全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范考核細則

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1、全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范考核細則考核項目考核內(nèi)容分值考核辦法扣分標準扣分簽字一、組織管理（32分）機構(gòu)設(shè)置1、醫(yī)保管理部門獨立設(shè)置，且明確為職能管理部門；6聽取匯報查閱資料現(xiàn)場訪談未設(shè)置醫(yī)保管理機構(gòu)扣4分；未獨立設(shè)置扣2分；未明確為職能管理部門扣1分。2、設(shè)有由主管院領(lǐng)導(dǎo)負責的醫(yī)療保險管理委員會；4不設(shè)有醫(yī)療保險管理委員會扣2分；無院領(lǐng)導(dǎo)負責扣1分；無醫(yī)療保險管理委員會會議記錄或記錄少于2次/每年扣1分。3、建立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理部門及相關(guān)科室人員組成的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，且活動經(jīng)常；3現(xiàn)場查看查閱資料訪談?wù){(diào)研未建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)或網(wǎng)絡(luò)不健全扣2分；雖有醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)但無活動或無活動記錄扣1分。4、醫(yī)保

2、管理人員配備適應(yīng)管理工作需要；100張床位按照100:1比例配備專（兼）職人員，100床位至少有1名管理人員。31、無專職醫(yī)療保險管理人員扣2分；2、專職管理人員配備不足，少一人扣0.5分，最多扣0.5分。5、積極參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)；2年度從未參加扣1分；年度參加人次少于本單位醫(yī)保管理人數(shù)的1/3扣1分。6、醫(yī)保管理人員的知識結(jié)構(gòu)較為合理。具有臨床醫(yī)學(xué)，衛(wèi)生統(tǒng)計，醫(yī)療保險，衛(wèi)生經(jīng)濟，物價等相關(guān)專業(yè)人員；3查看資料訪談?wù){(diào)研缺少臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員扣0.5分；缺少衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)人員扣0.5分；服務(wù)管理7、醫(yī)保管理制度健全，參保人員就醫(yī)服務(wù)流程合理。3現(xiàn)場查看查詢資料實地考核無制度、無

3、相應(yīng)流程扣2分；制度不健全或流程不合理扣1分；8、具有醫(yī)療保險管理工作計劃，具有協(xié)議書執(zhí)行情況監(jiān)督、檢查和考核辦法；4無年度醫(yī)保管理計劃扣2分，有計劃無階段性檢查、總結(jié)扣1分；無協(xié)議書執(zhí)行情況考核扣1分；9、主管院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)保政策；醫(yī)保管理人員熟悉醫(yī)保政策及相關(guān)操作流程；臨床工作人員熟悉當?shù)蒯t(yī)保制度和支付規(guī)定；咨詢服務(wù)人員能夠準確、完整地解答參保人咨詢事項。41、主管院領(lǐng)導(dǎo)不了解醫(yī)保政策扣1分；2、管理人員不熟悉醫(yī)保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分；3、臨床醫(yī)護人員不熟悉支付規(guī)定每人次扣0.5分，最多扣2分；4、咨詢服務(wù)人員不熟悉政策或服務(wù)不規(guī)范每人次扣0.5分；最多扣2分；二、制度管理（3

4、8分）溝通協(xié)調(diào)10、醫(yī)保工作溝通、協(xié)調(diào)順暢，未因溝通、協(xié)調(diào)不暢而引發(fā)矛盾。3人員訪談暗訪查閱記錄發(fā)生矛盾且影響費用安全的扣2分；溝通協(xié)調(diào)不暢而導(dǎo)致糾紛的扣1分。11、定期對醫(yī)保管理質(zhì)量和數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時通報、講評并提出改進建議。31、未定期分析點評或無記錄扣2分；2、數(shù)據(jù)分析點評不準確每次扣0.5分；3、無專人負責數(shù)據(jù)收集整理扣0.5分；管理制度12、新增項目批準后方可收費；按規(guī)定使用醫(yī)用材料。4查閱資料實地調(diào)查暗訪1、未經(jīng)批準收費每核實1例扣1分；2、批準手續(xù)不完備核實1例扣1分；3、發(fā)現(xiàn)“掛靠”收費問題扣2分。13、醫(yī)院每半年召開一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會議，布置工作、分析問題

