《有機(jī)磷中毒個(gè)案查房PPT參考課件》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《有機(jī)磷中毒個(gè)案查房PPT參考課件(48頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、責(zé)任護(hù)士:王志棟,ICU個(gè)案查房 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護(hù),責(zé)任護(hù)士:王志棟,1,8/26/2020,有機(jī)磷中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn),阿托品化及阿托品中毒區(qū)別,重點(diǎn)護(hù)理操作,解毒劑作用,知識(shí)要點(diǎn),有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者重癥監(jiān)護(hù),2,8/26/2020,有機(jī)磷中毒機(jī)制及臨床表現(xiàn),我國(guó)有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑使用概況,有機(jī)磷酸酯類還作為化學(xué)戰(zhàn)劑的神經(jīng)性毒劑,有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑約占?xì)⑾x(chóng)劑的70%,高毒品種又占有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑的70%,前言,3,8/26/2020,按毒性程度(LD50)可分為: 1. 劇毒(10mg/kg):對(duì)硫磷(1065,一掃光)、甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、氧化樂(lè)果等。 2.
2、高毒(10-100mg/kg):敵敵畏、甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、稻瘟凈、保棉豐等。 3. 中毒(100-1000mg/kg):樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、胰腺甲胺磷、殺蝗松等。 4. 低度(1000-5000mg/kg):馬拉硫磷(4049)、毒死蜱、辛硫磷、撲殺磷、嘧啶磷等。,有機(jī)磷農(nóng)藥分類,1.,4,8/26/2020,有機(jī)磷農(nóng)藥分類,低毒類,中等毒,敵敵畏 樂(lè)果等,高毒類,劇毒類,甲拌磷(3911),氧化樂(lè)果 甲基對(duì)硫磷 對(duì)硫磷(1605) 甲胺磷 內(nèi)吸磷(1059) 等,甲拌磷(3911),敵敵畏 樂(lè)果等,馬拉硫磷 辛硫磷等,5,8/26/2020,1.少數(shù)為固體,大部分為淡黃至棕色油狀液體。 2.多有
3、類似大蒜味之臭味。 3.除敵百蟲(chóng)外,一般不溶于水,易溶于有機(jī)溶劑和動(dòng)植物油中。 4.在酸性和中性溶液中較穩(wěn)定。在堿性溶液中迅速分解而失去毒性。但敵百蟲(chóng)可分解為毒性更大的敵敵畏。 5.對(duì)光、熱、氧較穩(wěn)定,略具揮發(fā)性,遇高熱可異構(gòu)化,加熱遇堿可以加速分解,其產(chǎn)物無(wú)毒或毒性減弱,故可用氨水、碳酸氫鈉、漂白粉、氫氧化鈉與之共同加熱以減毒。,理化性質(zhì),2.,6,8/26/2020,病 因,3.,7,8/26/2020,農(nóng)藥生產(chǎn)過(guò)程,8,8/26/2020,農(nóng)藥配制與噴灑過(guò)程,9,8/26/2020,生活性中毒,10,8/26/2020,吸收與代謝,4.,11,8/26/2020,體內(nèi)分布,肝臟腎臟 肺脾
4、 透過(guò)血腦屏障,代謝,氧化毒性增強(qiáng) (活化作用) 水解毒性減低 (解毒作用),吸收與代謝,4.,4.,12,8/26/2020,靶細(xì)胞,乙酰膽堿 乙酰膽堿酶 有機(jī)磷,受體,M受體 N受體 中樞系統(tǒng),中毒機(jī)制和臨床表現(xiàn),4.,5.,13,8/26/2020,有機(jī) 磷農(nóng) 藥中 毒機(jī) 制,老化,單烷氧基磷?;疉chE 單烷基磷?;疉chE,14,8/26/2020,神經(jīng)末梢,突觸間隙,突觸后 膜受體,AchE,有機(jī)磷,Ach,Ach,有機(jī) 磷農(nóng) 藥中 毒機(jī) 制,15,乙酰膽堿受體的分布情況,1、M受體: M1型:神經(jīng)系統(tǒng) M2型:主在心肌、平滑肌副交感節(jié)后纖維支配的 效應(yīng)器細(xì)胞膜上 M3型:外分泌腺
5、上 2、N受體: N1型:植物神經(jīng)結(jié)突觸后膜上,使突觸后神經(jīng)元興奮 N2型:終板膜上,骨骼肌收縮。 3、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,M、N型受體也分布廣泛。,16,8/26/2020,1)、M樣作用 A、 眼:縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降 B、 腺體:分泌增多,口吐白沫、大汗淋漓 C、 呼吸系統(tǒng):腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難 D、消化系統(tǒng):平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉 E、 泌尿系統(tǒng):逼尿肌收縮,小便失禁。 F、循環(huán)系統(tǒng):心率下降、血壓下降,急性中毒臨床表現(xiàn),17,8/26/2020,1)、M樣作用 A、 眼:縮瞳、眼內(nèi)壓降低、調(diào)節(jié)痙攣、眼痛、視力下降 B、 腺體:分泌增多,口
6、吐白沫、大汗淋漓 C、 呼吸系統(tǒng):腺體分泌、支氣管收縮、呼吸困難 D、消化系統(tǒng):平滑肌收縮、惡心、嘔吐、大便失禁、腹瀉 E、 泌尿系統(tǒng):逼尿肌收縮,小便失禁。 F、循環(huán)系統(tǒng):心率下降、血壓下降,急性中毒臨床表現(xiàn),18,8/26/2020,2)、N樣作用 N1:使節(jié)后神經(jīng)纖維興奮,產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 N2:骨骼肌興奮,肌束顫動(dòng)。而后轉(zhuǎn)入肌無(wú)力,產(chǎn)生呼吸肌麻痹 3)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:開(kāi)始興奮,后轉(zhuǎn)入麻痹 4)、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 血壓升高,心率加快,病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)心率減慢,心律失常,急性中毒臨床表現(xiàn),19,8/26/2020,急 性 中 毒 臨 床 表 現(xiàn),20,8/26/2020,急性中毒臨
