顱內(nèi)血腫引流的護(hù)理PPT課件

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1、適應(yīng)癥 大腦半球出血量30ml,10ml以上 位于重要功能區(qū)引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者也可考慮為適應(yīng)癥 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)不宜行鉆顱術(shù)，有研究稱6小時(shí)內(nèi)手術(shù)者再出血幾率大于6小時(shí)后者第1頁/共31頁禁忌癥 血小板減少癥、血友病等出血傾向者 外傷性或者腦動(dòng)脈瘤破裂者 年齡尚小且無高血壓病史而又不能排除動(dòng)脈瘤破裂者 腦干出血者 高齡患者合并多臟器功能障礙或者其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者 穿刺部位嚴(yán)重感染者 腦疝形成或呼吸停止以30min以上 小腦出血者由于枕部顱骨較厚，進(jìn)針方向不易掌握，且毗鄰腦干，應(yīng)該慎重實(shí)施第2頁/共31頁穿刺點(diǎn)的選擇:以頭顱檢查中的血腫最大層面為穿刺點(diǎn)腦出血部位穿刺點(diǎn)的選擇大腦出血即CT片上OM

2、線向上至最大血腫層面間的上下距離，再測出血腫中心點(diǎn)至額骨及枕骨外板間的前后距離,經(jīng)換算成實(shí)際距離后，兩者在顱骨表面的交匯點(diǎn)小腦半球出血取枕外粗隆下2cm，再向出血測旁開2.5cm的枕骨鱗部處腦室出血以側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn).即取外耳孔向上4cm，再向后平行4cm處為靶點(diǎn)腦基底節(jié)區(qū)出血和大量破入腦室先穿刺抽吸腦室內(nèi)積血、據(jù)需要穿刺抽吸腦內(nèi)血腫第3頁/共31頁手術(shù)時(shí)機(jī)分為:超早期(發(fā)病6h內(nèi)) 早期(發(fā)病48h內(nèi)) 延期手術(shù)(發(fā)病48h以后) 據(jù)統(tǒng)計(jì),高血壓腦出血死亡患者中47.2%死于發(fā)病后24h內(nèi),66.7%患者在37天內(nèi)死亡,腦出血后6h內(nèi)血管未完全閉合,若超早期手術(shù),可增加再次出血的機(jī)會(huì),8

3、24h內(nèi)為腦水腫加重期,72h后出現(xiàn)海綿樣變性壞死等。2472h血腫血紅蛋白破壞,纖維蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳時(shí)機(jī)是發(fā)病后2472h，但考慮到本病24h內(nèi)死亡率高，而手術(shù)減壓效果明顯,所以手術(shù)時(shí)期宜在672h。第4頁/共31頁術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理針對(duì)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和期望，有針對(duì)的交流，介紹術(shù)前各種檢查即準(zhǔn)備，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及效果，消除患者恐懼心理，取得信任和配合，以利于手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后的護(hù)理工作。第5頁/共31頁2.病情觀察觀察患者的神志、瞳孔意識(shí)以及昏迷程度。有研究表明，術(shù)前意識(shí)障礙水平對(duì)療效有較大影響，意識(shí)障礙越重，療效越差。意識(shí)水平可直接反映病情程度，意識(shí)障礙越重，往往是出血部位重

4、要或出血量多，腦干功能受損明顯，病情危重;而且意識(shí)障礙越重，病人越易出現(xiàn)肺部感染或上消化道出血等并發(fā)癥，所以術(shù)后效果差。因此，密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)十分重要。發(fā)現(xiàn)變化，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。第6頁/共31頁 術(shù)前要控制血壓、應(yīng)用脫水劑、鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥處理，凝血功能異常和有出血傾向者適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，將血壓降至160/90mmHg體溫過高應(yīng)考慮有無肺部感染或者視丘下部的損傷保持呼吸道通暢，安置吸痰裝置注意觀察術(shù)前脈搏、心電圖變化了解患者是否有心臟病變第7頁/共31頁 完善各項(xiàng)檢查包括影像學(xué)檢查、血液相關(guān)檢查、心電圖等 剃頭備皮,鋪中單，更換清潔寬松棉質(zhì)衣物 留置導(dǎo)尿 建立靜脈通道

