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1、適應癥 大腦半球出血量30ml,10ml以上 位于重要功能區(qū)引起嚴重神經功能障礙者也可考慮為適應癥 發(fā)病6小時內不宜行鉆顱術，有研究稱6小時內手術者再出血幾率大于6小時后者第1頁/共31頁禁忌癥 血小板減少癥、血友病等出血傾向者 外傷性或者腦動脈瘤破裂者 年齡尚小且無高血壓病史而又不能排除動脈瘤破裂者 腦干出血者 高齡患者合并多臟器功能障礙或者其他嚴重基礎疾病者 穿刺部位嚴重感染者 腦疝形成或呼吸停止以30min以上 小腦出血者由于枕部顱骨較厚，進針方向不易掌握，且毗鄰腦干，應該慎重實施第2頁/共31頁穿刺點的選擇:以頭顱檢查中的血腫最大層面為穿刺點腦出血部位穿刺點的選擇大腦出血即CT片上OM
2、線向上至最大血腫層面間的上下距離，再測出血腫中心點至額骨及枕骨外板間的前后距離,經換算成實際距離后，兩者在顱骨表面的交匯點小腦半球出血取枕外粗隆下2cm，再向出血測旁開2.5cm的枕骨鱗部處腦室出血以側腦室三角區(qū)為穿刺點.即取外耳孔向上4cm，再向后平行4cm處為靶點腦基底節(jié)區(qū)出血和大量破入腦室先穿刺抽吸腦室內積血、據需要穿刺抽吸腦內血腫第3頁/共31頁手術時機分為:超早期(發(fā)病6h內) 早期(發(fā)病48h內) 延期手術(發(fā)病48h以后) 據統(tǒng)計,高血壓腦出血死亡患者中47.2%死于發(fā)病后24h內,66.7%患者在37天內死亡,腦出血后6h內血管未完全閉合,若超早期手術,可增加再次出血的機會,8
3、24h內為腦水腫加重期,72h后出現海綿樣變性壞死等。2472h血腫血紅蛋白破壞,纖維蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳時機是發(fā)病后2472h，但考慮到本病24h內死亡率高，而手術減壓效果明顯,所以手術時期宜在672h。第4頁/共31頁術前準備1.心理護理針對患者及家屬對疾病的認識程度和期望，有針對的交流，介紹術前各種檢查即準備，手術的優(yōu)點及效果，消除患者恐懼心理，取得信任和配合，以利于手術進行和術后的護理工作。第5頁/共31頁2.病情觀察觀察患者的神志、瞳孔意識以及昏迷程度。有研究表明，術前意識障礙水平對療效有較大影響，意識障礙越重，療效越差。意識水平可直接反映病情程度，意識障礙越重，往往是出血部位重
4、要或出血量多，腦干功能受損明顯，病情危重;而且意識障礙越重，病人越易出現肺部感染或上消化道出血等并發(fā)癥，所以術后效果差。因此，密切觀察病人意識狀態(tài)十分重要。發(fā)現變化，要及時向醫(yī)生匯報，做好預防并發(fā)癥的護理。第6頁/共31頁 術前要控制血壓、應用脫水劑、鎮(zhèn)靜劑及對癥處理，凝血功能異常和有出血傾向者適當應用止血藥物，將血壓降至160/90mmHg體溫過高應考慮有無肺部感染或者視丘下部的損傷保持呼吸道通暢，安置吸痰裝置注意觀察術前脈搏、心電圖變化了解患者是否有心臟病變第7頁/共31頁 完善各項檢查包括影像學檢查、血液相關檢查、心電圖等 剃頭備皮,鋪中單，更換清潔寬松棉質衣物 留置導尿 建立靜脈通道
5、備血 術前病室紫外線消毒30min第8頁/共31頁軟通道鉆顱物品準備利多卡因 2支 基礎盤 1個 度冷丁 1支 碘伏 1瓶 氟哌利多 1支 手套 6雙 慶大 3支 口罩、帽子、砂輪 玻NS 500ml 2瓶 5ml注射器 5支 膠布 頭套 1個 鉆顱包 1個 引流器 1套第9頁/共31頁手術配合1.協助擺好體位，去枕，墊硬板，使頭與脊柱呈水平，躁動患者給與鎮(zhèn)靜劑，并觀察呼吸與面色的改變2.保護性約束術側上肢3.持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測4.手術過程中，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應立即報告醫(yī)生停止操作，并協助搶救。第10頁/共31頁手術 CT定位，確定血腫中心的體表定位，選擇