5、、查找原因，制定措施并形成會議紀要。31、未定期召開或無記錄扣1分；2、記錄不規(guī)范或不完整扣1分；3、無主管院領(lǐng)導(dǎo)參加扣1分；14、利用院周會、中層干部會、局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報等多種形式，通報醫(yī)保運行情況。31、未通報或通報不及時扣1分；2、通報內(nèi)容不具體、不規(guī)范扣1分；15、有計劃進行醫(yī)保政策培訓(xùn)。員工培訓(xùn)時間4學(xué)時/年；新入職員工、研究生、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)4學(xué)時，有考核、有記錄。3查閱資料隨機訪談接受投訴1、年度培訓(xùn)未落實扣2分；2、新入職人員、研究生、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)不落實扣0.5分；3、培訓(xùn)時間不足或無考核扣0.5分。16、無拒收、拒治醫(yī)保病人現(xiàn)象發(fā)生；不同類型疾病轉(zhuǎn)診率、異地就

6、醫(yī)轉(zhuǎn)診率符合當?shù)毓芾順藴省?11、拒收拒治病人每人次扣10分；2、拒收危重病人每人次扣20分；3、轉(zhuǎn)診率超指標扣1分。17、有專（兼）人員負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理工作，有專人負責數(shù)據(jù)收集和處理工作，有信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案。31、醫(yī)保信息系統(tǒng)無專人管理扣1分；2、醫(yī)保數(shù)據(jù)無專人收集處理扣1分；3、無醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案扣1分；18、定期對醫(yī)療費用異常增長科室或個人進行原因分析，同時提出改進意見；對拒付費用及時查找原因，酌情與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有效溝通。41、未定期對費用進行分析并提出改進建議扣1分；2、未對拒付原因進行分析扣1分；3、未酌情與經(jīng)辦機構(gòu)進行有效溝通扣1分。19、應(yīng)制定危機管理預(yù)案，基本掌握危機

7、處理的流程和措施。2查閱資料現(xiàn)場檢查1、未制定相應(yīng)危機管理預(yù)案扣1分；2、無相應(yīng)的處理流程、措施扣1分。三、服務(wù)流程（14分）考核內(nèi)容20、門診大廳設(shè)置醫(yī)保就醫(yī)指南及結(jié)算流程，明確咨詢投訴電話，設(shè)立咨詢投訴接待窗口，設(shè)有醫(yī)療保險投訴箱；4現(xiàn)場查看日常記錄1、未設(shè)置咨詢窗口扣1分；2、未公布咨詢電話扣0.5分；3、未設(shè)有“投訴箱”扣0.5分。21、醫(yī)保咨詢工作人員服裝整潔、儀態(tài)端莊、語言文明，知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定。31、儀容儀表缺陷扣0.5分；2、語言、態(tài)度缺陷扣0.5分；3、醫(yī)保政策、支付規(guī)定不熟悉扣2分。22、醫(yī)保文檔保存符合要求；“三大目錄”對照、維護有專人負責；嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及

8、特殊病種審批制度。31、文檔保管缺陷扣1分；2、“三大目錄”無專人負責扣1分；3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊病種審批制度 不落實扣1分。23、醫(yī)保管理部門辦公設(shè)備、設(shè)施配備齊全，能夠滿足日常工作需要。41、缺少計算機，打印、復(fù)印等必需設(shè)備，每項扣1分；2、缺少電話、傳真、互聯(lián)網(wǎng)等設(shè)施每項扣1分。四、考核管理（8分）考核內(nèi)容24、醫(yī)保管理委員牽頭相關(guān)職能部門定期對醫(yī)保管理質(zhì)量進行考核；對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、崗位勝任力等進行量化評價。4查看記錄1、未定期對醫(yī)保管理質(zhì)量進行考核扣1分；2、未對醫(yī)保管理人員進行業(yè)績、崗位勝任力量化評價扣1分。25、建立月、季、年醫(yī)保考核管理反饋制度，形成獎懲并重的管理機制。

9、41、未建立年度考核制度扣1分；2、未建立季度考核制度扣0.5分；3、考核結(jié)果未與績效掛鉤扣0.5分。五、廉潔自律（8分）考核內(nèi)容26、制定廉潔自律、誠信服務(wù)守則并納入年度考核范疇，發(fā)現(xiàn)問題或傾向及時預(yù)警、及時處理。3查閱資料現(xiàn)場察看暗訪1、未制定誠信服務(wù)守則扣1分；2、未納入年度考核范疇扣0.5分；3、相關(guān)記錄資料缺失扣0.5分。27、處理違規(guī)事件公平公正、懲處適度、有效溝通，無不良影響。31、有違規(guī)或拒付情況而未追究責任問題扣1分；2、處理違規(guī)或拒付情況未充分溝通，且造成不良影響的扣2分。28、醫(yī)保管理工作廉潔自律并自覺接受社會和行業(yè)協(xié)會的監(jiān)督，持續(xù)改進工作。21、經(jīng)核實并造成不良影響的廉潔自律事件扣1分；2、發(fā)現(xiàn)有投訴或舉報但未進行調(diào)查處理的問題扣1分。