第32章 婦科惡性腫瘤 正式
《第32章 婦科惡性腫瘤 正式》由會員分享,可在線閱讀,更多相關《第32章 婦科惡性腫瘤 正式(31頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、第三十二章 婦科惡性腫瘤 婦科惡性腫瘤主要包括卵巢癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、外陰癌、陰道癌以及滋養(yǎng)細胞腫瘤等。輸卵管癌的診斷、治療原則和預后與卵巢癌相似,故本章不復贅述。 第一節(jié) 卵巢癌 一、概況 (一)發(fā)病情況 卵巢癌是一種高度惡性的婦科腫瘤,有特殊的生物學規(guī)律和復雜的組織類型和治療方式,手術治療原則有別于其他惡性腫瘤。卵巢癌占所有腫瘤的4%,死亡率占腫瘤死亡率的5%,居女性惡性腫瘤死亡率的第五位。目前,卵巢癌的發(fā)病率居婦科惡性腫瘤的第二位,死亡率超過了子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌之和,城市女性卵巢癌的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢,1999年上海市卵巢癌的發(fā)病率9.9/10萬,而子宮內(nèi)膜
2、癌和子宮頸癌分別為7.9/10萬和3.5/10萬。當診斷為卵巢癌時,70%的病人已到了晚期,因此尋找早期診斷方法,進一步認識卵巢癌的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律,探索更為有效的多學科治療手段,延緩腫瘤復發(fā),是卵巢癌診斷和治療過程中所面臨的實際問題。 (二)織學類型 卵巢癌組織類型復雜,原發(fā)性卵巢癌主要分為三大類。 1、上皮性腫瘤 是最常見的卵巢腫瘤,卵巢上皮癌占卵巢惡性腫瘤的80%~90%,來自卵巢表面的生發(fā)上皮,或從表面上皮凹陷到卵巢內(nèi)的腺管和囊腫的上皮。主要的病理分類如下: (1)漿液性腫瘤 占卵巢腫瘤的20%~50%,10%左右為雙側(cè)性。其中漿液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%,65%為雙側(cè)性。
3、 (2)粘液性腫瘤 占卵巢腫瘤的15%~25%,其特點是腫瘤體積大,腫瘤剖面往往呈多房性。累及雙側(cè)卵巢的機會較漿液性腫瘤少。 (3)子宮內(nèi)膜樣腫瘤 占卵巢腫瘤的10%左右,5%~10%的病例與子宮內(nèi)膜異位癥有關。 (4)透明細胞腫瘤 占卵巢腫瘤的5%。 (5)其它的上皮源性腫瘤有Brenner瘤,又稱纖維上皮瘤,占卵巢腫瘤的1%~3%,腫瘤體積小,大多數(shù)為實性,質(zhì)地硬。間還有皮瘤(Müllerian混合瘤)、未分化癌、混合性上皮腫瘤以及不能分類的腺癌等。 2、生殖細胞腫瘤 較為常見,在歐美國家占卵巢癌的2%~3%,在亞洲和黑人占卵巢癌的15%。生殖細胞腫瘤可見于任何年齡,90%為兒
4、童和生育年齡婦女,兒童和青春期婦女中60%的卵巢腫瘤為生殖細胞腫瘤,其中1/3為惡性。 (1)無性細胞瘤 占生殖細胞來源惡性腫瘤的50%。80%的患者年齡小于30歲,腫瘤常呈實質(zhì)性,體積較大。 (2)內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤) 占生殖細胞惡性腫瘤的20%,常見于兒童和青春期婦女,40歲以上很少見,血清甲胎蛋白(AFP)檢測值升高。 (3)畸胎瘤:①未成熟畸胎瘤,占生殖細胞來源腫瘤的20%,多見于兒童和生育年齡婦女,腫瘤內(nèi)未成熟的程度越高預后越差;② 成熟畸胎瘤,較為常見,尤其成熟囊性畸胎瘤更為多見。 (4)混合性生殖細胞腫瘤占惡性生殖細胞腫瘤的8%左右,可見兩種以上生殖細胞腫瘤成份,其中
5、以無性細胞瘤和內(nèi)胚竇瘤為多見。 (5)其它 其它生殖細胞腫瘤還有胚胎性癌、多胚瘤、絨癌等。 3、性索-間質(zhì)腫瘤 占卵巢腫瘤的6%,大多數(shù)為功能性的。向卵巢型細胞分化的有顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤;向睪丸型細胞分化的有支持細胞瘤和間質(zhì)細胞瘤。這兩種類型的四種細胞可以出現(xiàn)在同一種腫瘤內(nèi)。 (1)顆粒細胞瘤 占卵巢腫瘤的1.5%,份為兩型。①成人型,發(fā)生在年齡較大的婦女,往往有絕經(jīng)后陰道流血,伴有子宮內(nèi)膜增生過長,腫瘤體積較大,呈實質(zhì)性或囊性;②幼年型,發(fā)生在青春期前,可伴有性早熟。 (2)卵泡膜細胞瘤 占卵巢腫瘤的1%以下,多數(shù)腫瘤產(chǎn)生雌激素,腫瘤往往為實質(zhì)性。 (3)其它腫瘤有:①
6、纖維瘤-纖維肉瘤,該腫瘤往往發(fā)生在40歲以上,腫瘤質(zhì)硬,實質(zhì)性;②硬化性間質(zhì)腫瘤,該腫瘤一般無內(nèi)分泌功能;③支持-間質(zhì)細胞腫瘤,這類腫瘤少見,占卵巢腫瘤的0.2%以下,約半數(shù)病人雄激素水平增高,有男性化體征或女性化體征消失,少數(shù)病人雌激素分泌增加;④混合型腫瘤,如兩性母細胞瘤,由卵巢型和睪丸型細胞組成,罕見。 (三) 床分期 卵巢癌分期所采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)1986年的分期方法,正確的分期必須經(jīng)過全面的剖腹探查,以確定實際的病變范圍,而且應該是在第一次手術時完成(表32-1)。 表32-1 卵巢癌的FIGO分期(1986年) Ⅰ期 病變局限于卵巢 Ⅰa 病變局限于一
7、側(cè)卵巢,包膜完整,表面物無腫瘤 Ⅰb 病變局限于雙側(cè)卵巢,包膜完整,表面無腫瘤,無腹水 Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期,卵巢表面腫瘤生長;或包膜破裂;或腹水或腹腔洗液中找到癌細胞 Ⅱ期 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴有盆腔轉(zhuǎn)移 Ⅱa 病變擴展或轉(zhuǎn)移至子宮或輸卵管 Ⅱb 病變擴展至其他盆腔組織 Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期,卵巢表面腫瘤生長;或包膜破裂;或腹水或腹腔洗液中找到癌細胞 Ⅲ期 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,伴有盆腔以外種植或腹膜后或腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移,肝表面種植 Ⅲa 病變大體所見局限于盆腔,淋巴結陰性,但腹腔腹膜面有鏡下種植 Ⅲb 腹腔腹膜面種植病灶直徑£2cm,淋巴結陰性 Ⅲ
8、c 腹腔腹膜面種植病灶直徑>2cm,或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移 Ⅳ期 遠處轉(zhuǎn)移。如胸膜轉(zhuǎn)移,胸水中找到癌細胞;或肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移 注:Ⅰc及Ⅱc期細胞陽性者,應注明是腹水還是腹腔洗液;包膜破裂者應注明是自然破裂還是手術操作引起的破裂 二、診斷與鑒別診斷 (一) 癥狀與體征 1、癥狀 卵巢腫瘤深藏于盆腔,可以沒有任何不適,或癥狀不典型,不容易引起警覺,并且生長迅速,易擴散,往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn),因此多數(shù)屬于晚期。 (1)下腹部不適或盆腔下墜感,胃納差,惡性,胃部不適等癥狀。 (2)腹部膨脹感 腫瘤性腹水引起腹脹,或腫瘤生長超出盆腔,在腹部可以摸到腫塊。 (3)壓迫