7、床表現(xiàn),2煙堿樣癥狀: 心動(dòng)過(guò)速、血壓升高; 興奮(全身緊束感,肌束震顫等) 抑制(呼吸肌麻痹等),1毒蕈堿樣癥狀: 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉; 呼吸道痙攣、分泌物增多; 流涎、多汗; 視物模糊、瞳孔縮??; 嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁;,3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 頭痛、頭昏,乏力,煩躁; 昏迷、抽搐、腦水腫; 呼吸麻痹等危及生命,Ach乙酰膽堿;NA去甲腎上腺素,21,8/26/2020,臨床表現(xiàn),2、 慢性中毒:長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥的人,血中膽堿酯酶活性降低 3、致敏作用和皮膚損害:支哮,皮炎,22,8/26/2020,臨床表現(xiàn),中間綜合征:發(fā)生于中毒后2496h或27d,在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間,故
8、稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出,涉及頸肌,肢體近 端肌,顱神經(jīng)- 和所支配的肌肉,重者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為:抬頭困難,眼瞼下垂,睜眼困難,復(fù)視,顏面 肌咀嚼肌無(wú)力,聲音嘶啞,吞咽困難,呼吸肌麻痹,進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙,昏迷以致死亡,23,8/26/2020,臨床表現(xiàn),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病:有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開(kāi)始發(fā)病。 首先累及感覺(jué)神經(jīng),逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。 趾端發(fā)麻、疼痛。腳不能著地,手不能觸物, 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,24,8/26/2020,臨床表現(xiàn),中毒后反跳:某些有機(jī)磷農(nóng)藥如:樂(lè)果和馬拉硫磷口服中 毒,經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn),可在數(shù)日至一 周后突
9、然急劇惡化,重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀,甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過(guò)早所致。,25,8/26/2020,臨床表現(xiàn),中毒性心肌炎 急性胃粘膜病變 中毒性肝炎 急性胰腺炎 中毒性腎炎,26,8/26/2020,臨床診斷,1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 2.典型的臨床表現(xiàn):毒蕈堿樣癥狀,煙堿樣癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味,肌束震顫為特異性,四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。 3.陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 (1)全血膽堿酯酶活性測(cè)定。 (2)毒物檢測(cè)。 (3)尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。,6.,27,8/26/2020,28,8/26/2020,終
10、止 接觸,清除尚未 吸收的毒物,促進(jìn)已吸 收毒物排出,解毒劑 的應(yīng)用,綜合 對(duì)癥治療,治療措施,7.,7.,29,8/26/2020,清洗方式 最好是沖洗,脫去污 染衣物,用微溫清水 肥皂水清洗 皮膚、毛發(fā) 指甲,將中毒者撤 離中毒現(xiàn)場(chǎng),終止接觸,7.1,7.1,30,8/26/2020,洗胃,清除尚未吸收的毒物,用于清醒病人 方法:1.用手指壓舌根,碰觸扁桃體,產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。 2.雙手壓胃部以下位置。3.輕拍背部胃的位置,7.2,31,8/26/2020,時(shí)機(jī): 1.越早越好 2.服毒后0.5H后最佳 方法: 1.注射器人工 2.灌腸袋重力 3.自動(dòng)洗胃機(jī) 4.洗胃聯(lián)合胃腸減壓 頻次: 72
11、小時(shí)內(nèi)1-3次, 提倡反復(fù)洗胃。,洗胃液體: 1.用1:5000高錳 酸鉀或2的小蘇 打洗胃最佳。 2.敵百蟲(chóng)禁用 3.采用溫開(kāi)水安全 4.口服補(bǔ)液鹽 液體溫度: 一般在2530。 體位: 左側(cè)臥位最佳, 必要時(shí)變換體 位和輕壓胃部,徹底洗胃的指標(biāo) 1.洗出胃液清澈, 無(wú)農(nóng)藥氣味; 2.用高錳酸鉀洗胃時(shí), 洗出胃液除清澈、 無(wú)異味外,其顏色 與進(jìn)胃時(shí)顏色一致, 即紫紅色; 3.如條件允許,應(yīng) 測(cè)定洗出胃液的 農(nóng)藥濃度,以測(cè)不 到農(nóng)藥為準(zhǔn)。,洗胃,32,8/26/2020,三“管”齊下,大黃最佳,導(dǎo)瀉液體: 1.20硫酸鈉或硫酸鎂 2.20甘露醇 3.大黃 4.開(kāi)塞露,方法: 1.胃管注入 2.
