醫(yī)院感染管理制度.doc

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1、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。3. 住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4. 醫(yī)院

2、要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒

3、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公

4、室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。3. 每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10，漏報(bào)率低于20。4. 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5. 有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得

5、進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷

6、疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人

7、工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等

8、可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職

9、責(zé)。3.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。4.在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)

10、療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。9.對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)

11、院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲

12、、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

13、的原則。3.2 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診、SARS 病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS 和臨床診斷SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3.3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給

14、呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部

15、位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留

16、血跡時(shí)，能及時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不

17、要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。4.手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2 如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗

18、菌皂。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。4.6 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.

19、3 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5.4 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測(cè)記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。5.7 有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度為了不斷提高我院醫(yī)院感染學(xué)知識(shí)水平，掌握和了解院感新進(jìn)展的新動(dòng)態(tài)，特制定如下培訓(xùn)制度：所有醫(yī)務(wù)人員在不影響工作前提下，均應(yīng)參加醫(yī)院組織的院感專(zhuān)題講課，特殊情況應(yīng)向科主任

20、請(qǐng)假（含休息人員）。1、 科室組織的院感專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，全科醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)參加。2、 院領(lǐng)導(dǎo)及院感專(zhuān)職人員應(yīng)參加上級(jí)組織的全國(guó)性、區(qū)域性、全省性短期培訓(xùn)，全年院感專(zhuān)職人員不少與15小時(shí)。3、 各科監(jiān)控小組應(yīng)對(duì)本科在職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、病員及家屬陪護(hù)和勤雜人員進(jìn)行院感知識(shí)宣傳。4、 院感委員會(huì)每年對(duì)全院在職人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)技藥人員全年不少于6學(xué)時(shí)，對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新上崗人員進(jìn)行崗前教育時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。5、 特殊科室醫(yī)護(hù)人員分期分批參加市級(jí)、省級(jí)、國(guó)家級(jí)對(duì)口專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格持上崗證上崗。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度(一)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯

21、的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施。l、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。 3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。（二）準(zhǔn)預(yù)防的措施 l、洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后(接觸病人前后)可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。 2、戴手套：接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸病人黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對(duì)病人既接觸清潔部位，又接觸

22、污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。 3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴眼口罩，并穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)消毒。 5、污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與黏膜，以防污染衣物及微生物傳播。6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。 8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。 （三）醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求1、基本防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象；在醫(yī)療中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。 著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2.加強(qiáng)

23、防護(hù)： 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員，傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。 著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用以下防護(hù)用品： 隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)； 防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)； 外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)； 面罩：有可能被病人的體液噴濺時(shí)；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。3.嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作；對(duì)傳染病尸體進(jìn)行解剖的醫(yī)務(wù)人員。 要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩傳染病報(bào)告管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，執(zhí)業(yè)醫(yī)士有義務(wù)做好傳染病的登記、報(bào)告

24、。任何單位及個(gè)人不得瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)或授權(quán)他人瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)。一、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門(mén)診日志的登記工作，填寫(xiě)專(zhuān)卡和傳卡，要項(xiàng)目齊全、跡清楚，住址寫(xiě)到行政自然村，不得有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。二、發(fā)現(xiàn)甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的傳染病須在兩小時(shí)內(nèi)報(bào)告防疫科，乙類(lèi)及丙類(lèi)傳染病須在六小時(shí)內(nèi)報(bào)告。三、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)，食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首診醫(yī)生以最快的速度報(bào)告防疫科。四、防疫科每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)的門(mén)診和住院日志進(jìn)行一次檢查核對(duì)。五、醫(yī)院防保人員應(yīng)根據(jù)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法對(duì)甲、乙、丙類(lèi)傳染病疫情按要求時(shí)限網(wǎng)上直報(bào)。六、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)疑似或確診甲、乙、丙類(lèi)傳染病不按要求瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將