9、癥狀 由于增大的腫瘤或腹水,可使橫隔抬高,導致呼吸困難,不能平臥,心悸;并由于腹腔內(nèi)壓力增加,影響下肢靜脈回流,可引起腹壁或下肢水腫,如壓迫膀胱、直腸,可有排尿困難,肛門墜脹或便秘;壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻,產(chǎn)生腰痛等;壓迫髂血管,引起下肢水腫或疼痛。 (4)疼痛 卵巢癌很少引起疼痛,一旦發(fā)生腫瘤破裂、出血、壞死或感染,可產(chǎn)生腹痛、腰痛等。合并子宮內(nèi)膜異位癥)內(nèi)異癥)或在此基礎上的卵巢癌常有下腹隱痛或不規(guī)則性疼痛。 (5)月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀 能產(chǎn)生激素的卵巢腫瘤可導致月經(jīng)紊亂或持續(xù)陰道流血,還常伴有子宮內(nèi)膜病變,如子宮內(nèi)膜增生過長或子宮內(nèi)膜癌。 (6)因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應癥狀
10、如胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水,引起呼吸困難;肺轉(zhuǎn)移產(chǎn)生干咳、咳血;腸道轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生便秘或腸梗阻癥狀,甚至惡液質(zhì)表現(xiàn);骨轉(zhuǎn)移者,轉(zhuǎn)移灶局部劇烈疼痛,局部有明顯的壓痛點。 2、體征 早期惡性腫瘤患者,腫瘤生長超出盆腔后,在膀胱充盈時可自行在恥骨聯(lián)合上捫及腫塊,或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊,若在直腸陰道陷凹部位檢查到不規(guī)則結節(jié),提示有惡性腫瘤病灶種植。并發(fā)腹水者,腹部可叩到移動性濁音。有時在鎖骨上,腹股溝部位可捫及腫大的淋巴結。絕經(jīng)后婦女捫及與絕經(jīng)前婦女相同大小的卵巢時,應高度懷疑腫瘤可能,需進一步檢查。 (二)檢查方法 1、腹水或腹腔洗液細胞學診斷 卵巢癌容易發(fā)生腹腔內(nèi)種植和轉(zhuǎn)移,產(chǎn)生腹水,所以腹水或
11、腹腔洗液內(nèi)可以找到癌細胞,該方法在卵巢癌的診斷中應用普遍。 2、影像學診斷 (1)超聲波檢查 B超檢 查對測定卵巢腫瘤的外形、大小、囊實性以及伴發(fā)腹水等都比較準確。特別是用于卵巢腫瘤大小變化的隨診更有意義,結合超聲血流圖,觀察腫瘤血管分布情況,有助于鑒別腫瘤的良惡性。但對<2cm病灶的檢出率較低。 (2)CT檢查 能夠準確顯示盆腔內(nèi)各臟器解剖結構和比鄰關系,用于盆腔腫塊的定位、定性、對比和卵巢癌治療后的隨診。 (3)MRI 比B超和CT有更高的腫塊檢出率,但不能用于腫瘤的定性,呼吸運動和腸蠕動產(chǎn)生的偽像不利于正確的診斷。 (4)放射性藥物顯像 放射性藥物顯像指向人體內(nèi)注入放
12、射性藥物,間隔一定時間后,放射性藥物能夠選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū),用顯像設備,在體外顯示放射性分布情況,根據(jù)放射性濃集于病變區(qū)的強度來判斷有無病變。①正電子斷層掃描(position emission computed tomography,PET)能夠反映器官組織的功能狀態(tài)。用18F-DG(18F-2-deoxy-glucose)作為代謝示蹤劑。在腫瘤良惡性的鑒別、轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)與定位,腫瘤復發(fā)的監(jiān)測等方面有較高的臨床價值。②放射免疫顯像,將抗癌抗原125(CA125)或癌胚抗原(CEA)抗體用131I標記檢測卵巢上皮癌,陽性率100%,陰性預計值50%,如同時檢測血清CA125陰性預
13、計值可達100%。 顯像儀器方面,γ照相機一般可發(fā)現(xiàn)直徑2~3cm病灶;單光子放射同位素計算機斷層成像(SPECT)能顯示直徑0.5cm的病灶。 3、腫瘤標志物測定 (1)CA125 診斷卵巢上皮癌的陽性率超過80%??筛鶕?jù)CA125連續(xù)檢測來觀察治療后的療效和監(jiān)測腫瘤復發(fā),符合率為80%。敏感性較高,但特異性不強。CA125的正常值<35U/ml。 (2)CEA 是大腸癌的腫瘤標志物。主要用于原發(fā)性卵巢上皮癌與大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的鑒別。 (3)AFP 該指標是否升高取決于腫瘤組織中是否有內(nèi)胚竇成份。對內(nèi)胚竇瘤有特異性診斷價值。正常值<20~25 ng/ml。 (4)人絨毛膜促性腺
14、激素(HCG) 可幫助診斷卵巢絨毛膜癌或伴有絨毛膜癌成份的生殖細胞腫瘤。 4、腹腔鏡檢查 腹腔鏡可以直視對腫塊性質(zhì)的判斷、腫塊的正確活檢很有幫助。腹腔鏡還能到達橫隔等剖腹探查難以到達的部位,對卵巢癌的正確分期有較大意義。為避免腫瘤的醫(yī)源性播散,Ⅰ期卵巢癌不主張腹腔鏡活檢。腹腔鏡也可用于卵巢癌首次治療后的二次探查。 5、剖腹探查 上述卵巢癌的診斷方法均不能代替剖腹探查,剖腹探查是卵巢癌確定診斷和分期最可靠的方法。進腹后應注意有無腹水,未達到Ⅲb期的卵巢癌常規(guī)取腹水或腹腔洗液送細胞學檢查;探查原發(fā)腫瘤,了解腫瘤來自何處,一側(cè)或是雙側(cè)卵巢受累,包膜是否完整,有無破裂,腫瘤有無粘連;依次探查右
15、側(cè)隔面、肝表面、大網(wǎng)膜、腸管及系膜、結腸旁溝和腹膜后淋巴結有無轉(zhuǎn)移,對可疑轉(zhuǎn)移灶多點活檢。 6、卵巢癌的普查 雖然還沒有證據(jù)表明卵巢癌一定是由卵巢良性腫瘤或交界性腫瘤演變而來,也沒有充分證據(jù)說明晚期卵巢癌是未治療的Ⅰ期卵巢癌發(fā)展的結果,仍然有人主張對35歲以上的婦女,每兩年進行一次卵巢癌的普查。持反對意見者認為,卵巢癌篩檢成本高,效率低。重點的普查對象應為卵巢癌的高危人群,她們是:①有腫瘤家族史,特別是卵巢癌或乳腺癌家族史中BRCA1或BRCA2癌基因檢測表達陽性者;②卵巢腫瘤性質(zhì)不明者定期的婦科檢查,同時結合B超,CA125監(jiān)測。 (三)鑒別診斷 1、卵巢良性腫瘤 常見的卵巢良性腫