6、合適的穿刺針，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用顱骨手鉆(直徑5mm)鉆透顱骨.劃破硬腦膜，取特制硅膠管(即軟通道。其起始端為盲端.有2個側孔.直徑3一4mm，長20cm)在鈍圓型鋼針的引導下經顱骨孔，進人顱內刺進血腫，見有陳舊性血漿流出后，拔出針芯，接5ml注射器，輕回抽，皮下注射慶大霉素后縫合傷口。連接引流器，固定床頭。 抽吸血腫，首次抽出血腫量：6h以內手術應少于血腫總量的30為宜，6h以外手術應少于血腫總量的40為宣，如無新鮮出血，血腫腔注入3ml生理鹽水+尿激酶25萬u，保留4h后開放引流，沖洗12次d。第11頁/共31頁術中注意事項1.頭位放正，進針方向一定要垂直，以防止損傷頭皮2.避開
7、頭皮上的動靜脈，以防止損傷頭皮血管3.改變穿刺針的方向時應嚴格限制在血腫腔內進行，以防損壞正常腦組織4.若抽出血量很少或吸物為條狀腦組織時應停止抽吸和改變穿刺方位5.每次抽吸的總血量不宜過多，以防減壓過快和血腫腔內進氣過多，引起氣腦樣反應（寒戰(zhàn)、出虛汗和起雞皮疙瘩等）6.抽吸速度不宜過快以防腦中線結構一時復位過度或腦塌陷7.抽吸過程一旦見有新鮮血液流出應立即停止抽吸，如數量較多時可依據情況向血腫腔內次注入腎上腺素.5-1ml（溶于冰鹽水5ml內）8.嚴格無菌操作，以防腦內感染第12頁/共31頁沖洗 5ml注射器緩慢抽吸半液態(tài)血液，抽吸困難者，可用粉碎針以生理鹽水粉碎作業(yè)，等量生理鹽水沖洗。 注
8、入含12萬單位的生理鹽水2ml，夾閉引流管24小時后開放引流 術后24小時沖洗23次，每次注入含12萬單位的生理鹽水2ml，夾閉引流管24小時后開放引流 24小時后復查CT，據CT決定沖洗 血腫消失7080%，無異常情況可拔出穿刺針。第13頁/共31頁術后護理 1.體位全麻未清醒以及昏迷患者取側臥位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通暢。意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。 病后2448h盡量不要搬動患者，減少不必要的操作，以免顱內壓增高加重腦出血或造成再次出血。 保持頭和脊柱在同一條直線上，頭部過伸過屈都會影響呼吸和靜脈回流。第14頁/共31頁2.飲食護理
9、 對于術后意識障礙患者給與靜脈輸液，必要時留置胃管，給與清淡流質飲食 神志清楚者，術后8h可進食流質飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢第15頁/共31頁3.病情觀察 術后嚴密觀察病人意識、瞳孔、生命體征以及肢體活動的改變，分析判斷顱內壓及腦水腫的情況，如發(fā)生變化，及時通知醫(yī)生。 顱內壓升高后生命體征出現二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高） 術后血壓維持在160/100mmHg。對血壓過高且有顱內壓增高表現或腦疝先兆時按醫(yī)囑給予脫水，有效適度的降壓。躁動者予適當的鎮(zhèn)靜治療，以免誘發(fā)血壓升高。使用降壓藥物應嚴密監(jiān)測血壓，避免血壓過低使腦灌注量不足，加重腦損傷。第16頁/共31頁體溫 腦出血患者8090
10、%有發(fā)熱現象，排除中樞熱、吸收熱和脫水熱后，應確定是否有感染，應用有效的抗生素積極防治。 體溫高于38.5行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給與藥物降溫。 降溫時大量出汗，應補充液體，保持床單位的干燥清潔，及時更換被服 出血病人，給與冰枕，降溫同時降低腦耗氧量第17頁/共31頁4.引流管護理 (1)保持管道通暢,防止扭曲和受壓,每2小時擠壓引流管1次,并注意引流液的顏色和量，多為暗紅色陳舊性積血，如引流管內有新鮮血引出，應考慮為再出血，及時通知醫(yī)生。 (2)管腔接頭固定牢固，更換枕套、床單及翻身時動作要輕、穩(wěn)、準，避免牽拉引流管，以免造成引流管松脫。引流不暢時應嚴禁沖洗，以免造成顱內感染。 (3)保持局
