家庭病床服務(wù)協(xié)議書
《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》由會員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《家庭病床服務(wù)協(xié)議書(16頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
精選資料 家庭病床服務(wù)協(xié)議書 患者(家屬代) 同意接受 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供的(治療性□、康復(fù)型□、舒緩照顧型□)家庭病床服務(wù)。 患者(家屬代)以了解 責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。 患者(家屬代)以了解日常注意事項,理解了病情變化時在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性,盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護理和康復(fù)工作。 患者(家屬代)已得到以下資料,同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項。 1、家庭病床知情同意書; 2、其他應(yīng)交給家屬的文書; (注:當(dāng)患者本人不識字或失去行為能力時,由家屬代簽) 病人簽名: (或)家屬簽名: 與病人關(guān)系: 本協(xié)議一式二份。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 年 月 日 家庭病床建床知情同意 患者及家屬:您好!歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為您提供家庭病床服務(wù),現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下: 一、收治范圍: 1、診斷明確的老年病、常見病,出院后仍需康復(fù)的患者; 2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者; 3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。 二、建床手續(xù): 1、患者或家屬提出建床申請,簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》; 2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式,確定聯(lián)系人,保證聯(lián)系暢通。 3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時間。 三、服務(wù)內(nèi)容: 1、醫(yī)師查床服務(wù):每周查床1~2次,病情較重者需增加查床次數(shù),急重者隨時查床; 2、會診服務(wù):疑難病癥或病情危重病人,由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系會診; 3、護理服務(wù):護士按家庭病床醫(yī)囑進行護理服務(wù)與指導(dǎo); 4、告知服務(wù):發(fā)現(xiàn)病人病情變化時,負(fù)責(zé)與家屬取得聯(lián)系,交代病情,采取措施,及時轉(zhuǎn)院; 5、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價部門的相關(guān)規(guī)定。 四、您或家屬的義務(wù): 1、提供的病人資料情況屬實; 2、通信方式保證準(zhǔn)確通暢; 3、病人病情有變化及時通知醫(yī)生; 4、配合責(zé)任醫(yī)師、護士對病人的治療; 5、按收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用; 6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。 家庭病床病歷 記錄時間: 年 月 日 : 健康檔案號: 患者姓名: 性別: 年齡: 患者住址: 電話: 聯(lián)系人姓名: 與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話: 建床時診斷:1、 2、 3、 4、 家庭病床分型:治療型□ 康復(fù)型□ 舒緩照顧型□ 主觀資料(S): 客觀資料(O): 綜合評價(A): 防治計劃(P): 責(zé)任醫(yī)師簽名: 年 月 日 家庭病床查床記錄(SOAP記錄) 年 月 日 主觀資料(S)(:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史) 客觀資料(O):(包括體格檢查、輔助檢查) 綜合評價(A):(包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后) 防治計劃(P):(包括進一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時間) 其他需要說明: 與聯(lián)系人溝通情況: 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床撤床記錄 建床日期: 撤床日期: 診 斷:1、 2、 3、 4、 治療經(jīng)過: 轉(zhuǎn)歸:痊愈 □ 好轉(zhuǎn) □ 平穩(wěn) □ 轉(zhuǎn)院 □ 死亡 □ 撤床醫(yī)囑: 責(zé)任醫(yī)師簽名 年 月 日 家庭病床階段小結(jié) 患者建床日期: 小結(jié)日期: 建床診斷:1、 2、 3、 4、 建床情況評估: 階段治療經(jīng)過: 階段治療評估:好轉(zhuǎn) □ 無變化 □ 惡化 □ 其他 護理干預(yù):相關(guān)疾病的健康教育 次 時間/次:20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 小于20分鐘 □ 藥物副作用及服藥方法講解 □ 運動的干預(yù) □ 