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1、2015年醫(yī)院質控科年終工作總結2015年全年以來，質控科在院委會及院長的正確領導下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質量為主題，以建立和諧醫(yī)患關系為目標，樹立“人才興院、管理強院”的理念，創(chuàng)新思維，轉變觀念，使醫(yī)院的醫(yī)療、預防各項工作再上一個新臺階?，F(xiàn)將質控科2015年全年工作總結如下：一、積極開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動，著力加強全院職工的質量意識、服務意識和品牌意識。按照省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，從今年1月份開始我院以開展創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動為契機，圍繞提升醫(yī)療質量和服務水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開展創(chuàng)建工作：狠下功夫，努力提高醫(yī)療質量，形成了“質量興院”的良好風氣。醫(yī)療質量關系到病人
2、的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把縣衛(wèi)生局年初部署的“醫(yī)療質量管理年”活動內容融入到創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動當中，把提高醫(yī)院醫(yī)療質量放在突出的位置。醫(yī)院先后出臺了一系列措施，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，有效杜絕了醫(yī)療事故和減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 1.健全和完善醫(yī)院必備質量管理組織。根據(jù)創(chuàng)建活動考評標準，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質量管理組織，對“醫(yī)療質量、病案管理、藥事管理”等專業(yè)委員會的人員組成進行了調整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責與權限范圍進一步得到清晰。 2.完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質量的措施和
3、方法。對照創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”活動考評標準，根據(jù)有關的法律法規(guī)，結合我院實際情況，完善有關的管理規(guī)定和制度。制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案、醫(yī)療糾紛防范預案、醫(yī)療糾紛處理預案、導診崗位服務規(guī)范等一系列制度及措施。 3.加強了法律法規(guī)的學習和教育。今年全院共組織了醫(yī)護人員參加有關醫(yī)療糾紛防范與處理的學習班，廣泛開展中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)的學習和教育，對全院醫(yī)務人員進行了多次相關法律法規(guī)的培訓。 4.進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范（試行）和我省出臺的病歷書寫基
4、本規(guī)范（試行）實施細則，醫(yī)院加強了對病歷質量的檢查工作：一是院領導經常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質量，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是質控科對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。二、目前病歷質量管理存在的主要問題1.部分首頁填寫不規(guī)范，不認真。年齡填寫與身份證不符；地址電話填寫不準確，造成醫(yī)療回訪的困難；有的項目漏填，錯填。2.病歷已簽名，但記錄卻不全。3.病歷
5、書寫記錄不及時。4.護理記錄及醫(yī)囑漏簽名，自我保護意識不足。 三、加強病歷質控的主要做法 針對病歷質量管理存在的種種問題，我院領導十分重視，成立病歷質量管理委員會，質控科長.科護士長組成的質控小組，定期到科室及到病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上針對不同缺陷進行分析與評議，把提高住院病歷質量控制作為質控工作的重點之一。在醫(yī)院領導的大力支持下，經過質控科、科室及病案室的積極努力，大大提高了病歷質量，降低了醫(yī)療風險。 醫(yī)生、護士對病人實施正確、及時、完善的診斷、治療和護理，對達到的效果是否進行及時、詳細、準確、完整、如實的記錄，是病歷質量控制的基本內容。 我們的具體做法如下: 2.1 住
6、院病歷基礎質量控制：按照湖南省病歷書寫規(guī)范（以下簡稱規(guī)范）的規(guī)定，住院病歷的部分由醫(yī)師完成，組織本院的住院醫(yī)師學習規(guī)范，提高風險意識，并在實際工作中以各種形式強化臨床醫(yī)師對規(guī)范的認識。通過這些措施，全面提高了病歷書寫水平。 2.2 住院病歷質量控制：質控科對病歷質量進行嚴格的三級檢查和控制： 每月組織科室進行檢查，對不按時完成任務者進行批評教育及有關處理。 在不影響科室臨床工作的前提下，組成醫(yī)療督導小組，到科室現(xiàn)場抽查病歷，針對有缺陷的病歷提出整改意見，為促進醫(yī)療質量的提高、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生有一定的作用。 質控科、病案室不定期進行突擊性抽查，做到每次檢查重點突出，以發(fā)現(xiàn)存在的關鍵性質量問題，
7、立即實施整改。 病案室對一般病歷進行常規(guī)檢查，危重病人病歷詳細查，對各科室有缺陷的病歷進行登記，每月一次總結。 2.3 住院病歷終末質量控制：歸檔病歷是醫(yī)院重要資源，在完善住院病歷質量監(jiān)控的基礎上，開展住院病歷終末質量監(jiān)控。首先，要求科主任、護士長對每一份出院病歷進行詳細檢查簽字，填寫“住院病歷質量評分表”，及時發(fā)現(xiàn)不合格的項目，及時修正、補缺填漏。每月填寫護理文書質控反饋表，作為每月總結的依據(jù)，促進科室重視病歷的質量。對住院病歷終末質量進行控制，目的在于盡最大的努力消除我院的乙級病歷和丙級病歷。 2.4 護理部組織由科護士長組成的護理質控小組，定期到科室及病案室抽查各科病歷，查出缺陷登記統(tǒng)計，會議上進行評議，提高書寫質量。每半年一次統(tǒng)計科書寫記錄缺陷數(shù)及存在主要問題。 醫(yī)療和護理是一門高風險的專業(yè)，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展和進步，人們的法律意識的不斷增強，對醫(yī)療服務的要求越來越高，醫(yī)療風險也隨之升高，我們面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。但只要領導重視，嚴加管理，積極地面對困難，在提高醫(yī)療技術和服務的同時，各級醫(yī)護人員加強自身的學習，在書寫醫(yī)療文件工作中，要健全病歷書寫質控的三級結構，即基礎質控、中間（環(huán)節(jié)）質控及終末質控。而且要把重點放在前兩級，病歷書寫體現(xiàn)規(guī)范性、時限性、科學性、道德性和責任性，盡最大努力降低醫(yī)療風險和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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