11、部敷料清潔干燥。引流管保留時間一般34d，最長不超過7d，引流管拔出后局部敷料仍須保持干燥，觀察引流口是否有滲血、滲液,并繼續(xù)觀察有無顱內壓增高情況。第18頁/共31頁 顱內血腫引流，將引流袋放在床旁低位引流，低于穿刺部位20cm 血腫破入腦室，為防止顱內壓過低，引流袋最高點須高于穿刺點1520cm 若患者突然出現頭疼加劇或者嘔吐等顱內壓升高的表現，應立即放低引流袋打開夾閉的引流管 引流高度只是一個參考，根據實際情況調整滴速，若速度過快，可適當調高引流高度第19頁/共31頁5.并發(fā)癥的觀察與護理 一）感染 病室要求每日紫外線消毒，空氣流通，限制人員活動，減少探視 術后常規(guī)應用抗生素，加強營養(yǎng)及
12、基礎護理 注意監(jiān)測體溫，必要時物理降溫或者遵醫(yī)囑藥物降溫第20頁/共31頁顱內感染 嚴格無菌操作，患者翻身時注意顱腦引流管倒流，避免逆行感染，每日更換引流袋時應戴手套，碘伏消毒，更換敷料 沖洗時嚴格無菌操作，預防逆行性感染 每日創(chuàng)口消毒，對于敷料要注意及時更換,一旦完全濕潤,就必須換藥,減少直接細菌進入感染的機會 搬動時注意無牽拉 保持引流通暢，以免細菌滋生，觀察腦脊液的顏色和形狀，掌握拔管指征，及時拔管第21頁/共31頁肺部感染 保持呼吸道通暢，定時翻身、扣背、吸痰，及時清除口鼻腔內分泌物，必要時氣管插管或切開 每日口腔護理2次，保持口腔清潔，痰液粘稠者行霧化吸入34次/天 持續(xù)吸氧，改善腦
13、缺氧，減輕腦水腫，注意監(jiān)測血氧飽和度第22頁/共31頁泌尿系感染 長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加強會陰部護理，每日更換尿袋，行膀胱沖洗 神志轉清后，定時夾閉，訓練膀胱功能第23頁/共31頁二）腦疝 避免引起顱內壓升高因素，如呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等；便秘者使用開塞露，保持大便通暢 嚴密觀察患者意識、瞳孔變化，及時記錄 若發(fā)生腦疝，及時通知醫(yī)生，協助搶救第24頁/共31頁三）再出血 a.首次血腫清除量超過4070%，負壓過大、過猛引起 b.血壓不穩(wěn)定，必要時使用鎮(zhèn)靜劑和降壓藥 觀察引流液的顏色與量，及時判斷是否有再出血的發(fā)生,及時處理 在應用微創(chuàng)清除技術治療顱內血腫時，發(fā)
14、現有少量或中量新鮮血液流出，應采用止血沖洗液（腎上腺素1ml+立止血2U+0.9%NS500ml）持續(xù)沖洗，能產生較滿意的止血效果;若經以上處理，仍有大量出血涌出，應當機立斷行開顱止血手術。 同時注意補充血容量、電解質，保持酸堿平衡。不主張采用注入止血藥夾引流管的止血療法，此舉易阻塞微創(chuàng)針，形成腦內血腫而形成腦疝。第25頁/共31頁四）壓瘡著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、干燥平整定時翻身，每日溫水擦洗注意骶尾部、足跟、耳廓等骨突部位壓瘡形成。 第26頁/共31頁五）顱內積氣 最主要的原因是在沖洗及注入液化劑時未仔細地排出注射器及引流管中的殘余氣體，多次操作后殘余氣體便會積少成多，故應重視殘
15、余氣體的排氣，便可有效避免顱內積氣; 對于巨大的顱內血腫及慢性硬膜下血腫運用雙針行微創(chuàng)清除術并發(fā)顱內積氣則多因一端引流位置過低，造成負壓不平衡，致使另一引流管氣體吸入顱內所致。 因此應注意排除殘余氣體的同時還應做到:（1）在沖洗快完畢時先關閉排出端引流管，再關閉沖入端引流管，使創(chuàng)腔內保持一定壓力。（2）在注入液化劑及引流時采用單管開放、交替進行則可有效避免顱內積氣。第27頁/共31頁5.康復鍛煉 腦出血患者多有不同程度的肢體功能或語言功能障礙 生命體征穩(wěn)定，意識清楚，神經系統(tǒng)體征不再進展的患者再病后2448h后訓練 被動運動為主，功能位擺放肢體，幅度由小到大，循序漸進 語言訓練可配合實物或圖像進行，鼓勵患者開口說話第28頁/共31頁6.心理護理 由于對疾病知識及其治療缺乏正確認識，不能有效地配合和積極參與治療護理活動，恐懼，焦慮。 醫(yī)護人員積極與病人以及家屬一起討論病情發(fā)展過程，行健康教育，有針對的交流，消除患者恐懼心理第29頁/共31頁謝謝第30頁/共31頁感謝您的觀看！第31頁/共31頁
顱內血腫引流的護理PPT課件