16、瘤以及良、惡性腫瘤的鑒別重點見表32-2 表32-2卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 鑒別項目 良性腫瘤 惡性腫瘤 年齡 多發(fā)生在生育年齡組 任何年齡,45歲以后多見。除生育年齡組外,其他年齡組亦可發(fā)生 病史 多無癥狀或有并發(fā)癥的癥狀,腫瘤生長慢 便秘或出現(xiàn)排尿異常,或呈惡液質(zhì)表現(xiàn)等 體征 腫瘤多為單側(cè),表面光滑、可推動、囊性感,無腹水 多為雙側(cè),腫塊固定、實質(zhì)、不規(guī)則,伴有腹水 B超檢查 多為囊性影像 多為實質(zhì)性影像 CA125檢測 陰性或低水平上升 陽性,高水平上升 2、子宮內(nèi)膜移位癥(內(nèi)移癥) 為婦科常見病之一,主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血,
17、和周圍組織形成緊密粘連并纖維化,形成大小不等結節(jié)或包塊,三合診檢查在子宮直腸凹,或在附件部位捫及不規(guī)則的固定腫塊,有壓痛,也可發(fā)現(xiàn)宮骶韌帶增厚,易與卵巢癌混淆,臨床上特別是內(nèi)異癥基礎上的卵巢癌應與單純的內(nèi)異癥鑒別。 3、盆腔炎性包塊 盆腔急性或慢性炎性包塊,常常有感染史,包括血白分的升高和局部壓痛病史,部分患者呈反復發(fā)作,造成宮旁結締組織炎性浸潤,組織增厚及輸卵管卵巢與宮旁組織粘連,在附件部位形成不規(guī)則腫塊。 4、肝硬化腹水 有肝硬化病史,肝功能檢查異常,腹水脫落細胞檢查陰性。卵巢癌腹水婦科檢查和B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。 5、結核性腹膜炎 癥狀往往不典型,可以沒有結核病史,因腹水伴
18、或不伴有盆腔包塊而就診,易誤診為卵巢癌。 6、轉(zhuǎn)移性卵巢癌 又稱Krukenberg瘤,最常繼發(fā)于胃腸道、乳腺和生殖道癌的轉(zhuǎn)移,約占卵巢所有惡性腫瘤的10%。轉(zhuǎn)移性卵巢癌的臨床特點:發(fā)病年齡比原發(fā)性卵巢癌小10歲左右;有消化道或其他原發(fā)癌的病史,但其術前診斷率并不高;為70%~90%雙側(cè),卵巢可保持原形,表面光滑,灰白色,大小不一,很少有盆腔腹膜面的粟粒樣種植。CA125與CEA同時測定有助于鑒別原發(fā)或繼發(fā)。 7、腹膜后腫瘤 若位于下腹部或盆腔部位,應與卵巢惡性腫瘤相鑒別,靜脈腎盂造影顯示患側(cè)輸尿管移位或受壓。三合診檢查腫塊位于直腸后方或側(cè)方。 8、腸系膜腫瘤 腸系膜是腹膜包饒小腸
19、、橫結腸和乙狀結腸相對折疊形成的游離皺襞。腸系膜腫瘤比較罕見,良惡性比為2:1,發(fā)病年齡比卵巢癌輕,需要與卵巢癌相鑒別的主要是小腸系膜和乙狀結腸系膜的惡性腫瘤。腫瘤標志物、B超或CT和體格檢查有助于鑒別診斷。 9、大腸癌、結腸癌、回盲部腫瘤、闌尾腫瘤等均可表現(xiàn)為盆腔腫塊,CEA結合CA125檢測可以區(qū)分大腸癌與卵巢癌。 10、原發(fā)性輸卵管癌 可有盆塊、腹痛和陣發(fā)性陰道排液等“三聯(lián)癥”,但癥狀常不典型,所以術前診斷率并不高,在20%左右。陰道流血也是輸卵管癌的常見癥狀,可伴有CA125的升高。 三、治療 卵巢癌與盆腹腔內(nèi)其他惡性腫瘤如大腸癌、胃癌的治療原則有根本的區(qū)別。腫瘤細胞減滅術(
20、cytoreductive surgery)和鉑類為基礎的聯(lián)合化療是卵巢癌治療的基本原則。腫瘤盆腹腔內(nèi)廣泛播散并不是手術禁忌證,而應該盡可能的切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶,滿意的細胞減滅術是使單個的最大的殘留病灶直徑不超過1cm。手術不僅是最有效的治療方法,而且是明確診斷、確定分期最可靠的手段。 (一)手術治療 手術是卵巢癌的主要治療手段,手術方式應根據(jù)組織類型、患者年齡和生育狀況、病變范圍等區(qū)別對待。現(xiàn)代婦科腫瘤學的觀點認為,任何期別的卵巢癌患者都應接受一次手術機會,除非患者伴有嚴重的心肺功能異常難以耐受手術,或少數(shù)Ⅳ期不愿意接受手術者。首次手術的適應證:①剖腹探查術;②轉(zhuǎn)移灶的活檢;③原發(fā)灶
21、及轉(zhuǎn)移灶切除;④置腹腔化療管;⑤腸道梗阻的解除及造瘺等。 卵巢癌的手術類型復雜,根據(jù)不同的情況可以選擇不同的手術方式。手術類型根據(jù)時間前后,分為: 1、初次腫瘤細胞減滅術(primary cytoreductive surgery),即通常意義上的細胞減滅術,手術范圍包括全子宮雙側(cè)附件大網(wǎng)膜闌尾以及腸轉(zhuǎn)移灶的切除。為滿意地切除腫瘤,子宮切除方法經(jīng)常需要采用腹膜外途徑,整塊切除腫瘤和腫瘤累及的側(cè)腹膜、子宮膀胱和子宮直腸腹膜反折。大網(wǎng)膜的切除應切至橫結腸的根部,甚至連同腫瘤累及的小網(wǎng)膜一并切除,特別是要注意切除有腫瘤轉(zhuǎn)移結腸肝曲和脾曲的大網(wǎng)膜,因該部位手術視野不易暴露而常常被遺漏。 2、中間
22、性腫瘤細胞減滅術(interval cytoreductive surgery,ICR) 指首次手術腫瘤未能或不能做到滿意的細胞減滅術,通過短暫的化療后,一般為3個療程,剔除腫瘤繼續(xù)發(fā)展的病例后,而進行的再次手術治療。新輔助化療后的首次細胞減滅術與該手術有相似之處,但兩者不能等同,因為ICR是不滿意的首次細胞減滅術的延續(xù),手術程序更接近二次細胞減滅術,而新輔助化療后的手術程序還是屬于嚴格意義上初次細胞減滅術的范疇。 3、二次剖腹探查(second-look laparotomy, SLL)。經(jīng)系統(tǒng)的首次治療后,臨床完全緩解,影像檢測手段如B超、CT等未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶,為了解確切的治療效果和決定
23、是否停止化學治療,而施行的第二次手術。是卵巢癌療效評估最直接、最可靠的方法。時間一般選擇在術后化療完成6個療程后。 4、二次細胞減滅術(secondary cytoreductive surgery)。包括ICR、復發(fā)性卵巢癌(持續(xù)緩解至少6個月)、SLL術中以及進展性卵巢癌(progression disease)(持續(xù)緩解小于6個月)的細胞減滅術等四種類型。因進展性卵巢癌的二次手術,對生存期的改善沒有任何價值,因此,目前不主張對這部分患者進行第二次細胞減滅術。 5、姑息性手術 目的是解除晚期腫瘤癥狀。術前要判斷引起梗阻的部位,能不能通過改道手術解除癥狀。例如盆腔腫塊壓迫直腸導致梗阻,
24、可以行結腸造瘺;梗阻在回盲部或升結腸,可以行小腸和結腸的端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合,以解除梗阻癥狀。 (二)化學治療 卵巢癌對化療敏感,51%的病人對鉑類聯(lián)合化療有良好的反應。 1、化療指征:①Ⅰa、Ⅰb期,細胞分化差;②Ⅰc期以上;③手術前,伴有大量腹水,或有遠處轉(zhuǎn)移;④治療后;⑤二探手術陽性者,包括細胞學陽性;⑥進展性卵巢癌。 2、新輔助化療 目的是為了控制腹水或轉(zhuǎn)移灶,縮小腫瘤,有利于手術切除,一般不超過3個療程。采用腹腔化療、介入化療或靜脈化療。 3、術后輔助化療 是卵巢癌重要的治療措施之一。目的是誘導緩解和鞏固治療效果,一般用6~9個療程。PAC方案:順鉑(DDP)、阿霉素(A
