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1、醫(yī)院感染管理督查考核制度 （一）重點(diǎn)科室每月督查內(nèi)容： 1、供應(yīng)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 3 個最新強(qiáng)制性規(guī)范， 結(jié)合我院供應(yīng)室制度。 主要督查內(nèi)容：工作流程及操作規(guī)范，個人職業(yè)安全 防護(hù)，器械設(shè)備清洗質(zhì)量（包括手術(shù)器械、胸腔鏡、呼吸機(jī) 管路等） ，滅菌效果監(jiān)測及結(jié)果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅 菌的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測）手衛(wèi)生環(huán)境和物品、器械采 樣監(jiān)測， 院外器械的監(jiān)管。 2、手術(shù)室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部手術(shù)室管理規(guī)范相關(guān)章節(jié)，我院手術(shù) 室院感管理制度、污染手術(shù)管理制度、手術(shù)室著裝制度 外來手術(shù)器械管理制度等規(guī)定。 主要內(nèi)容：層流手術(shù)室空氣、環(huán)境清潔消毒（包括每日 手術(shù)前、連臺手術(shù)
2、間及每日手術(shù)結(jié)束后）和采樣監(jiān)測結(jié)果進(jìn)、 出手術(shù)室人員著裝無菌操作規(guī)范污染手術(shù)管理外科手消 毒一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理醫(yī)療廢物外 來手術(shù)器械管理。 3、ICU： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南，我院ICU 院感管理制度 主要內(nèi)容：環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（主要為呼吸機(jī)）的清潔和 定期消毒，采樣監(jiān)測結(jié)果；前瞻性監(jiān)測的完整性和正確性， 尤其是 VAP 的專項監(jiān)測；三根導(dǎo)管（呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、 深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；多重耐藥菌病例 的隔離、處置是否規(guī)范；手衛(wèi)生；ICU 院感病例的診斷和 及時上報，要求發(fā)生院感病例及時診斷上報、及時發(fā)現(xiàn)上報院 感暴發(fā)事件并配合調(diào)查；醫(yī)療廢物
3、的管理； 2 4、產(chǎn)房： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范，我院產(chǎn)房院感管理制 度 主要內(nèi)容：一次性醫(yī)療用品、滅菌物品的儲存與管理； 環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備的清潔和定期消毒，采樣監(jiān)測結(jié)果；三根 導(dǎo)管（呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的 預(yù)防措施；多重耐藥菌病例的隔離、處置是否規(guī)范；手衛(wèi) 生；醫(yī)療廢物的管理； 5、血透室： 督查依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；我院血透室院感管理 制度 主要內(nèi)容：一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存，使用后 的處理；環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（血透機(jī)、水處理機(jī)等）的清潔和 定期消毒，采樣監(jiān)測結(jié)果；三根導(dǎo)管（呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、 深靜脈導(dǎo)管）相關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施；透析用水的監(jiān)測；
4、手衛(wèi)生；傳染病的報告；醫(yī)療廢物的管理。 6、新生兒室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部新生兒室建設(shè)與管理指南，我院新生兒 室院感管理制度 主要內(nèi)容：一次性醫(yī)療用品、無菌物品的儲存，使用后 的處理；環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備（暖箱、奶瓶）的清潔和定期消毒， 采樣監(jiān)測結(jié)果；手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物的管理。 7、內(nèi)鏡室： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004 年 版） 、消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容：內(nèi)鏡清潔消毒流程規(guī)范（包括清洗酶洗消毒 時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和 書面記錄；手術(shù)操作人員、內(nèi)鏡洗消人員的隔離防護(hù)措施； 各類采樣監(jiān)測：內(nèi)鏡、戊二醛等；手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物管 理。 3 8、檢驗科： 督查
5、依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法自體輸血室院感管理制度 主要內(nèi)容：個人防護(hù)和生物安全；醫(yī)療廢物管理； 手衛(wèi)生； 9、口腔科： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作 規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范 主要內(nèi)容：環(huán)境和醫(yī)療器械的清潔和定期消毒，采樣監(jiān) 測結(jié)果、記錄；無菌操作規(guī)范；一次性醫(yī)療用品、無菌物 品的儲存，使用后的處理；手衛(wèi)生；醫(yī)務(wù)人員的個人防 護(hù)；醫(yī)療廢物管理 10、發(fā)熱門診： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部甲型 H1N1 流感醫(yī)院感染控制技術(shù)指南、 隔離技術(shù)規(guī)范、我院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品使用的 SOP 主要內(nèi)容：三區(qū)劃分和流程；個人職業(yè)安全防護(hù)用品 的正確應(yīng)用；疑似和確診
6、甲流病例的隔離；環(huán)境清潔消毒； 傳染病例上報（除結(jié)核外） ；醫(yī)療廢物管理 （二）消毒液、物表、空氣采樣監(jiān)測： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 督查內(nèi)容：環(huán)境、物表、消毒液、空氣采樣重點(diǎn)科室重點(diǎn) 部位每月監(jiān)測，臨床科室重點(diǎn)部位每季度進(jìn)行空氣監(jiān)測有記錄。 遇特殊時隨時采樣監(jiān)測。 （三）手衛(wèi)生： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 督查內(nèi)容：手衛(wèi)生知識、依從性和手部采樣。隨時督導(dǎo)檢 查，部份抽查；每月各臨床科室進(jìn)行自查，每半年進(jìn)行分析， 上報院感科。 （四）醫(yī)療廢物： 4 督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療 廢物管理辦法 督查內(nèi)容：各病區(qū)分類收集、暫存規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范醫(yī) 療廢物貯存點(diǎn)管理規(guī)范
7、。 （五）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用： 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938 號）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、 我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用規(guī)范 督查內(nèi)容：圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物醫(yī)囑符合規(guī)定； 是否帶入手術(shù)室用藥天數(shù)；用藥合理性（病歷記錄） （六）三根導(dǎo)管（呼吸機(jī)管道、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管）相 關(guān)性院內(nèi)感染的預(yù)防措施； 督查依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制規(guī)范、 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防與控制規(guī)范、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流 感染預(yù)防與控制規(guī)范；我院重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 。 督查內(nèi)容：三管病例感染預(yù)防控制措施的落實；處置、 登記、報告、記錄規(guī)范。 （七）多耐藥感染病例管理 督查依據(jù)：衛(wèi)生部多耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制技術(shù)指南 ； 我院多耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制規(guī)范 。 督查內(nèi)容：多耐藥感染病例報告、處置、登記及時性； 預(yù)防控制措施的落實；用藥合理性（病歷記錄） 。手衛(wèi)生； 醫(yī)療廢物的處置。 （八）督查結(jié)果反饋和改進(jìn)： 1、每月督查中發(fā)現(xiàn)的問題，以通報形式下發(fā)各科室，提出 整改意見，同時要求各科室在院感工作例會上進(jìn)行通報。院感 科按考核細(xì)則進(jìn)行處罰，隨時進(jìn)行督導(dǎo)檢查和回訪，發(fā)現(xiàn)未整 改落實的，進(jìn)行雙倍處罰。 2、督查結(jié)果向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，在院感管理委員會例會上進(jìn) 5 行通報。
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