25、給予教育、經(jīng)濟(jì)處罰，并及時(shí)補(bǔ)報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者按傳染病防治法規(guī)定追究行政、法律責(zé)任。傳染病管理獎(jiǎng)罰制度做好疫情報(bào)告工作，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的法定職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)傳染病報(bào)告管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。根據(jù)傳染病管理要求，現(xiàn)制定以下獎(jiǎng)罰制度：一、 傳染病應(yīng)按時(shí)間（甲類(lèi)6小時(shí)內(nèi)，乙類(lèi)12小時(shí)內(nèi)）要求填好疫情卡，并上報(bào)。二、 填卡要求：1、 字跡工整，不潦草，不漏報(bào)，無(wú)錯(cuò)別字，無(wú)涂改，住址詳細(xì)，內(nèi)容與病歷相同。2、 發(fā)現(xiàn)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)或填報(bào)項(xiàng)目不全均納入醫(yī)院考核管理。三、 管理辦法：1、 管理人員要定期或不定期檢查和抽查，有問(wèn)題報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、 醫(yī)務(wù)科提出整改措施，限期整改。3、 對(duì)不能按規(guī)定實(shí)施，導(dǎo)致傳染病報(bào)

26、告率未達(dá)98%，每下降1%，罰科室獎(jiǎng)金50元；疫情卡片填寫(xiě)要求準(zhǔn)確率達(dá)100% ，每下降1%罰科室50元。傳染病首診負(fù)責(zé)制度一、 凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。二、 首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。三、 對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。四、 對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。五、 需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系。六、 若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е?/p>

27、傳染病的誤診、漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。門(mén)診日志管理制度一、 門(mén)診醫(yī)生接診后，必須根據(jù)門(mén)診日志上的項(xiàng)目，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)。二、 門(mén)診日志填寫(xiě)的字跡要清楚，內(nèi)容要明確、具體，醫(yī)生要簽全名。不得隨意撕毀。三、 門(mén)診日志必須統(tǒng)一使用上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，每本日志使用結(jié)束后，須交到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)一保存，保存期三年。四、 門(mén)診日志由醫(yī)務(wù)科每月定期檢查1-2次，對(duì)填寫(xiě)不合格的門(mén)診日志要給與批評(píng)，限期改正，對(duì)執(zhí)行較差的科室要在醫(yī)院綜合考核會(huì)給與相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，以促進(jìn)門(mén)診日志的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。醫(yī)療廢棄物管理處罰制度為落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和陜西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理規(guī)范，規(guī)范我院各科室對(duì)醫(yī)療廢物的管理，有

28、效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境的產(chǎn)生危害。現(xiàn)制定如下處罰制度。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會(huì)將按照管理要求標(biāo)準(zhǔn)不定期對(duì)各科室醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督，未達(dá)到以下要求的均給與處罰100-200元；1、科室未設(shè)醫(yī)療廢物管理監(jiān)控員的；2、科室未對(duì)醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的；3、未將醫(yī)療廢物按類(lèi)別分置于專(zhuān)用包裝物或容器的；4、未對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記或者未保存登記資料的；5、將醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝的；6、將醫(yī)療垃圾私自外賣(mài)的加倍處罰；7、對(duì)違反醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例未認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度的科室，要追究科室負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期改正，逾期不改正的加倍處罰。醫(yī)療廢物處置方案1、根據(jù)醫(yī)療廢

29、物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物，容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定的包裝或者容器內(nèi)。2、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損，滲漏和其他缺陷 。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物管理，依照相關(guān)法律，行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)準(zhǔn)和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。6、各科室人員和廢物管理專(zhuān)人每天

