聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能評(píng)估報(bào)告單表格匯總.docx

言語(yǔ)功能定量評(píng)估報(bào)告單 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年 月 日編號(hào)^ 評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估者：評(píng)估日期：年_月_日 聽(tīng)力狀況：口正常 □異常 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾：左.右 一、評(píng)估工程 呼吸方式 自然狀態(tài) 1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動(dòng) 1)顯著 2)不顯著 言語(yǔ)狀態(tài) 1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動(dòng) 1)顯著 2)不顯著 MPT1= MPT2= MPT= MCA (i/u) 1= MCA (i/u) 2= MCA= s/zl = s/z2二 s/z= 起音分析 (V) a Vl = V2= -1=軟起音 0二正常起音 1=硬起音 ? Vl= V2= U Vl 二 V2= 鴨 Vl二 V2= 娃娃 VI二 V2= 爺爺 Vl= V2= 共振峰 a Fl二 Al = F2= A2= ? Fl二 Al= F2二 A2= U Fl = Al= F2= A2= 舌域圖 * 言語(yǔ)基頻 MSFO二 SD= 言語(yǔ)強(qiáng)度 MSLO二 SD二 MSFR二 SD二 MSLR二 SD二 MSFL SD= MSLC= SD= 共振功能評(píng)估 mo= ne二 捏鼻/不捏鼻各發(fā)一次 0=無(wú)差異 1=有差異 ming ning二 a= i= u二 用舒適的發(fā)音方式，盡可能“響”地發(fā)/岔/音(英文)。 基頻 (Hz) 基頻標(biāo)準(zhǔn)差 (Hz) 接觸率 (%) 接觸率微擾 (%) 接觸幕 (%) 接觸幕微擾 (%) 聲門關(guān)閉程度 聲帶振動(dòng)規(guī)律性 備注：基頻/響度測(cè)試音：0 2、 3、 4、 5 “我叫XX,今年X歲了二R——媽媽愛(ài)寶寶，寶寶愛(ài)媽媽。C 聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估報(bào)告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號(hào)1 評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估者：評(píng)估日期：年_月_日 評(píng)估次數(shù)：第 次 審核者：審核日期：年—月—日 聽(tīng)力狀況：口正常 口異常 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾：左.右 一、評(píng)估結(jié)果 聽(tīng)覺(jué)察知 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz 左耳 右耳 雙耳 m U a sh S 聽(tīng)覺(jué)分辨 時(shí)長(zhǎng)分辨 語(yǔ)速分辨 強(qiáng)度分辨 頻率分辨 總分 聽(tīng)覺(jué)識(shí)別 均衡韻母 均衡聲母 韻母音位對(duì) 聲母音位對(duì) 相同開(kāi)口不同結(jié)構(gòu) 擦音與無(wú)擦音 不同開(kāi)口相同結(jié)構(gòu) 濁輔音與清輔音 相同開(kāi)口相同結(jié)構(gòu) 送氣音與不送氣音 前鼻音與后鼻音韻母 相同部位、不同方式 相同方式、不同部位 卷舌音與非卷舌音 聽(tīng)覺(jué)理解 單條件 雙條件 三條件 總分 一類 并列 并列 二類 動(dòng)賓 動(dòng)賓 三類 主謂 主謂 四類 偏正 偏正 五類 介賓 介賓 二、結(jié)果分析及建議 言語(yǔ)功能評(píng)估報(bào)告單 姓名: 性別： 年齡: 出生日期: 年 月 日編號(hào): 評(píng)估機(jī)構(gòu): 評(píng)估者： 評(píng)估日期： 年 月日 診斷: 評(píng)估次數(shù)：第 次審核者: 審核日期： 年 月日 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器助聽(tīng)聽(tīng)閾：左 右 口人工耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾：左 右 進(jìn)食狀況：口流質(zhì) 口軟飯 口干飯 口部觸覺(jué)狀況：口弱敏 口正常 口過(guò)敏 一、評(píng)估結(jié)果 (―) 呼吸功能: 詳細(xì)可查閱附件: 呼吸功能評(píng)估記錄表 （二）發(fā)聲功能：詳細(xì)可查閱附件：發(fā)聲功能評(píng)估記錄表 （三）共鳴功能：詳細(xì)可查閱附件：共鳴功能評(píng)估記錄表 （四）構(gòu)音功能：詳細(xì)可查閱附件：構(gòu)音功能評(píng)估記錄表；構(gòu)音語(yǔ)音能力評(píng)估記錄表（黃昭鳴一韓知娟表）； 音位習(xí)得記錄表；最小音位比照習(xí)得記錄表；構(gòu)音清晰度表；音位比照表；構(gòu)音語(yǔ)音能力與音位識(shí)別能 力對(duì)照記錄表；口部觸覺(jué)敏感性評(píng)估記錄表；口部運(yùn)動(dòng)功能整體評(píng)估記錄表；下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記 錄表；唇口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表；舌口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表； （五）語(yǔ)音功能：儺H可查閱附件：語(yǔ)音清晰度評(píng)估記錄表 二、分析與建議 評(píng)估結(jié)果分析 三、康復(fù)建議 聽(tīng)覺(jué)分辨能力評(píng)估報(bào)告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號(hào)1 評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估者：評(píng)估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年_月_日 聽(tīng)力狀況：口正常 口異常 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾：左.