聽覺言語功能評估報告單表格匯總.docx

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1、言語功能定量評估報告單 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年 月 日編號^ 評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日 聽力狀況：口正常 □異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右 一、評估工程 呼吸方式 自然狀態(tài) 1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動 1)顯著 2)不顯著 言語狀態(tài) 1)胸式 2)腹式 3)胸腹連動 1)顯著 2)不顯著 MPT1= MPT2= MPT= MCA (i/u) 1= MCA (i/u) 2= MCA= s/zl = s/z2二 s/z= 起音分析 (V) a Vl = V2= -1=軟起音 0二正常起音

2、 1=硬起音 ? Vl= V2= U Vl 二 V2= 鴨 Vl二 V2= 娃娃 VI二 V2= 爺爺 Vl= V2= 共振峰 a Fl二 Al = F2= A2= ? Fl二 Al= F2二 A2= U Fl = Al= F2= A2= 舌域圖 * 言語基頻 MSFO二 SD= 言語強度 MSLO二 SD二 MSFR二 SD二 MSLR二 SD二 MSFL SD= MSLC= SD= 共振功能評估 mo= ne二 捏鼻/不捏鼻各發(fā)一次 0=無差異 1=有差異 ming nin

3、g二 a= i= u二 用舒適的發(fā)音方式，盡可能“響”地發(fā)/岔/音(英文)。 基頻 (Hz) 基頻標準差 (Hz) 接觸率 (%) 接觸率微擾 (%) 接觸幕 (%) 接觸幕微擾 (%) 聲門關(guān)閉程度 聲帶振動規(guī)律性 備注：基頻/響度測試音：0 2、 3、 4、 5 “我叫XX,今年X歲了二R——媽媽愛寶寶，寶寶愛媽媽。C 聽覺功能評估報告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號1 評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日 評估次數(shù)：第 次 審核者：審核日期：年—月—日 聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情

4、況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右 一、評估結(jié)果 聽覺察知 500Hz 1000Hz 2000Hz 3000Hz 4000Hz 左耳 右耳 雙耳 m U a sh S 聽覺分辨 時長分辨 語速分辨 強度分辨 頻率分辨 總分 聽覺識別 均衡韻母 均衡聲母 韻母音位對 聲母音位對 相同開口不同結(jié)構(gòu) 擦音與無擦音 不同開口相同結(jié)構(gòu) 濁輔音與清輔音 相同開口相同結(jié)構(gòu) 送氣音與不送氣音

5、 前鼻音與后鼻音韻母 相同部位、不同方式 相同方式、不同部位 卷舌音與非卷舌音 聽覺理解 單條件 雙條件 三條件 總分 一類 并列 并列 二類 動賓 動賓 三類 主謂 主謂 四類 偏正 偏正 五類 介賓 介賓 二、結(jié)果分析及建議 言語功能評估報告單 姓名: 性別： 年齡: 出生日期: 年 月 日編號: 評估機構(gòu): 評估者： 評估日期： 年 月日 診斷: 評估次

6、數(shù)：第 次審核者: 審核日期： 年 月日 聽力重建情況：口助聽器助聽聽閾：左 右 口人工耳蝸助聽聽閾：左 右 進食狀況：口流質(zhì) 口軟飯 口干飯 口部觸覺狀況：口弱敏 口正常 口過敏 一、評估結(jié)果 (―) 呼吸功能: 詳細可查閱附件: 呼吸功能評估記錄表 （二）發(fā)聲功能：詳細可查閱附件：發(fā)聲功能評估記錄表 （三）共鳴功能：詳細可查閱附件：共鳴功能評估記錄表 （四）構(gòu)音功能：詳細可查閱附件：構(gòu)音功能評估記錄表；構(gòu)音語音能力評估記錄表（黃昭鳴一韓知娟表）； 音位習(xí)得記錄表；最小音位比照習(xí)得記

7、錄表；構(gòu)音清晰度表；音位比照表；構(gòu)音語音能力與音位識別能 力對照記錄表；口部觸覺敏感性評估記錄表；口部運動功能整體評估記錄表；下頜口部運動功能評估記 錄表；唇口部運動功能評估記錄表；舌口部運動功能評估記錄表； （五）語音功能：儺H可查閱附件：語音清晰度評估記錄表 二、分析與建議 評估結(jié)果分析 三、康復(fù)建議 聽覺分辨能力評估報告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號1 評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年_月_日 聽力狀況

8、：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右 時長 語速 強度 頻率 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 1 7 11 17 2 8 12 18 3 9 13 19 4 10 14 20 5 小計 15 21 6 16 22 小計 小計 23 24 25 26

9、 27 28 小計 聽覺分辨總分（％）: % 結(jié)果分析和建議 聽覺理解能力評估報告單 姓名:性別： —年齡： —出生日期：年—月—日編號1 評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年—月—日 聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左.右 單條件詞語 雙條件詞語 三條件詞語 一類 二類 三類 四類 五類 并列 動賓 主謂 偏正 介賓 并列 動賓 主謂 偏正 介賓 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得