25、DM)、環(huán)磷酰胺(CTX)或PT方案:順鉑、泰素(TAX)為卵巢上皮癌的一線化療。常用的化療方案及劑量見表32-3。 表 32-3 卵巢癌化療的常用方案 病理類型 化療方案 上皮癌 1、PAC或PC 方案 DDP 20mg/m2, d1-3 (ADM 40 mg/m2, d1) CTX 270 mg/m2, d1,d3 2、PT方案 DDP 20 mg/m2, d1-3 TAX 135 mg/m2, d1 生殖細胞腫瘤 1、PEB方案 DDP 20mg/m2, d1~3 VP-16 100 mg/m2, d1~
26、3 BLM 10 mg/m2, d1~3 2、PVB方案 DDP 20mg/m2, d1~3 VCR 1.5 mg/m2, d1 BLM 10 mg/m2, d1~3 3、VAC方案 VCR 1.5 mg/m2, d1 ACTD 400mg, d1~3 CTX 5~7mg/kg, d1~3 注:DDP:順鉑;ADM:阿霉素;CTX:環(huán)磷酰胺;TAX:泰素;VP-16:足葉乙甙;BLM:博萊霉素;VCR:長春新堿;ACTD:放線菌素。 4、化療藥物 (1)一線化療 卵巢癌常將鉑類為基礎的聯(lián)合化療作為一線化療,包括首
27、次治療時的腹腔化療、新輔助化療和術后輔助化療,以及腫瘤復發(fā)后鉑類藥物敏感者繼續(xù)選用的鉑類聯(lián)合化療。首次細胞減滅術術后的化療分為誘導緩解、鞏固治療。誘導緩解目的是消滅殘留病灶,達到臨床完全緩解。鞏固治療是在誘導緩解的基礎上,進一步鞏固治療效果所采用的化療。 (2)二線化療 常用非鉑類藥物,包括泰素等單藥用在卵巢癌的復發(fā)或鉑類耐藥后的治療。卵巢癌復發(fā)后的化療亦稱作挽救化療。泰素是常用藥物,對鉑類耐藥者,它的有效率達到19%~36%,其它的二線化療藥物還有異環(huán)磷酰胺(IFO)、拓撲特肯、蓮諾特肯(CPT-11)、健擇(GEMzar)、脂質(zhì)體阿霉素以及口服的VP-16等。 此外卵巢癌不可進行腹腔
28、化療和介入化療。術前腹腔化療可以減少腹水,術后腹腔化療可以殺滅盆腹腔內(nèi)微小殘留灶,全身反應輕,但對有明顯腸粘連者不宜選用。選用的藥物有DDP與5-氟脲嘧啶(5-FU)或DDP與VP-16的聯(lián)合,每周重復。腹腔化療的主要獲益者是滿意的細胞減滅術后的病例。選擇性應用介入化療,控制盆腔內(nèi)較大的病灶,縮小腫瘤,緩解腫瘤壓迫癥狀。 (三)放射治療 放射治療可用于卵巢無性細胞瘤術后的輔助治療,但無性細胞瘤對化療也高度敏感,特別是需要保存生育功能的年輕婦女,化療已逐步取代放療。放射治療已不是卵巢上皮癌的常規(guī)治療手段,目前主要用于卵巢癌的姑息性治療,例如控制腫瘤進一步發(fā)展,緩解疼痛或出血癥狀等。根據(jù)腫瘤范
29、圍,可以給予盆腔或/和腹腔的放射治療,包括腹主動脈旁淋巴結區(qū)域的放射治療。卵巢癌鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者可用放射治療作為姑息治療。 二、 復發(fā)性卵巢癌的治療 卵巢癌復發(fā)指卵巢癌患者首次治療后臨床緩解,并且持續(xù)6個月以上,再次出現(xiàn)盆腹腔病灶,稱為卵巢癌復發(fā)。早期卵巢癌復發(fā)的時間界定是連續(xù)緩解2年以上。卵巢癌經(jīng)過系統(tǒng)的首次治療后,約48%的病例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。盆腔或腹腔內(nèi)孤立的復發(fā)病灶首選手術治療,鉑類敏感者,術后仍然可以選用鉑類聯(lián)合化療或改用二線化療;鉑類耐藥者,則應改用二線化療,也可以直接采用二線化療。緩解期在1年以上的卵巢癌二次細胞減滅術有肯定的治療價值,但術后需要有有效的二線
30、化療的配合。孕激素和抗雌激素類藥物治療卵巢癌的總體療效在10%~15%,不能耐受化療,或?qū)Χ喾N化療藥物耐藥者,選擇內(nèi)分泌治療。 第二節(jié) 子宮頸癌 一、概況 子宮頸癌是發(fā)展中國家和我國欠發(fā)達地區(qū)最常見的婦科惡性腫瘤。在過去的半個世紀中,子宮頸癌的發(fā)病率逐步下降。1999年上海市的子宮頸癌的發(fā)病率為3.5/10萬,然而近年來生育年齡婦女子宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢,該年齡組患者的預后比絕經(jīng)后患者的預后差。 (一)病理 多數(shù)子宮頸癌來自子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處移性帶的表面上皮,腺體或腺上皮。宮頸癌的發(fā)病特點是從上皮內(nèi)瘤變(不典型增生)到原位癌進而發(fā)展成浸潤癌的連續(xù)病理過程。通常這
31、一個過程需要10~20年的時間。其發(fā)生與演變過程如下: 1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 是一組病變的統(tǒng)稱,根據(jù)程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級,分別相當于輕度、中度、重度不典型增生和原位癌。 2、原位癌(carcinoma in situ, CIS) CIN Ⅲ級如果異型細胞遍及全層,但基底膜完整,診斷為CIS。子宮頸腺原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)的檢出率較低,因癌的位置深,不易取材。 3、微小浸潤癌 其診斷標準是癌浸潤深度不超過3mm,確定子宮頸腺體的微小浸潤癌比較困難,出現(xiàn)類似情況要
32、么診斷原位癌,要么診斷浸潤癌。 4、浸潤癌 35歲以下婦女的鱗-柱狀上皮的移性帶位于子宮頸外口,而35歲以上者傾向于回縮至頸管內(nèi)。因此,年輕患者的癌灶以外生型多見,大者可達8~9cm,而老年人的癌位于子宮頸管內(nèi)。 (1)大體形態(tài):① 外生形,病變來自宮頸外口,并向外生長,呈菜花狀腫物,特點是腫瘤體積大,但浸潤宮頸組織淺;②內(nèi)生型,來自頸管或外口,向頸管內(nèi)生長,特點是浸潤宮頸深部組織,其中頸管型因?qū)m頸外觀正常,容易被誤診;③潰瘍型,上述兩型腫瘤壞死后形成潰瘍;④表面型,腫瘤無明顯結節(jié),外觀似宮頸糜爛,又稱糜爛型,多見于年輕婦女,在宮頸涂片或陰道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。 (2)組織學分類 ①鱗癌
33、占宮頸癌的75%~80%;②腺癌,占宮頸癌的10%~20%。其亞型有:乳頭狀腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌和腸型細胞腺癌;③腺鱗癌,癌組織中有明確的腺癌和鱗癌成分;④其它,如小細胞癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌癌,生長速度快,惡性程度高,預后差。少見的類型還有子宮頸淋巴瘤、肉瘤、惡性黑色素瘤等。 (二)分期 FIGO 1994年蒙特利爾的分期見表32-4。 表32-4 子宮頸癌的臨床分期(FIGO,1994) 0期 原位癌或上皮內(nèi)癌 Ⅰ期 癌局限于宮頸(擴散至宮體分期中不予以考慮) Ⅰa 鏡下浸潤癌。如果肉眼見到病灶,即使是表淺浸潤亦應視為Ⅰb期。間質(zhì)浸潤不超過5 mm,水平播散