30、進(jìn)行交換時(shí)，必須填寫(xiě)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移三聯(lián)單并簽字。并集中放置點(diǎn)專(zhuān)用點(diǎn)統(tǒng)一由取得市環(huán)保行政主管部門(mén)許可的處置單位處置。醫(yī)療廢物管理制度一、 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。樓內(nèi)門(mén)前放置紙簍，存放生活垃圾，并由清潔工負(fù)責(zé)收集處理；二、 將醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)，生活垃圾用黒袋子，醫(yī)療垃圾用黃袋子。三、 各科室將醫(yī)用垃圾分類(lèi)放置。每天由總務(wù)科指定專(zhuān)人統(tǒng)一回收。四、 各科室將隔離的傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋包裝，并密封。五、 醫(yī)療廢物由總務(wù)科負(fù)責(zé)回收，并將密封的廢物袋存放在醫(yī)療廢物暫時(shí)存放點(diǎn)。定期交衛(wèi)生局指定廠家回收，并做好登記，資料保存3年。污水處理由總務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，并做好登記醫(yī)療廢

31、物交接登記制度一、總務(wù)科回收醫(yī)療廢物時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運(yùn)送交接單一式二聯(lián)，以備查驗(yàn)；二、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，每日匯總，總務(wù)科要認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療廢物暫存處每日醫(yī)療廢物匯總表，并將同科室填寫(xiě)的內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運(yùn)送交換單附在匯總表后面，以備查驗(yàn)；三、各科室填寫(xiě)各類(lèi)表單時(shí)項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全，包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室，產(chǎn)生日期，類(lèi)別，重量及需要的特別說(shuō)明等，雙方經(jīng)辦人簽名；四、總務(wù)科定期將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單一式二聯(lián)分別保存，保存時(shí)間三年。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒、乙肝病毒，特制定防護(hù)措施：一、 醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)采取

32、以下防護(hù)措施：1.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2.在診療操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩防護(hù)鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的

33、利器盒內(nèi)，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。二、 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施：1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.有傷口、應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.局部的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)

34、當(dāng)立即向科室院內(nèi)感染監(jiān)控員及醫(yī)院感染辦匯報(bào)，有關(guān)部門(mén)要立即采取預(yù)防性用藥并給于隨訪和咨詢。1.預(yù)防性用藥在發(fā)生艾滋病、乙肝病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。2.被HBA陽(yáng)性病人血液體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗；10vg、5vg、5vg（按0、1、6月時(shí)間進(jìn)行注射）。3.醫(yī)院感染辦要對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、內(nèi)容包括，職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間，地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)損傷部位及程度；暴露源種類(lèi)、處理方法和處理經(jīng)過(guò)及預(yù)防性用藥情況；定期檢測(cè)和隨訪情況。并定時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。院

35、內(nèi)死亡病例報(bào)告管理制度一、 在醫(yī)療過(guò)程患者死亡后，需填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。二、 醫(yī)務(wù)科對(duì)死亡病例調(diào)查核實(shí)，在死亡證明書(shū)上加蓋公章。三、 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在開(kāi)具死亡證明書(shū)后7天內(nèi)，完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。四、 病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助上級(jí)部門(mén)調(diào)查。五、 醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)公共衛(wèi)生科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。醫(yī)院院感工作計(jì)劃 在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，院感科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、積極協(xié)作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器

36、械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范等法律法規(guī)，全院人員參與，共同開(kāi)展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。主要目標(biāo)：一、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)率達(dá)90%以上，培訓(xùn)合格率達(dá) 100%。持證上崗率100%。二、滅菌合格率達(dá)100%、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%；無(wú)菌器械保存液合格率100；滅菌物品合格率達(dá)100%。三、院感發(fā)病率低于8%；院感漏報(bào)率5%。四、傳染病人隔離率為98%；疫情上報(bào)100%；及時(shí)率98%；漏報(bào)率90%。五、醫(yī)療廢物回收率100%。六、抗生素使用率40%。 保證措施一、加強(qiáng)教育培訓(xùn)1、每季度科室組織醫(yī)院感染

