《轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書（1頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、河曲縣人民醫(yī)院普外科轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
病歷號(hào)：
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
根據(jù)患者目前的疾病狀況和檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，患者最主要的疾病不屬于我科診療范圍，我科已經(jīng)邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師或外院進(jìn)行了會(huì)診，為使患者得到更加專業(yè)的治療，建議轉(zhuǎn)入我院科（轉(zhuǎn)院）繼續(xù)治療。特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知：
1、如果不及時(shí)轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）進(jìn)步診治，有可能導(dǎo)致病情治療時(shí)間延長(zhǎng)或進(jìn)步加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，使疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療吋機(jī)，甚至有口」冃匕促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；
2、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）后，患者
2、將得到專業(yè)的治療，但病情仍有可能繼續(xù)加重，治療仍然需要一個(gè)過(guò)程，請(qǐng)按照接管醫(yī)生的治療方案積極配合治療，對(duì)與治療有關(guān)的一切問(wèn)題請(qǐng)直接和轉(zhuǎn)入科至的醫(yī)生進(jìn)行溝通。
3、其他：
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：
我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將上述轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）的必要性和不轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）的風(fēng)險(xiǎn)及有可能發(fā)生的其他風(fēng)險(xiǎn)向我作出了詳細(xì)的告知，我也完全理解上述所說(shuō)的內(nèi)容。
本人經(jīng)過(guò)慎重考慮后選擇：
□轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）我了解了患者病情復(fù)雜，并承擔(dān)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)和后果?！醪晦D(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）自愿承擔(dān)不轉(zhuǎn)科所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。本人不轉(zhuǎn)科產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。
患者或授權(quán)親屬意見：
患者或授權(quán)親屬簽名：簽名日期：年月日
醫(yī)護(hù)人員陳述：
我已經(jīng)將患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院接受治療的重要性和必要性以及不轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的相關(guān)問(wèn)題。
醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期：年月日
轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診 知情同意書
