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1、鄒城市田黃鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)知情同意書姓名： 賈廣菊性別： 女年齡： 66 歲病歷號(hào)：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 左前臂肌腱斷裂， ，需要在局部麻醉下進(jìn)行傷口探查+肌腱吻合術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)+石膏外固定術(shù)。肌腱斷裂是指肌腱及其周圍組織的完整性、連續(xù)性中斷。常導(dǎo)致患肢功能障礙，需及時(shí)手術(shù)修復(fù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹
2、等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 心腦血管意外,危及生命；2) 出血；3) 術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能；4) 感染，傷口愈合不良；5) 術(shù)后根據(jù)愈合情況，瘢痕形成情況，需再次成形手術(shù)可能；6) 肌腱壞死、粘連；7) 術(shù)后石膏固定可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、骨筋膜室綜合征。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特
3、殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日第 2 頁 共 2 頁
肌腱吻合手術(shù)知情同意書.doc