37、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一次，并做好筆記。2、院感辦全年組織全院院感知識(shí)講課兩次。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)納入本年度工作重點(diǎn)。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考核，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)。3、落實(shí)新職工崗前培訓(xùn)。4、特種壓力容器操作人員、疫情直報(bào)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，持證上崗。5、對(duì)醫(yī)療廢物專(zhuān)職人員進(jìn)行培訓(xùn)。6、院感專(zhuān)職人員參加參加省、市級(jí)舉辦的院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，以了解全省及全國(guó)醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。二、落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1、供應(yīng)室滅菌合格率必須是100%，每鍋B-D實(shí)驗(yàn)，每周生物監(jiān)測(cè)，每包化學(xué)監(jiān)測(cè)。疑似或不合格滅菌物品不得進(jìn)入臨床科室。消毒物品不

38、得檢查出致病微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。各科使用的消毒滅菌液根據(jù)性能按時(shí)更換，器械按規(guī)定及時(shí)消毒滅菌。使用中的各種導(dǎo)管按規(guī)定進(jìn)行消毒更換。2、各科室每雙月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，并在院感通迅上匯總、分析、反饋。3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作。今年在去年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展手衛(wèi)生的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。不定期地下科室檢查醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。三、加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)，實(shí)行醫(yī)院暴發(fā)預(yù)警報(bào)告1、嚴(yán)格醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范執(zhí)行，每月繼續(xù)手術(shù)切口監(jiān)測(cè)。2、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)病制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療；3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集

39、性病例（同類(lèi)病例3例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。4、做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，各科室將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報(bào)到院感科，院感科做好登記，保護(hù)易感人群，有效控制醫(yī)院感染。四、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，確保傳染病管理工作落實(shí)1、組織全院傳染病知識(shí)培訓(xùn)二次，根據(jù)每年傳染病的實(shí)際發(fā)生情況及時(shí)組織相關(guān)學(xué)習(xí)。做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。2、門(mén)診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度。落實(shí)各級(jí)人員職責(zé)，做好隔離工作，避免交叉感染。3、隨機(jī)抽查門(mén)診日志的登記，遵循首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格報(bào)告時(shí)限，避免漏報(bào)。五、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件

40、1、醫(yī)療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉運(yùn)送，包裝袋有標(biāo)識(shí)，出科有登記。專(zhuān)人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)集中放置。2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專(zhuān)職人員填寫(xiě)，并保存存根備查。六、加強(qiáng)抗生素的使用管理1、認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，實(shí)行分類(lèi)管理，每月統(tǒng)計(jì)各科抗生素使用量及抗生素使用比例，并在院感會(huì)議上公布。2、減少預(yù)防用藥，做好培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)耐藥菌。專(zhuān)用桶運(yùn)運(yùn)送（運(yùn)送中防止造成容器破損、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和直接接觸身體）醫(yī)療廢物集中處置單位回收（醫(yī)療廢物集中處置單位與醫(yī)院共同填寫(xiě)危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移單暫時(shí)貯存地（1） 及時(shí)清潔、消毒運(yùn)送工具。（2） 醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，病理性廢物應(yīng)低溫暫存

41、）每天下午四點(diǎn)，總務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)回收并登記（回收時(shí)要注意檢查容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口）科室指定專(zhuān)人轉(zhuǎn)交，登記（登記內(nèi)容：來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量或重量、交接時(shí)間、最終去向、經(jīng)辦人）（放入容器的感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物不得取出）當(dāng)事人分類(lèi)放置于專(zhuān)用黃色容器（醫(yī)療廢物分五類(lèi)：感染性，病理性，損傷性，藥物性，化學(xué)性）（存放容器貼有標(biāo)簽，標(biāo)明科室，日期，醫(yī)療廢物類(lèi)別）醫(yī)療廢物產(chǎn)生后 醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作流程醫(yī)療用品進(jìn)醫(yī)院進(jìn)科室（科室后要分別進(jìn)行各項(xiàng)等登記）醫(yī)院感染管理工作流程院長(zhǎng)感染監(jiān)控分管副院長(zhǎng)院內(nèi)感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染科辦公室院感管理委員會(huì)室內(nèi)環(huán)境清潔、消毒重點(diǎn)科室管理（急診、兒科、口腔、婦科人流室