10、 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 序得 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 號分 1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105 113 2 10 18 26 34 42 50 58 66 74 82 90 98 106 114 3 11 19 27 35 43 51 59 67 75 83 91 99 107 115 4 12 20 28 36 44 5

11、2 60 68 76 84 92 100 108 116 5 13 21 29 37 45 53 61 69 77 85 93 101 109 117 6 14 22 30 38 46 54 62 70 78 86 94 102 110 118 7 15 23 31 39 47 55 63 71 79 87 95 103 111 119 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 112 120 小 小 小 小 小

12、 小 小 小 小 小 小 小 小 小 小 i\' 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 計 單條件詞語得分%；兩條件詞語得分%；三條件詞語得分%；總分%o 結(jié)果分析與建議: 音位比照式識別能力評估報告單 （孫喜斌一劉巧云詞表） 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年—月—日編號2 評估機構(gòu)：評估者：評估日期：年_月_日 審核者：審核日期：年_月_日 聽力狀況：口正常 口異常聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸助聽聽閾：左 右 韻母局部 相同結(jié)構(gòu) 不同開口 相同開口 不同結(jié)構(gòu) 相同開口 相同結(jié)構(gòu) 前鼻韻母與

13、 后鼻韻母 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 1 22 30 51 69 87 2 23 31 52 70 88 3 24 32 53 71 89 4 25 33 54 72 90 5 26 34 55 73 91 6 27 35 56 74 92 7 28 36 57 75 小計

14、8 29 37 58 76 (6) 9 小計 38 59 77 韻母音位 比照識別 總得分一% 10 (29) 39 60 78 11 40 61 79 12 41 62 80 13 42 63 81 14 43 64 82 15 44 65 83 16 45 66 84 17 46 67

15、 85 18 47 68 86 19 48 小計 小計 20 49 (39) (18) 21 50 結(jié)果分析與建議: 聲母局部 擦音與無擦音 清輔音與 濁輔音 送氣音與 不送氣音 相同部位 不同方式 相向方式 不同部位 卷舌與 非卷舌音 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 1 3 30 38 67 85 2 4 31 39

16、 68 86 小計 5 32 40 69 87 (2) 6 33 41 70 小計 7 34 42 71 (3) 8 35 43 72 聲母首位 比照識別 總得分一% 9 36 44 73 10 37 45 74 11 小計 46 75 12 (8) 47 76 13 48 77

17、 14 49 78 15 50 79 16 51 80 17 52 81 18 53 82 19 54 83 20 55 84 21 56 小計 22 57 (18) 23 58 24 59 25

18、60 26 61 27 62 28 63 29 64 小計 65 (27) 66 小計 (39) 結(jié)果分析與建議： 姓名 （S—S法）語言發(fā)育緩慢檢查報告單 評價總結(jié) 檔案編號 性別 出生日期 年 月日年齡 檢查日期 年 月日 主 訴: 臨床診斷: 檢查結(jié)果： 生理學(xué)評價

19、：聽 覺：口正常 發(fā)音器官：口正常 綜合評價：（包括預(yù)后，發(fā)生機制） 病癥分類：口1群（交流態(tài)度良好） 符號階段：… 口異常；視覺：口正?？诋惓?口異常； 口II群（交流態(tài)度不良） 斷：口正常 口語言發(fā)育緩慢 議: 表 際作 年性 齡課 題 檢查者 （S—S法）語言發(fā)育緩慢檢查（CRRC版

20、） 姓名 檢查日期： 年 月 日 檢查結(jié)果總結(jié) 指示內(nèi)容的關(guān)系 符號形式 理解 表達 音形 文字 構(gòu) 音 基 礎(chǔ) 性 過 程 動作性課題 積木構(gòu)成 圖形區(qū)分 描線 模仿 言語模仿 手勢模仿 聽覺的記憶力 交流態(tài)度 良好，不良 行動方面 課題配合情況 生活環(huán)境 （家庭、社區(qū)、父母 對患兒病情的了解） 聽覺功能篩查報告單 姓名：性別：—年齡：—出生日期：年—月—日編號1 測試機構(gòu)： . 測試者:測試日期：年_月_日 聽力狀況：口正常 口異常 聽力重建情況：口助聽器 口人工耳蝸 助聽聽閾：左 右 聽覺察

21、知 聽覺分辨 聽覺識別 聽覺理解 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 序號 得分 /m/ 1 1 6 1 6 11 /u/ 2 2 7 2 7 12 /a/ 3 3 8 3 8 13 /J/ 4 4 9 4 9 14 /s/ 5 10 5 10 15 聽覺察知（％） ;聽覺分辨（％） ;聽覺識別（％） ;聽覺理解（％） 結(jié)果分析 建議