5、備血 術(shù)前病室紫外線消毒30min第8頁/共31頁軟通道鉆顱物品準(zhǔn)備利多卡因 2支 基礎(chǔ)盤 1個(gè) 度冷丁 1支 碘伏 1瓶 氟哌利多 1支 手套 6雙 慶大 3支 口罩、帽子、砂輪 玻NS 500ml 2瓶 5ml注射器 5支 膠布 頭套 1個(gè) 鉆顱包 1個(gè) 引流器 1套第9頁/共31頁手術(shù)配合1.協(xié)助擺好體位，去枕，墊硬板，使頭與脊柱呈水平，躁動(dòng)患者給與鎮(zhèn)靜劑，并觀察呼吸與面色的改變2.保護(hù)性約束術(shù)側(cè)上肢3.持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測4.手術(shù)過程中，注意觀察病人意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。第10頁/共31頁手術(shù) CT定位，確定血腫中心的體表定位，選擇

6、合適的穿刺針，2%利多卡因局部浸潤麻醉，用顱骨手鉆(直徑5mm)鉆透顱骨.劃破硬腦膜，取特制硅膠管(即軟通道。其起始端為盲端.有2個(gè)側(cè)孔.直徑3一4mm，長20cm)在鈍圓型鋼針的引導(dǎo)下經(jīng)顱骨孔，進(jìn)人顱內(nèi)刺進(jìn)血腫，見有陳舊性血漿流出后，拔出針芯，接5ml注射器，輕回抽，皮下注射慶大霉素后縫合傷口。連接引流器，固定床頭。 抽吸血腫，首次抽出血腫量：6h以內(nèi)手術(shù)應(yīng)少于血腫總量的30為宜，6h以外手術(shù)應(yīng)少于血腫總量的40為宣，如無新鮮出血，血腫腔注入3ml生理鹽水+尿激酶25萬u，保留4h后開放引流，沖洗12次d。第11頁/共31頁術(shù)中注意事項(xiàng)1.頭位放正，進(jìn)針方向一定要垂直，以防止損傷頭皮2.避開

7、頭皮上的動(dòng)靜脈，以防止損傷頭皮血管3.改變穿刺針的方向時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，以防損壞正常腦組織4.若抽出血量很少或吸物為條狀腦組織時(shí)應(yīng)停止抽吸和改變穿刺方位5.每次抽吸的總血量不宜過多，以防減壓過快和血腫腔內(nèi)進(jìn)氣過多，引起氣腦樣反應(yīng)（寒戰(zhàn)、出虛汗和起雞皮疙瘩等）6.抽吸速度不宜過快以防腦中線結(jié)構(gòu)一時(shí)復(fù)位過度或腦塌陷7.抽吸過程一旦見有新鮮血液流出應(yīng)立即停止抽吸，如數(shù)量較多時(shí)可依據(jù)情況向血腫腔內(nèi)次注入腎上腺素.5-1ml（溶于冰鹽水5ml內(nèi)）8.嚴(yán)格無菌操作，以防腦內(nèi)感染第12頁/共31頁沖洗 5ml注射器緩慢抽吸半液態(tài)血液，抽吸困難者，可用粉碎針以生理鹽水粉碎作業(yè)，等量生理鹽水沖洗。 注

8、入含12萬單位的生理鹽水2ml，夾閉引流管24小時(shí)后開放引流 術(shù)后24小時(shí)沖洗23次，每次注入含12萬單位的生理鹽水2ml，夾閉引流管24小時(shí)后開放引流 24小時(shí)后復(fù)查CT，據(jù)CT決定沖洗 血腫消失7080%，無異常情況可拔出穿刺針。第13頁/共31頁術(shù)后護(hù)理 1.體位全麻未清醒以及昏迷患者取側(cè)臥位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通暢。意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。 病后2448h盡量不要搬動(dòng)患者，減少不必要的操作，以免顱內(nèi)壓增高加重腦出血或造成再次出血。 保持頭和脊柱在同一條直線上，頭部過伸過屈都會(huì)影響呼吸和靜脈回流。第14頁/共31頁2.飲食護(hù)理