34、范圍不超過7 mm (浸潤深度從上皮的基底開始測量,無論是表面上皮還是腺體上皮。脈管內(nèi)浸潤,無論是靜脈還是淋巴管內(nèi)有癌栓不改變分期) Ⅰa1期 間質(zhì)浸潤不超過3 mm,寬度不超過7 mm Ⅰa2期 間質(zhì)浸潤深度超過3mm,但不超過5mm,寬度不超過7mm。 Ⅰb期 病變范圍超過Ⅰa2期,臨床可見或不可見病變 Ⅰb1 臨床病灶直徑 £ 4cm Ⅰb2 臨床病灶直徑 > 4cm Ⅱ期 癌已超出宮頸,但未達盆壁,癌累及陰道,但未達陰道下1/3 Ⅱa期 無明顯的宮旁浸潤 Ⅱb期 有明顯的宮旁浸潤 Ⅲ期 癌浸
35、潤達盆壁;肛門指檢腫瘤與盆壁間無間隙;腫瘤累及陰道下1/3;有腎盂積水或腎無功能,除非明確是其它原因引起 Ⅲa期 宮旁浸潤未達盆壁,但累及陰道下1/3 Ⅲb期 宮旁浸潤已達盆壁,或腎盂積水或腎無功能者 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜 Ⅳa期 腫瘤播散至鄰近器官 Ⅳb期 腫瘤播散至遠處器官 二、診斷和鑒別診斷 子宮頸癌的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征和細胞或組織學檢查。與其他婦科腫瘤不同的是,普查是子宮頸癌診斷的有效措施。 (一)早期子宮頸癌的診斷 婦女病普查是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的一條有效而經(jīng)濟的措施,被證實是降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的
36、有效途徑之一。有資料顯示,通過檢查10%的人口,能檢出90%的宮頸癌病例。一般認為子宮頸部位的防癌普查不宜過遲,25歲左右開始比較合適,每1~2年查一次。 提高普查質(zhì)量,主要的因素有:①巴氏涂片是經(jīng)典的宮頸癌細胞學檢查方法,診斷符合率達到85%~90%,假陽性率1%~3%;二十世紀90年代美國發(fā)明了Papnet計算機檢測系統(tǒng)用于子宮癌的普查,檢測速度是傳統(tǒng)巴氏檢測方法的3倍,尤其適合大規(guī)模的防癌普查,敏感性為96%~98%,特異性為93%~97%,但檢測費用是傳統(tǒng)方法的2~4倍;②確定高危人群,世界各國都在尋找最優(yōu)化普查方案,主要采用多變量Logistic回歸方法綜合判斷宮頸癌的高危因素,提
37、高高危人群的篩檢頻度;③細胞學診斷的質(zhì)量控制,包括正確取材,制作合格的涂片,專業(yè)人員技術的培訓等。 (二)臨床表現(xiàn) 1、癥狀 子宮頸CIN和微小浸潤癌多數(shù)無臨床癥狀,也可以表現(xiàn)為白帶增多,或接觸性陰道流血。浸潤癌首先表現(xiàn)為接觸性陰道流血、白帶增多,腫瘤壞死或感染時,白帶呈膿性,有異臭味。腫瘤生長過程中,特別是內(nèi)生型,壓迫輸尿管,引起腎盂積水,產(chǎn)生腰酸,腰痛等癥狀,部分患者腫瘤壓迫神經(jīng),產(chǎn)生下腹痛,下肢疼痛;壓迫膀胱,產(chǎn)生尿頻。 2、體征 婦科檢查宮頸呈糜爛、結節(jié)或菜花狀,有接觸性出血,內(nèi)生性腫瘤,宮頸管呈桶狀增粗。另外,當腫瘤壞死、感染時,可有發(fā)熱。 (三)診斷方法 1、陰道脫落
38、細胞檢查 巴氏涂片是子宮頸癌篩查和診斷簡單易行的首選方法。取材時應注意:除宮頸外口取材外,宮頸內(nèi)口和頸管取材對絕經(jīng)后婦女或?qū)m頸外口腫瘤不明顯者非常重要。 2、陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是CIN和微灶浸潤癌的重要輔助診斷措施。能迅速有效的鑒別宮頸有無病變,提高活檢的準確性,與細胞學檢查合用,提高了宮頸癌的診斷率。 3、活組織檢查 這是診斷CIN和浸潤癌最可靠的方法。取材的方法有兩種,一種是單點活檢,適用于有明顯腫塊者,在腫瘤與正常組織交界處取材,取材的量必須充分,并有足夠的深度;另一種是多點活檢,適用于CIN和微灶浸潤癌,一般在3點、6點、9點和12點鐘處取材,或在陰道鏡引導下活檢。 4
39、、子宮頸管刮術 適用于宮頸表面正常,臨床高度懷疑頸管型宮頸癌,而又缺乏診斷依據(jù)者。 5、熒光檢查法 是CIN和浸潤癌的快速診斷方法之一。其原理是利用人體不同組織原有的熒光親和力,并能滯留在癌組織中,產(chǎn)生特殊的熒光顏色和光譜峰值,以區(qū)分腫瘤和正常組織。 (四)鑒別診斷 1、子宮頸慢性炎癥 表面型的子宮頸癌常常表現(xiàn)為子宮頸糜爛,白帶增多,甚至陰道出血等癥狀,易與子宮頸重度糜爛混淆。活組織病理檢查有助于鑒別診斷。 2、子宮頸乳頭狀瘤 腫瘤呈外生型,但其周圍光整。 3、子宮粘膜下肌瘤 腫瘤來自子宮內(nèi)膜,突出子宮頸外口,可伴有腫瘤出血、壞死,特別是肌瘤較大,看不清子宮頸形態(tài)時,容易誤
40、診為子宮頸癌。體格檢查可以捫清子宮頸光整形態(tài)。B超檢查發(fā)現(xiàn),腫瘤來自子宮腔,并有蒂與肌瘤相連。 4、子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌會發(fā)生子宮頸轉(zhuǎn)移,應與之鑒別,婦科檢查子宮體正常大小或均勻增大,分段診斷性刮宮常常發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病灶。 5、陰道癌 陰道上段癌應與子宮頸癌陰道轉(zhuǎn)移鑒別,陰道癌病灶以陰道為主,子宮頸常常光整,而子宮頸癌陰道轉(zhuǎn)移者,子宮頸和陰道穹隆均有腫瘤病灶。 6、其他子宮頸惡性腫瘤 如宮頸惡性黑色素瘤,尤其是無色素者,肉瘤,淋巴瘤,以及其他少見的轉(zhuǎn)移癌,如乳腺癌、卵巢癌、腸癌等的子宮頸轉(zhuǎn)移等。 三、治療 (一)子宮頸CIN的治療 CINⅠ、Ⅱ級可以定期隨診觀察,不愿意觀察者
41、采用保守治療。 CIN Ⅲ 級者一般行手術治療,因該級逆轉(zhuǎn)的機會少,發(fā)展為原位癌的可能性是65%左右,一般采用全子宮切除或擴大全子宮切除,陰道切除1~2 cm;年輕、有隨診條件者可以施行子宮頸錐形切除。 子宮頸原位癌,原則上行全子宮切除,但如懷疑多中心性或浸潤癌,應行次廣泛子宮切除,即切除陰道和主韌帶各2cm。 (二)子宮頸浸潤癌的治療 1、早期浸潤癌 Ia1可以行全子宮切除或次廣泛子宮切除,因該期淋巴結轉(zhuǎn)移<1%。宮頸間質(zhì)侵犯3到5 mm (FIGO Ia2),淋巴結轉(zhuǎn)移率接近5%,原則上行次廣泛全子宮切除,切除陰道和主韌帶各2 cm。對于有手術禁忌者行放射治療。早期浸潤腺癌應行廣
42、泛性全子宮切除和盆腔淋巴清掃手術。 2、Ⅰb和Ⅱa期子宮頸癌的治療 (1)新輔助治療 目的是消除亞臨床轉(zhuǎn)移病灶,縮小腫瘤,提高局控率,降低復發(fā)率。治療方式有放射治療和化學治療。術前后裝放射治療,目前一般采用高劑量率后裝,A點劑量為15Gy左右。Ⅰb2患者可以聯(lián)合介入或全身化療,療程1~2次為宜。常用藥物有DDP、5-FU、ADM、BLM、GEM等。但目前還沒有資料顯示新輔助化療能夠提高宮頸癌的生存期。 (2)手術治療。廣泛子宮切除和盆腔淋巴清掃術,即切除陰道和主韌帶各3cm,生育年齡婦女可以保留卵巢。術中需將卵巢移位,以免術后放射治療影響卵巢功能。 手術并發(fā)癥有傷口裂開、感染、腸粘連、