右 時(shí)長(zhǎng) 語(yǔ)速 強(qiáng)度 頻率 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 1 7 11 17 2 8 12 18 3 9 13 19 4 10 14 20 5 小計(jì) 15 21 6 16 22 小計(jì) 小計(jì) 23 24 25 26 27 28 小計(jì) 聽(tīng)覺(jué)分辨總分（％）: % 結(jié)果分析和建議 聽(tīng)覺(jué)理解能力評(píng)估報(bào)告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號(hào)1 評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估者：評(píng)估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年—月—日 聽(tīng)力狀況：口正常 口異常 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾：左.右 單條件詞語(yǔ) 雙條件詞語(yǔ) 三條件詞語(yǔ) 一類 二類 三類 四類 五類 并列 動(dòng)賓 主謂 偏正 介賓 并列 動(dòng)賓 主謂 偏正 介賓 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 號(hào)分 1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105 113 2 10 18 26 34 42 50 58 66 74 82 90 98 106 114 3 11 19 27 35 43 51 59 67 75 83 91 99 107 115 4 12 20 28 36 44 52 60 68 76 84 92 100 108 116 5 13 21 29 37 45 53 61 69 77 85 93 101 109 117 6 14 22 30 38 46 54 62 70 78 86 94 102 110 118 7 15 23 31 39 47 55 63 71 79 87 95 103 111 119 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 i\' 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 計(jì) 單條件詞語(yǔ)得分%；兩條件詞語(yǔ)得分%；三條件詞語(yǔ)得分%；總分%o 結(jié)果分析與建議: 音位比照式識(shí)別能力評(píng)估報(bào)告單 （孫喜斌一劉巧云詞表） 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年—月—日編號(hào)2 評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估者：評(píng)估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年_月_日 聽(tīng)力狀況：口正常 口異常聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾：左 右 韻母局部 相同結(jié)構(gòu) 不同開(kāi)口 相同開(kāi)口 不同結(jié)構(gòu) 相同開(kāi)口 相同結(jié)構(gòu) 前鼻韻母與 后鼻韻母 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 1 22 30 51 69 87 2 23 31 52 70 88 3 24 32 53 71 89 4 25 33 54 72 90 5 26 34 55 73 91 6 27 35 56 74 92 7 28 36 57 75 小計(jì) 8 29 37 58 76 (6) 9 小計(jì) 38 59 77 韻母音位 比照識(shí)別 總得分一% 10 (29) 39 60 78 11 40 61 79 12 41 62 80 13 42 63 81 14 43 64 82 15 44 65 83 16 45 66 84 17 46 67 85 18 47 68 86 19 48 小計(jì) 小計(jì) 20 49 (39) (18) 21 50 結(jié)果分析與建議: 聲母局部 擦音與無(wú)擦音 清輔音與 濁輔音 送氣音與 不送氣音 相同部位 不同方式 相向方式 不同部位 卷舌與 非卷舌音 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 1 3 30 38 67 85 2 4 31 39 68 86 小計(jì) 5 32 40 69 87 (2) 6 33 41 70 小計(jì) 7 34 42 71 (3) 8 35 43 72 聲母首位 比照識(shí)別 總得分一% 9 36 44 73 10 37 45 74 11 小計(jì) 46 75 12 (8) 47 76 13 48 77 14 49 78 15 50 79 16 51 80 17 52 81 18 53 82 19 54 83 20 55 84 21 56 小計(jì) 22 57 (18) 23 58 24 59 25 60 26 61 27 62 28 63 29 64 小計(jì) 65 (27) 66 小計(jì) (39) 結(jié)果分析與建議： 姓名 （S—S法）語(yǔ)言發(fā)育緩慢檢查報(bào)告單 評(píng)價(jià)總結(jié) 檔案編號(hào) 性別 出生日期 年 月日年齡 檢查日期 年 月日 主 訴: 臨床診斷: 檢查結(jié)果： 生理學(xué)評(píng)價(jià)：聽(tīng) 覺(jué)：口正常 發(fā)音器官：口正常 綜合評(píng)價(jià)：（包括預(yù)后，發(fā)生機(jī)制） 病癥分類：口1群（交流態(tài)度良好） 符號(hào)階段：… 口異常；視覺(jué)：口正常口異常 口異常； 口II群（交流態(tài)度不良） 斷：口正常 口語(yǔ)言發(fā)育緩慢 議: 表 際作 年性 齡課 題 檢查者 （S—S法）語(yǔ)言發(fā)育緩慢檢查（CRRC版） 姓名 檢查日期： 年 月 日 檢查結(jié)果總結(jié) 指示內(nèi)容的關(guān)系 符號(hào)形式 理解 表達(dá) 音形 文字 構(gòu) 音 基 礎(chǔ) 性 過(guò) 程 動(dòng)作性課題 積木構(gòu)成 圖形區(qū)分 描線 模仿 言語(yǔ)模仿 手勢(shì)模仿 聽(tīng)覺(jué)的記憶力 交流態(tài)度 良好，不良 行動(dòng)方面 課題配合情況 生活環(huán)境 （家庭、社區(qū)、父母 對(duì)患兒病情的了解） 聽(tīng)覺(jué)功能篩查報(bào)告單 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年—月—日編號(hào)1 測(cè)試機(jī)構(gòu)： . 測(cè)試者:測(cè)試日期：年_月_日 聽(tīng)力狀況：口正常 口異常 聽(tīng)力重建情況：口助聽(tīng)器 口人工耳蝸 助聽(tīng)聽(tīng)閾：左 右 聽(tīng)覺(jué)察知 聽(tīng)覺(jué)分辨 聽(tīng)覺(jué)識(shí)別 聽(tīng)覺(jué)理解 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 序號(hào) 得分 /m/ 1 1 6 1 6 11 /u/ 2 2 7 2 7 12 /a/ 3 3 8 3 8 13 /J/ 4 4 9 4 9 14 /s/ 5 10 5 10 15 聽(tīng)覺(jué)察知（％） ;聽(tīng)覺(jué)分辨（％） ;聽(tīng)覺(jué)識(shí)別（％） ;聽(tīng)覺(jué)理解（％） 結(jié)果分析 建議