷每日75mg，90天積極的方案驅(qū)動(dòng)的危險(xiǎn)因素控制，目標(biāo)值血壓 140 / 90 mm Hg (糖尿病130 / 80 ) 以及LDL70%狹窄的第1年卒中22%SAMMPRIS：強(qiáng)化藥物干預(yù)組12%Kasner SE, et

11、 al. Circulation 2006;113:555-563對(duì)WASID研究進(jìn)行分析，在校正了年齡性別和種族后，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動(dòng)脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.0019第16頁(yè)/共46頁(yè)Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press l 卒中二級(jí)預(yù)防人群的大型RCT少，從中得到的血壓目標(biāo)值

12、不十分明確l 對(duì)sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據(jù)，現(xiàn)有的證據(jù)支持一般應(yīng)140/90mmHg。但證據(jù)不強(qiáng)。l 建議：積極降壓，同時(shí)保證其安全性- 低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過(guò)強(qiáng)降壓- 其他腦梗死：CCB (nitrendipine) 卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防降壓研究：缺乏針對(duì)sICAS的研究的研究第37頁(yè)/共46頁(yè)BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665第38頁(yè)/共46頁(yè)Stroke. 2012;43:00-00.2012年最新薈萃分析，納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究29 667例卒中二級(jí)預(yù)防患者第39頁(yè)/共46頁(yè)LIEF研究的亞組研究中證實(shí)ARB可延

13、緩內(nèi)頸動(dòng)脈中膜增厚ARB治療組與阿替洛爾相比，在第3年的治療中2組的血壓降低是一致的，； 氯沙坦 n=23，阿替洛爾n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure. 2005; 14: 177183第40頁(yè)/共46頁(yè)-100 -50 0 50 100 試驗(yàn)名稱(chēng)試驗(yàn)名稱(chēng)n基線(xiàn)基線(xiàn) IMT(m)變化值變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48EL

14、VERA63:631057:10190:-17All trails142:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34CCBs更優(yōu)更優(yōu)ACEIs更優(yōu)更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.02Stroke 2006;37;1933-1940第41頁(yè)/共46頁(yè)AHA/ASA 2011 關(guān)于血壓干預(yù)的推薦推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)推薦推薦/證證據(jù)級(jí)別據(jù)級(jí)別 I，AIIa, B新推薦！第42頁(yè)/共46頁(yè)卒中二級(jí)預(yù)防降壓藥選擇原則 所有降壓藥均能選擇，但不是隨意選擇！ 沒(méi)有最好的降壓藥，只有最合適的降壓藥！ 單獨(dú)從sICAS的角度，長(zhǎng)效CCB，ARB更為合適 充分考慮全身靶器官，選擇用藥，如 中風(fēng)+冠心病、心絞痛，或心率快：BB更為合適 中風(fēng)+AF，DM，蛋白尿：RAS抑制劑更為合適 重視小劑量的聯(lián)合用藥方案：協(xié)同，減少副作用第43頁(yè)/共46頁(yè)第44頁(yè)/共46頁(yè)敬請(qǐng)批評(píng)指正！敬請(qǐng)批評(píng)指正！Pls contact： 第45頁(yè)/共46頁(yè)感謝您的觀看！第46頁(yè)/共46頁(yè)