43、腸梗阻、尿瘺、輸尿管狹窄、尿潴留、尿路感染、淋巴囊腫、直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、下肢水腫等,總的發(fā)生率5%~50%不等。 (3)術后輔助治療。對有下列高危因素的宮頸癌應行術后輔助治療。①盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移。②陰道或?qū)m旁切緣陽性。③子宮頸深肌層侵犯。④附件轉(zhuǎn)移。⑤未分化癌或小細胞癌。⑥脈管累及等。治療方法有盆腔外放射治療和同期靜脈化療。髂總淋巴結有轉(zhuǎn)移者,照射野應延伸至腹主動脈旁淋巴引流區(qū)域。腫瘤直徑超過4 cm者,發(fā)生子宮頸深肌層侵犯和淋巴結轉(zhuǎn)移的概率明顯增加,國外資料顯示,Ⅰb1期因上述情況需要輔助治療為54%,而Ⅰb2增加到84%。 子宮頸癌常用的聯(lián)合化療方案為如下: BIP方案 DDP
44、 20 mg/m2, d1-3 BLM 10 mg/m2, d1-3 IFO 1 g/m2, d1-3 (+Mesna) PFB方案 DDP 20 mg/m2, d1-3 BLM 10 mg/m2, d1-3 5-FU 0.5 g/m2, d1-3 3、Ⅱb~Ⅳ期子宮頸癌 一般采用全量外放射治療結合近距離放射治療,同期可以輔助化學治療。盆腔野放射腫瘤量40~45Gy,高劑量率后裝A點劑量為40Gy左右。放射治療過程中可以出現(xiàn)一些副反應:大便次數(shù)增多、納差、尿頻、乏力、白細胞降低等。腸道并發(fā)癥一般發(fā)生在放療后半年以后,發(fā)生率10%~20%,包括放射性直腸炎、直腸陰道
45、瘺、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥以放射性膀胱炎最常見,發(fā)生率2%~10%,膀胱陰道瘺的發(fā)生率1%~3%。 對于全量放療后,僅局部未控的病例,可以行單純?nèi)訉m切除。少數(shù)中央型的Ⅳ期病例,即僅有膀胱或直腸侵犯,但宮旁未累及者,可以選用盆腔臟器清除術(pelvic exenteration)。 (三)子宮頸癌治療中的幾個特殊問題 1、殘端子宮頸癌的治療 指次全子宮切除后,發(fā)生在殘端子宮頸的癌,有作者指出準確的時間界限應該是在次全子宮切除2年后發(fā)生的癌癥。占子宮頸癌的2.2%~5.5%。殘端癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則和預后與子宮頸癌相同。早期腫瘤可以采用根治性手術治療,晚期腫瘤則
46、選用放射治療。文獻報道放射治療的各期5年生存率分別為 Ib,82%;IIa, 78%;IIb,73%;IIIa, 69%;IIIb,38%;IV,0%。殘端癌治療中應注意的幾個問題:由于解剖結構的變化,無論是采用手術或放療,治療計劃的實施會受到不同程度的影響,早期病例手術中應注意避免輸尿管、膀胱、直腸等的損傷。腔內(nèi)治療受到一定的限制,但后裝治療優(yōu)于盆腔外放射治療,有報道兩種方法的局控率分別為81.5% 和38.5%。 2、復發(fā)宮頸癌的治療 宮頸癌復發(fā)指首次手術或根治性放療后,一年以上局部再次出現(xiàn)腫瘤。局部控制時間在5年以上再次出現(xiàn)盆腔病灶者,稱為遠期復發(fā)。首次治療后2年內(nèi)復發(fā)的治療非常棘手
47、,預后極差。全量放療后病例可以試用化療或組織間放療,不主張手術治療,因術后并發(fā)癥高,局部控制率底;根治性手術后病例可以應用盆腔外放療結合化療。遠期復發(fā)者,可以再次放療結合化療。 遠期復發(fā)患者再次治療尚可以達到一定的療效。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院(1998年)報道治療73例遠期復發(fā)宮頸癌,采用近距離放療,腫瘤劑量60~70Gy/6~7周,2、3、5年生存率達到54.7%、46.6%和40.3%,療效尚好,但并發(fā)癥高。所以,再次放療應慎重選擇。 少數(shù)中央性復發(fā)患者可以采用盆腔臟器清除術。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院(2000年)報道,該術治療中央型宮頸癌的5年生存率達到50%,但病例需慎重選擇,并需多學科的
48、手術基礎。 (四)預后 宮頸癌的預后較好,手術治療的I期病例5年生存率可達90%以上,但Ⅰb2的5年生存率在70%左右。放射治療IIB, IIIB, IV期的5年生存率分別為65%~75%, 35%~50%, 15%~20%。放射治療總的5年生存率在50%~70%。影響預后的因素有臨床分期、淋巴結轉(zhuǎn)移、病理類型及治療方法等。 第三節(jié) 子宮內(nèi)膜癌 一、概況 (一)發(fā)病情況 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,在發(fā)達國家是發(fā)病率居第一位的婦科惡性腫瘤,最新公布的數(shù)據(jù)表明2003年美國預計內(nèi)膜癌的新發(fā)病人數(shù)40 100超過卵巢癌(25 400)和子宮頸癌(12 200)之和,
49、居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第四位,預計死亡人數(shù)6 800(CA Cancer J Clin 2003;53:5-26)。而上海市1999年統(tǒng)計結果顯示內(nèi)膜癌的發(fā)病率為7.9/10萬,居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第十位。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病年齡比子宮頸癌推遲10歲,中位年齡為59歲,75%發(fā)生于絕經(jīng)后。 子宮內(nèi)膜癌從其病因講,分為與激素明顯有關和與激素無關兩種,前者可表現(xiàn)為肥胖-高血壓-糖尿病“三聯(lián)癥”, (二)病理 1、大體類型 (1)局限型 腫瘤限于一個區(qū)域,多位于子宮底或角部,后壁多于前壁,大小不等,質(zhì)軟。此型常常浸潤子宮肌層。并容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。 (2)彌漫型 腫瘤沿內(nèi)膜蔓延,可侵犯內(nèi)膜大部,形
50、態(tài)不一,子宮可以明顯增大,出血癥狀出現(xiàn)較早,浸潤肌層較晚。 2、組織類型 (1)腺癌 最常見,占90%,又分為 ①腺癌伴鱗狀上皮分化,較常見,占25%。少數(shù)具有腺癌和鱗癌兩種成分,稱為腺鱗癌。②乳頭狀。③分泌型。④纖毛細胞型。⑤支持細胞型。 (2)漿液性乳頭狀腺癌(papillary serous carcinoma of the uterine, UPSC) 占子宮內(nèi)膜癌的1.1%~10%。腫瘤具有侵襲淋巴管的傾向,復發(fā)率高,預后差。 (3)透明細胞癌 占1%~5%。腫瘤預后差,5年生存率為35%左右。限于內(nèi)膜者,與腺癌相似,5年生存率90%,而肌層侵犯者則降至10%。 (4