9、 對(duì)于術(shù)后意識(shí)障礙患者給與靜脈輸液，必要時(shí)留置胃管，給與清淡流質(zhì)飲食 神志清楚者，術(shù)后8h可進(jìn)食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢第15頁/共31頁3.病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征以及肢體活動(dòng)的改變，分析判斷顱內(nèi)壓及腦水腫的情況，如發(fā)生變化，及時(shí)通知醫(yī)生。 顱內(nèi)壓升高后生命體征出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高） 術(shù)后血壓維持在160/100mmHg。對(duì)血壓過高且有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆時(shí)按醫(yī)囑給予脫水，有效適度的降壓。躁動(dòng)者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，以免誘發(fā)血壓升高。使用降壓藥物應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，避免血壓過低使腦灌注量不足，加重腦損傷。第16頁/共31頁體溫 腦出血患者8090

10、%有發(fā)熱現(xiàn)象，排除中樞熱、吸收熱和脫水熱后，應(yīng)確定是否有感染，應(yīng)用有效的抗生素積極防治。 體溫高于38.5行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給與藥物降溫。 降溫時(shí)大量出汗，應(yīng)補(bǔ)充液體，保持床單位的干燥清潔，及時(shí)更換被服 出血病人，給與冰枕，降溫同時(shí)降低腦耗氧量第17頁/共31頁4.引流管護(hù)理 (1)保持管道通暢,防止扭曲和受壓,每2小時(shí)擠壓引流管1次,并注意引流液的顏色和量，多為暗紅色陳舊性積血，如引流管內(nèi)有新鮮血引出，應(yīng)考慮為再出血，及時(shí)通知醫(yī)生。 (2)管腔接頭固定牢固，更換枕套、床單及翻身時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免牽拉引流管，以免造成引流管松脫。引流不暢時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁沖洗，以免造成顱內(nèi)感染。 (3)保持局

11、部敷料清潔干燥。引流管保留時(shí)間一般34d，最長不超過7d，引流管拔出后局部敷料仍須保持干燥，觀察引流口是否有滲血、滲液,并繼續(xù)觀察有無顱內(nèi)壓增高情況。第18頁/共31頁 顱內(nèi)血腫引流，將引流袋放在床旁低位引流，低于穿刺部位20cm 血腫破入腦室，為防止顱內(nèi)壓過低，引流袋最高點(diǎn)須高于穿刺點(diǎn)1520cm 若患者突然出現(xiàn)頭疼加劇或者嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，應(yīng)立即放低引流袋打開夾閉的引流管 引流高度只是一個(gè)參考，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整滴速，若速度過快，可適當(dāng)調(diào)高引流高度第19頁/共31頁5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 一）感染 病室要求每日紫外線消毒，空氣流通，限制人員活動(dòng)，減少探視 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)及

12、基礎(chǔ)護(hù)理 注意監(jiān)測體溫，必要時(shí)物理降溫或者遵醫(yī)囑藥物降溫第20頁/共31頁顱內(nèi)感染 嚴(yán)格無菌操作，患者翻身時(shí)注意顱腦引流管倒流，避免逆行感染，每日更換引流袋時(shí)應(yīng)戴手套，碘伏消毒，更換敷料 沖洗時(shí)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行性感染 每日創(chuàng)口消毒，對(duì)于敷料要注意及時(shí)更換,一旦完全濕潤,就必須換藥,減少直接細(xì)菌進(jìn)入感染的機(jī)會(huì) 搬動(dòng)時(shí)注意無牽拉 保持引流通暢，以免細(xì)菌滋生，觀察腦脊液的顏色和形狀，掌握拔管指征，及時(shí)拔管第21頁/共31頁肺部感染 保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、扣背、吸痰，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，必要時(shí)氣管插管或切開 每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，痰液粘稠者行霧化吸入34次/天 持續(xù)吸氧，改善腦