12、灌腸 3.按摩乙狀結(jié)腸區(qū), 刺激了腸蠕動(dòng),加 速毒物的排泄,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大黃導(dǎo)瀉合理用量的護(hù)理研究,2004 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒甘露醇導(dǎo)瀉合理用量的護(hù)理研究,33,8/26/2020,促進(jìn)已吸收毒物排出,7.3,強(qiáng)化利尿,血液凈化,大出大入,口服或靜滴液體,增加尿量促進(jìn)毒物排出,靜推或靜滴呋塞米或20甘露醇,靜滴碳酸氫鈉,堿化尿液,增加毒物的排出,血液置換,34,8/26/2020,滴定治療,長(zhǎng)托寧臨床效果最佳,7.4,解毒劑的應(yīng)用,阿托品: 用法:1.持續(xù)泵入 2.靜脈滴入 3.間斷靜推 用量:因人而異,要求達(dá)到阿托品化 654-2 長(zhǎng)托寧:新型藥物。,抗膽堿藥,膽堿酯酶活化劑,有氯解
13、磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷等以早期、足量、重復(fù)給藥為原則。 不可與堿性藥物配伍,稀釋后緩慢靜脈注射。 觀察常見(jiàn)的副反應(yīng)。如:眩暈,視物模糊,血壓升高等。 劑量過(guò)大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性,出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。,35,8/26/2020,M1膽堿受體阻斷藥: 阿托品 哌侖西平 M膽堿受體阻斷藥 M2膽堿受體阻斷藥: 阿托品 M3膽堿受體阻斷藥: 阿托品、異丙基阿托品 N1膽堿受體阻斷藥 N膽堿受體阻斷藥 美加明(用于降血壓) N2膽堿受體阻斷藥 琥珀膽堿 、阿曲庫(kù)胺,阿托品作用,36,8/26/2020,老化,單烷基/單烷氧基磷?;疉ChE,無(wú)效,解磷定,酶的復(fù)活,AChE,磷?;饬锥?/p>
14、,+,R-P-(O-Ser)-AChE,磷?;疌hE,解磷定,解磷定,有機(jī)磷,磷?;饬锥?(阻止有機(jī)磷酸酯類 繼續(xù)抑制AChE活性),解磷定作用,37,8/26/2020,氯解磷定 (膽堿酯酶復(fù)活藥),聯(lián) 合 用 藥,阿托品 (M受體阻斷藥),M樣癥狀,N樣癥狀,中樞癥狀,有機(jī)磷中、重度中毒時(shí)必須將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。,38,8/26/2020,阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別,小白慢濕迷 大紅快干醒 大紅過(guò)干迷,39,8/26/2020,“假阿托品化”即阿托品用量不足卻出現(xiàn)瞳孔散 大、煩躁不安、心率加快等阿托品化指征。 出現(xiàn)“假阿托品化”時(shí)誤認(rèn)為已達(dá)阿托品化,減量過(guò)早, 很容易造成反跳。造成此現(xiàn)象
15、的原因有: 部分中毒者發(fā)現(xiàn)早,就診快,毒物吸收尚未達(dá)高峰, 短時(shí)間內(nèi)注射阿托品后即出現(xiàn)明顯的阿托品化表現(xiàn)。 但隨著毒物的繼續(xù)吸收,逐漸顯示阿托品用量不足。 膀胱脹滿急需排尿時(shí)可煩躁不安。 腦水腫時(shí),患者可因頭痛、惡心嘔吐等出現(xiàn)煩躁不安。 中毒后機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下交感-腎上腺系統(tǒng)緊張性增高, 出現(xiàn)心率加快、煩躁不安等。,40,8/26/2020,7.5,綜合對(duì)癥治療,呼吸衰竭,中毒反跳的監(jiān)護(hù),急性腦水腫,中間綜合癥的監(jiān)護(hù),遲發(fā)性多神經(jīng)病的監(jiān)護(hù),中毒性心肌炎、 急性胰腺炎等,41,8/26/2020,農(nóng)藥使用指導(dǎo),農(nóng)藥瓶回收,7.6,預(yù)防中毒,42,8/26/2020,農(nóng)藥可濕性粉劑全封閉生產(chǎn)線,7.6,7.6,43,8/26/2020,農(nóng)藥噴灑時(shí)的防護(hù),7.6,44,8/26/2020,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,施用農(nóng)藥時(shí),調(diào)配農(nóng)藥時(shí),7.6,45,8/26/2020,農(nóng)藥安全使用操作規(guī)程,施用農(nóng)藥后,7.6,46,8/26/2020,7.6,對(duì)農(nóng)民進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣講,47,8/26/2020,48,8/26/2020,* 次數(shù):1357533 已用完,請(qǐng)聯(lián)系開(kāi)發(fā)者*