42、、各科治療室）常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線消毒、一次性醫(yī)療用品回收）各類(lèi)人員健康防護(hù)管理傳染病留察隔離（腸道、肝?。┙ㄖl(wèi)生學(xué)管理抽血處 人員著裝、無(wú)菌技術(shù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化、美化尸體衛(wèi)生處理（太平間清潔、消毒處理）被褥、衛(wèi)生材料洗滌、消毒（清污物品調(diào)換處置）污水、污物及有害物質(zhì)處理建筑衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)嚴(yán)格劃分）環(huán)境監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生布局管理抗菌藥物合理應(yīng)用管理，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理報(bào)卡完整率、隔離、污物處理傳染病報(bào)卡（35種傳染病，8種性病，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤與惡性腫瘤、一次性醫(yī)療用品 保管、使用、毀型、回收常規(guī)消毒（消毒液使用、紫外線消毒、無(wú)菌技術(shù)污物處理）特殊病房消毒隔離（重點(diǎn)科室人

43、員防護(hù)處理）病房傳染病管理（消毒、隔離、污物處理）細(xì)菌分布情況調(diào)查，耐藥菌情況的調(diào)查感染發(fā)病率調(diào)查年度計(jì)劃培訓(xùn)消毒隔離職業(yè)防護(hù)院感培訓(xùn)一次性醫(yī)療用品管理重點(diǎn)科室管理室內(nèi)環(huán)境保潔標(biāo)本處理 一次性物品處理化驗(yàn)單消毒處理、常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線）有害、有毒、污物處理作業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生（職工防護(hù)、體檢）、生物安全 抽血處人員著裝、無(wú)菌技術(shù)總務(wù)修定制度操作流 程院內(nèi)感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢棄物管理其它部門(mén)醫(yī)技門(mén)診住院供應(yīng)室手術(shù)室院抗生素指導(dǎo)小組重點(diǎn)科建立完整的醫(yī)療檔案、監(jiān)督免疫接種新職工、職業(yè)防護(hù)院感知識(shí)培訓(xùn)、在職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員、（醫(yī)療、保?。┛諝鈨艋⑾?、傳染源隔離、室內(nèi)常規(guī)消毒清潔消毒物品衛(wèi)生學(xué)管理器

44、械消毒，一次性物品回收、毀型物品消毒、滅菌（效果監(jiān)測(cè)）醫(yī)院感染病報(bào)告卡 報(bào)告日期： 年 月 日病人姓名： 性別： 年齡 ： 住院號(hào)：住址：入院診斷：1、2、3、聯(lián)系電話：入院日期：感染日期：感染診斷：1、 2、病原學(xué)檢查： 是 否WBC計(jì)數(shù) 1.5109 L 標(biāo)本名稱(chēng)：填表說(shuō)明：1、醫(yī)院感染病歷由報(bào)告人于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染辦。報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。2、 醫(yī)院院感辦發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染趨勢(shì)，應(yīng)隨時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科。3、 如調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)于6小時(shí)之內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)。病原體：報(bào)告科室： 報(bào)告人：易感因素調(diào)查：糖尿病 肝硬化 抗生素泌尿道插管 放療 化療動(dòng)靜脈插管 使

45、用呼吸機(jī)免疫抑制劑 人工裝置 營(yíng)養(yǎng)不良 引流管 手術(shù) 其他 備注：醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； (二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)； (三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； (四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； (五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)

46、及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案 (六)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題； (七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)； (八)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促

47、本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。九、按月參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理例會(huì)。醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員職責(zé)一、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；二、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；四、對(duì)醫(yī)院的清潔

48、、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；五、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；六、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；七、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；八、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；十、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；十一、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告院感辦。 - 43 -43