13、缺氧，減輕腦水腫，注意監(jiān)測血氧飽和度第22頁/共31頁泌尿系感染 長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，每日更換尿袋，行膀胱沖洗 神志轉(zhuǎn)清后，定時(shí)夾閉，訓(xùn)練膀胱功能第23頁/共31頁二）腦疝 避免引起顱內(nèi)壓升高因素，如呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等；便秘者使用開塞露，保持大便通暢 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，及時(shí)記錄 若發(fā)生腦疝，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助搶救第24頁/共31頁三）再出血 a.首次血腫清除量超過4070%，負(fù)壓過大、過猛引起 b.血壓不穩(wěn)定，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑和降壓藥 觀察引流液的顏色與量，及時(shí)判斷是否有再出血的發(fā)生,及時(shí)處理 在應(yīng)用微創(chuàng)清除技術(shù)治療顱內(nèi)血腫時(shí)，發(fā)

14、現(xiàn)有少量或中量新鮮血液流出，應(yīng)采用止血沖洗液（腎上腺素1ml+立止血2U+0.9%NS500ml）持續(xù)沖洗，能產(chǎn)生較滿意的止血效果;若經(jīng)以上處理，仍有大量出血涌出，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行開顱止血手術(shù)。 同時(shí)注意補(bǔ)充血容量、電解質(zhì)，保持酸堿平衡。不主張采用注入止血藥夾引流管的止血療法，此舉易阻塞微創(chuàng)針，形成腦內(nèi)血腫而形成腦疝。第25頁/共31頁四）壓瘡著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、干燥平整定時(shí)翻身，每日溫水擦洗注意骶尾部、足跟、耳廓等骨突部位壓瘡形成。 第26頁/共31頁五）顱內(nèi)積氣 最主要的原因是在沖洗及注入液化劑時(shí)未仔細(xì)地排出注射器及引流管中的殘余氣體，多次操作后殘余氣體便會(huì)積少成多，故應(yīng)重視殘

15、余氣體的排氣，便可有效避免顱內(nèi)積氣; 對(duì)于巨大的顱內(nèi)血腫及慢性硬膜下血腫運(yùn)用雙針行微創(chuàng)清除術(shù)并發(fā)顱內(nèi)積氣則多因一端引流位置過低，造成負(fù)壓不平衡，致使另一引流管氣體吸入顱內(nèi)所致。 因此應(yīng)注意排除殘余氣體的同時(shí)還應(yīng)做到:（1）在沖洗快完畢時(shí)先關(guān)閉排出端引流管，再關(guān)閉沖入端引流管，使創(chuàng)腔內(nèi)保持一定壓力。（2）在注入液化劑及引流時(shí)采用單管開放、交替進(jìn)行則可有效避免顱內(nèi)積氣。第27頁/共31頁5.康復(fù)鍛煉 腦出血患者多有不同程度的肢體功能或語言功能障礙 生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展的患者再病后2448h后訓(xùn)練 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，功能位擺放肢體，幅度由小到大，循序漸進(jìn) 語言訓(xùn)練可配合實(shí)物或圖像進(jìn)行，鼓勵(lì)患者開口說話第28頁/共31頁6.心理護(hù)理 由于對(duì)疾病知識(shí)及其治療缺乏正確認(rèn)識(shí)，不能有效地配合和積極參與治療護(hù)理活動(dòng)，恐懼，焦慮。 醫(yī)護(hù)人員積極與病人以及家屬一起討論病情發(fā)展過程，行健康教育，有針對(duì)的交流，消除患者恐懼心理第29頁/共31頁謝謝第30頁/共31頁感謝您的觀看！第31頁/共31頁