51、)粘液腺癌 占1%~9%,預后與同等分化的腺癌相同。 (5)鱗狀細胞癌 少見,占0.1%。一般發(fā)生在老年婦女,與腺上皮的鱗化有關,或直接來源于柱狀上皮與基底膜之間的儲備細胞。腫瘤對放化療均不敏感,預后比腺鱗癌差。25%患者伴有宮腔積膿或子宮魚鱗病。 (6)未分化癌 又分為小細胞和大細胞未分化型。極少見 3、病理分級 依據(jù)腫瘤結構或細胞核異型的程度,主要分為G1、G2、G3三級。 (三)臨床分期 過去在較長時間內(nèi),子宮內(nèi)膜癌采用1970年FIGO臨床分期方法,1989年FIGO新的分期方法公布后,立即被廣泛采用。與前一種分期方法不同的是,該方法進一步細化,在Ⅰ期中重點強調(diào)了腫瘤
52、浸潤的深度,Ⅱ期提出宮頸腺體侵犯和間質(zhì)侵犯的區(qū)分。腹腔脫落細胞學檢查和腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移成為Ⅲ期分期中的具體內(nèi)容。見表33-5。 表33-5 子宮內(nèi)膜癌的手術病理分期(FIGO,1988) Ⅰ期 病變局限于子宮體 Ⅰa病變局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb病變侵犯1/2肌層以內(nèi) Ⅰc病變侵犯1/2肌層以上 Ⅱ期 病變累及子宮頸 Ⅱa病變侵犯子宮頸腺體 Ⅱb病變侵犯宮頸間質(zhì) Ⅲ期 病變區(qū)域內(nèi)擴散 Ⅲa病變侵犯子宮漿膜或附件或腹腔細胞學陽性 Ⅲb陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動脈旁淋巴結 Ⅳ期 Ⅳa病變侵犯膀胱或直腸粘膜
53、 Ⅳb遠處轉(zhuǎn)移包括腹腔外或腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移 二、 診斷和鑒別診斷 (一)臨床表現(xiàn) 1、陰道流血 是本病主要的癥狀,發(fā)生率在90%左右。由于70%系絕經(jīng)后婦女,絕經(jīng)后陰道流血是子宮內(nèi)膜癌患者最重要的主訴之一。未絕經(jīng)者則表現(xiàn)為不規(guī)則的出血或不規(guī)則出血。 2、陰道分泌物異常 因腫瘤壞死或繼發(fā)感染所致,表現(xiàn)為血性或水樣分泌物, 3、疼痛 并不多見。晚期病例腫瘤壓迫神經(jīng)叢,引起腰骶部、盆腔或腿痛。病變在子宮下段或侵犯子宮頸管時,引流不暢,形成宮腔積膿和繼發(fā)感染,產(chǎn)生疼痛。 4、體格檢查 子宮內(nèi)膜癌的陽性體征并不多,除非合并子宮肌瘤或肌腺病,子宮增大并不常見。近年來,晚期病例并不少
54、見,體格檢查時應注意檢查有無遠處轉(zhuǎn)移,盆腔內(nèi)有無明顯腫塊等。 (二)輔助檢查 1、子宮內(nèi)膜檢查 內(nèi)膜的組織學檢查是最直接的診斷依據(jù)。為了解腫瘤來源和病變范圍,常常采用分段刮宮,即依次從宮頸、頸管和宮腔內(nèi)膜獲取組織。絕經(jīng)后出血,無論多少,均應行分段刮宮,以排除惡性腫瘤的可能性。 2、宮腔鏡檢查 放大宮腔鏡避免了常規(guī)刮宮的漏診。但有引起內(nèi)膜癌擴散的嫌疑。 3、B超檢查 可清楚顯示內(nèi)膜的厚度。 (三)鑒別診斷 1、子宮內(nèi)膜息肉 陰道流血癥狀相似,但血性分泌物少見,最終鑒別需依據(jù)內(nèi)膜病理檢查。 2、子宮內(nèi)膜不典型增生 屬于癌前期病變,多見于生育年齡婦女。癥狀與內(nèi)膜癌相同。內(nèi)膜重度不典
55、型增生與高分化腺癌的主要區(qū)別是看有無間質(zhì)浸潤,但有時很難明確間質(zhì)是否有浸潤。 3、子宮肌瘤 壁間、多發(fā)性或漿膜下肌瘤子宮不均勻增大。B超檢查可發(fā)現(xiàn)肌瘤。粘膜下肌瘤癥狀與內(nèi)膜癌非常相似,內(nèi)膜檢查是鑒別的主要依據(jù)。 4、子宮頸癌 宮頸有明顯病變者不難診斷。絕經(jīng)后,宮頸形態(tài)正常的頸管型宮頸癌,應與內(nèi)膜癌累及宮頸相區(qū)別。一般來講鱗癌原發(fā)于宮頸。腺癌則兩者機會均等,三合診檢查頸管明顯增粗者,頸管型宮頸癌可能性大。否則,應考慮內(nèi)膜癌。 三、治療及預后 子宮內(nèi)膜癌以手術治療為主,可以輔助放療和化療。 (一)手術治療 1、Ⅰ期內(nèi)膜癌選擇次廣泛全子宮雙附件切除,包括陰道和主骶韌帶各2cm。同期進
56、行盆腔淋巴清掃的指證:①術中標本剖視腫瘤侵犯深肌層。② 術前內(nèi)膜檢查,細胞分化為G3級或未分化癌。③ 漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌或鱗癌。④ 術中探查淋巴結增大者。髂總淋巴結或腹主動脈旁淋巴結增大,術中應行活組織檢查,陽性者應行腹主動脈旁淋巴清掃。 2、Ⅱ期病例的生物學行為與宮頸癌相似,手術范圍包括廣泛性全子宮雙附件和盆腔淋巴清掃。腹主動脈旁淋巴清掃指證同上。 3、Ⅲ期病例的生物學行為則類似卵巢癌,在內(nèi)膜癌廣泛手術的同時應盡可能的切除轉(zhuǎn)移病灶。 4、Ⅳ期病例過去不主張手術治療,但近年來多項資料顯示,細胞減滅手術加上術后的綜合治療也能夠提高患者的生存期。 (二)放射治療 放療的效果及治
57、療方式仍存在爭議。目前一般認為Ⅰ期肌層侵犯小于1/2、細胞分化好、無淋巴結轉(zhuǎn)移者采用單純手術治療。臨床檢查腫瘤累及頸管,估計腫瘤已經(jīng)超出子宮體,例如盆腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移,但無遠處轉(zhuǎn)移者術前可以采用腔內(nèi)放療,以消滅亞臨床病灶,提高局控率,減少復發(fā)。 術后病理提示淋巴結有轉(zhuǎn)移,或子宮深肌層侵犯,或切緣陽性,或脫落細胞陽性者,但無遠處轉(zhuǎn)移,或遠處轉(zhuǎn)移灶通過化療完全控制者,應給予術后盆腔放射治療,腫瘤劑量40 Gy左右,陰道有轉(zhuǎn)移者加用后裝治療,腫瘤量:20~30 Gy,盆腔野酌情減量。 年老,有手術禁忌癥者,可以選用單純放療。不愿意手術者,可改用全量放療。有嚴重內(nèi)科合并癥者,姑息性放療可以減輕出血癥狀,
58、延緩腫瘤發(fā)展。 (三)化學治療 化療藥物治療晚期或復發(fā)性內(nèi)膜癌的療效為40%~60%,常用的藥物有DDP、ADM、5-FU、MMC、TAX等。 (四)內(nèi)分泌治療 孕激素可以將異常增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诨蛭s性內(nèi)膜,從而使呈囊腺樣或腺瘤樣增生的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。激素受體陽性者,孕激素對35%的腫瘤有顯著的抑制作用,另外可以減輕晚期腫瘤癥狀,增加食欲。應用對象:①癌前期病例。② 晚期和復發(fā)病例。③ 內(nèi)膜癌手術后的輔助用藥。 抗雌激素藥物 三苯氧胺是一種非甾體類的抗雌激素藥物,本身具有極微弱的雌激素作用。服用三苯氧胺后腫瘤內(nèi)孕激素受體上升,有利于孕激素治療。 (五)預后 內(nèi)膜癌的5年生存率
59、在60%~70%。與預后有關的因素有臨床分期、細胞分化、肌層侵犯、淋巴結轉(zhuǎn)移、組織學類型、治療方式等有關。Ⅰ期內(nèi)膜癌的5年生存率80%左右,Ⅱ~Ⅲ期約40%。局部復發(fā)是內(nèi)膜癌的主要復發(fā)方式,但也有局部無瘤,但出現(xiàn)肺或鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移的情況。 第四節(jié) 其他婦科惡性腫瘤 一、外陰癌 外陰部位的惡性腫瘤較少見,約占女性惡性腫瘤的1.6%,女性生殖道惡性腫瘤的5%。國外外陰癌平均年齡為65~70歲,國內(nèi)平均發(fā)病年齡為50歲。 (一)組織病理學 浸潤前病變包括:外陰營養(yǎng)不良、外陰Paget’s病、外陰Bowen’s病、鱗形細胞的表皮內(nèi)腫瘤(VIN)。外陰浸潤性惡性腫瘤的組織類型主要有:外