患者對疾病的認(rèn)知度:清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □ 目前患者情況: 目前診斷:1、 2、 3、 4、 責(zé)任醫(yī)師簽字: 責(zé)任護士簽字: 年 月 日 家庭病床護理病例 護理評估表 一般情況 姓名: 性別: 年齡: 健康檔案號: 評估日期: 年 月 日 資料來源:病人 □ 家屬 □ 朋友 □ 其他: 婚姻狀況:未婚 □ 已婚 □ 離異 □ 孤寡 □ 家庭成員:父母 □ 獨居 □ 配偶 □ 兒子 □ 女兒 □ 其他 □ 教育程度:文盲 □ 小學(xué) □ 中學(xué) □ 大專以上 □ 健康知識水平:無知 □ 一般 □ 較高 □ 其他:職業(yè) 民族 籍貫 經(jīng)濟來源 嗜好:無 □ 煙 □ 酒 □ 其他 □ 飲食:偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥膩 □ 無偏好 □ 其他 家居環(huán)境:整潔 □ 凌亂 □ 電梯 □ 非電梯 □ 座廁 □ 蹲廁 □ 公廁 □ 空氣流通:清新 □ 渾濁 □ 欠佳 □ 活動空間:寬敞 □ 狹窄 □ 光線:充足 □ 微弱 □ 一般面積: 離醫(yī)療機構(gòu)距離: 心理狀態(tài) 一、情緒 穩(wěn)定 □ 易激動 □ 焦慮 □ 恐懼 □ 孤獨無助 □ 壓抑 □ 開朗 □悲哀 □ 二、對病情態(tài)度: 積極 □ 消極 □ 可接受 □ 不接受 □ 三、對疾病認(rèn)識: 不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □ 四、解決問題能力: 與人商量 □ 獨立處理 □ 聽其自然 □ 身體狀況 一、生命體征: T ℃ P 次/分鐘 R 次/分鐘 BP / mmHg 體重 kg 二、意識狀態(tài):1、呼之 能應(yīng) □ 不應(yīng) □ 2、對答 切題 □ 不切題 □ 3、定向 正確 □ 不正確 □ 三、皮膚:完整 □ 蒼白 □ 黃疸 □ 潮紅 □ 發(fā)紺 □ 水腫 □ 脫水□ 皮疹 □ 出血點 □ 壓瘡 □:部位 范圍 cm 傷口:部位 范圍 cm 其他: 四、口腔:正常 □ 潰瘍 □ 假牙 □ 五、食欲:正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困難 □ 惡心 □ 嘔吐 □ 鼻飼 □ 半流食 □ 流食 □ 軟飯 □ 六、咳嗽:有 □ 無 □ 痰:有 □ 無 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 顏色: 七、活動能力:正常 □ 受限 □ 水腫 □ 疼痛 □ 偏癱 □ 活動后氣促:有 □ 無 □ 偏癱 □ 全癱 □ (癱瘓部位 ) 八、表達能力:正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失語□ 九、聽覺:正常 □ 欠佳 □(左耳 □ 右耳 □) 聾(左耳 □ 右耳 □) 十、視力:正常 □ 欠佳 □(左眼 □ 右眼 □) 盲(左眼 □ 右眼 □) 十一、睡眠:正常 □ 入睡困難 □ 易醒 □ 多夢 □ 失眠 □ 睡眠時間 小時/日 輔助睡眠 □ 藥物 □ 其他催眠方法: 十二、排泄:1、大便:正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹瀉 次/日,其他 2、小便:正常 □ 尿潴留 □ 尿頻 □ 尿痛 □ 尿急 □ 尿失禁 □ 血尿 □ 其他 十三、疼痛:有 □ 無 □ 位置: 持續(xù) □ 間歇□ 使用藥物:有 □ 無 □ 十四、過敏史:有 □ 無 □(過敏源 癥狀 不明確 □ ) 十五、評估內(nèi)容及結(jié)論: 責(zé)任護士簽字: 年 月 日 家庭病床護理紀(jì)錄單 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站 姓名: 性別: 年齡: 健康檔案號: 診斷1、 2、 3、 4、 日 期 健康問題 健康指導(dǎo)內(nèi)容 效果評價 簽 名 治療及護理記錄 醫(yī)囑日期 醫(yī)囑內(nèi)容(劑量、方法) 停止日期 治療記錄及護理記錄 (包括非藥物干預(yù)、健康教育) 執(zhí)行人簽字 醫(yī) 囑 單 姓名: 科 病房 (第 頁) 起 始 醫(yī) 生 簽 字 護 士 簽 字 長期醫(yī)囑 停 止 醫(yī) 生 簽 字 護 士 簽 字 總 量 金 額 日期 時間 日期 時間 病 例 副 頁 姓名 : 科別 健康檔案號 第 頁 檢驗報告粘貼單 心 電 圖 報 告 單 心電圖號 姓名 日期 性別 年齡 科別 病房 臨床診斷 曾用藥品 節(jié) 律 P-R QRS Q-T R-R 心 率 Q-T最大值 秒 秒 秒 秒 次/分 秒 心電圖特征: 心電圖診斷 醫(yī)師: 年 月 日 THANKS !!! 致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議,策劃案計劃書,學(xué)習(xí)課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載,資料僅供參考 可修改編輯- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
- 2.下載的文檔,不會出現(xiàn)我們的網(wǎng)址水印。
- 3、該文檔所得收入(下載+內(nèi)容+預(yù)覽)歸上傳者、原創(chuàng)作者;如果您是本文檔原作者,請點此認(rèn)領(lǐng)!既往收益都?xì)w您。
下載文檔到電腦,查找使用更方便
15 積分
下載 |
- 配套講稿:
如PPT文件的首頁顯示word圖標(biāo),表示該PPT已包含配套word講稿。雙擊word圖標(biāo)可打開word文檔。
- 特殊限制:
部分文檔作品中含有的國旗、國徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設(shè)計者僅對作品中獨創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。
- 關(guān) 鍵 詞:
- 家庭病床 服務(wù) 協(xié)議書
鏈接地址:http://m.jqnhouse.com/p-11175600.html