60、陰鱗狀細胞癌(90%)、腺癌、黑色素瘤(6%)、肉瘤(1%~2%)、部分外陰Paget's病等。 Bartholin’s腺癌的診斷主要根據(jù)解剖部位和組織學特征。組織類型主要為腺癌,但鱗狀細胞癌、移行細胞癌(來源于導管,與膀胱移行細胞癌形態(tài)相似)和腺樣囊腺癌也有報道。外陰部位的原發(fā)性乳腺癌亦罕有報道,可能來源于異位的乳腺組織。 (二)診斷 外陰癌主要表現(xiàn)為外陰腫塊,腫瘤迅速增大者伴有外陰疼痛,腫瘤破潰后可出現(xiàn)出血、感染等癥狀。由于腫塊表淺,容易被發(fā)現(xiàn)。 70%的外陰鱗癌位于大小陰唇,主要在大陰唇。約有15%到20%累及陰蒂,15%左右位于會陰,約有10%的病例腫瘤廣泛難以確定腫瘤部位,另
61、有5%左右為多中心性。外陰腫瘤常常累及鄰近器官,如尿道、陰道、肛門,晚期病例還可以累及盆骨。 外陰癌主要是局部復發(fā)和淋巴結轉(zhuǎn)移,血道播散較少見,轉(zhuǎn)移的主要部位是肺。 (三)治療及預后 1、治療原則 有關外陰癌的綜合治療,一般以手術治療為主。但是對少數(shù)病例,如外陰癌局部病灶比較大伴有潰瘍、感染以及周圍皮膚水腫、衛(wèi)星結節(jié)等發(fā)展迅速的病例,如果急于手術,包括切除較多的周圍組織,可能也達不到滿意的效果,相反因手術操作可加速腫瘤播散。針對這些病例,除需病灶清潔和抗炎治療外,同時應綜合局部放射治療。一般予以25~30Gy,使局部腫瘤得到控制。隨著炎癥和周圍皮下瘤栓的好轉(zhuǎn),再進行手術,有利于達到根治
62、的目的。 關于外陰復發(fā)性癌的治療,外陰局部復發(fā)首選手術治療,術后可輔助放射治療;而腹股溝復發(fā),化療要比單純手術或單純放療效果好。 2、手術治療 外陰惡性腫瘤以手術治療為主,外陰癌根治術的原則須根據(jù)外陰癌的期別,病灶浸潤范圍和程度而異。淋巴結切除術的指征須根據(jù)外陰癌局部病灶的大小、位置、病理分化以及腹股溝淋巴結腫大等情況而異,因為部分外陰癌由于病灶所處的解剖位置可以腹股溝淋巴結陰性而直接轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結。因此,通常情況下外陰癌根治術包括腹股溝和/或盆腔淋巴結的清除是極為重要的,但是必須準確和適當?shù)卣莆帐中g范圍,以達到既不盲目擴大手術范圍,又達到根治目的。 (1)外陰癌侵犯尿道 外陰癌已
63、鄰近或累及尿道的病例,應在作外陰廣泛切除術的同時切除尿道1~2cm。外陰癌己經(jīng)浸潤尿道3cm以內(nèi),宜作全尿道切除術及膀胱肌瓣尿道成形術。外陰癌已浸潤尿道3cm以上,但膀胱三角區(qū)尚未受浸潤者,宜作全尿道切除和/或部分膀胱切除術,膀胱肌瓣腹壁代尿道術。外陰癌已浸潤膀胱三角區(qū),應作全膀胱切除術,回腸代膀胱術。 (2)外陰癌侵犯肛門、直腸或陰道直腸隔 外陰癌浸潤肛門、直腸或陰道直腸隔者,宜擴大手術范圍,作外陰廣泛切除聯(lián)合 Lockhart-Mummery手術。 3、放療和化療 由于外陰解剖部位特殊,放射治療引起的術后并發(fā)癥高,一般不主張術前放射治療,術后放射療效不肯定,外陰癌的放射治療目前僅
64、限于:①不能手術的晚期或復發(fā)病例。②腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移者,術后腹股溝部位放射治療。③外陰黑色素瘤術前放射,降低腫瘤活性,消滅衛(wèi)星灶。 二十世紀90年代化療開始應用于浸潤性外陰癌,效果尚不明確,主要用于:①不能手術的晚期和復發(fā)病例。②肉瘤和黑色素瘤。③腫瘤較大,分化差,估計有亞臨床播散的病例。④淋巴結包膜外浸潤。目前常用的化療藥有MMC、5-FU、DDP,肉瘤和黑色素瘤可選用DDP、ACTK、CTX、VCR等。 4、預后 多因素分析顯示,外陰癌預后與腫瘤大小、淋巴結轉(zhuǎn)移和淋巴結包膜外浸潤(extra-capsular spread)有關。盡管有人認為術后放射治療對有淋巴
65、結轉(zhuǎn)移外陰癌的預后有影響,但來自兩個權威機構GOG和美國癌癥協(xié)會的報道則認為術后放射治療不能改善預后。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院于曾經(jīng)總結了103例外陰癌手術治療的結果,5年生存率為85.4%,10年生存率為60.6%。 二、陰道癌 陰道惡性腫瘤較少見,占婦科惡性腫瘤的1%左右。鱗形細胞癌最常見,其次是腺癌、透明細胞癌、肉瘤、黑色素瘤等。陰道癌總的5年生存率在50%左右,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為78%、54%、33%、4%。 (一)診斷 1、癥狀 大約60%的病人主訴無痛性陰道流血,表現(xiàn)為點滴狀陰道流血,有時也可有多量流血。20%的患者主訴陰道排液(伴或不伴陰道流血)。5%有疼痛。5%~10
66、%病人在初次檢查時無癥狀。70%的病人出現(xiàn)癥狀在6月之內(nèi)。 2、體征 腫瘤外觀可表現(xiàn)為:① 外生性(息肉樣,乳頭狀)。② 內(nèi)生性(硬結,浸潤)。③扁平病灶。最常見的是外生性,而扁平病灶是最少見的,發(fā)展最快的是浸潤性病灶,預后也最差。陰道腫瘤在初次檢查時常容易漏診,造成漏診的原因是:① 檢查欠仔細,沒有檢查全部陰道粘膜;② 窺陰器的葉片遮住了微小的病灶。粘膜下浸潤和鄰近器官的浸潤早期即可發(fā)生,而潰瘍的形成則較晚。早期時腫瘤常向腔內(nèi)生長,隨后向陰道外擴展,最后有破壞浸潤性生長。常見周圍組織表現(xiàn)有炎性反應,有時可見到局部好象廣泛浸潤,而實際上腫瘤仍局限于陰道及其附屬結構。 3、診斷 依據(jù)臨床癥狀和體征,體格檢查時應注意,仔細地探查整個陰道粘膜,并記錄發(fā)病的部位及病灶的大小。同時應認真檢查宮頸、外陰和尿道,如發(fā)現(xiàn)在上述部位有腫瘤,就不能作原發(fā)性浸潤性陰道癌的診斷,雙合診對估計病變的程度是重要的,如牽涉陰道周圍組織的程度,直腸陰道膈的浸潤,盆壁浸潤等,腫瘤及其邊緣和宮頸應常規(guī)行活檢。 (二)治療 原發(fā)性陰道癌的治療必須個體化。由于陰道位于膀胱和直腸中間,壁很薄,很容易轉(zhuǎn)移至鄰近的淋巴
- 溫馨提示:
1: 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
2: 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
3.本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
5. 裝配圖網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
6. 下載文件中如有侵權或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。