山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式(2018年修訂版)
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1、山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式(2018年修訂版)護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過程中,記錄患者信息和為患者提供護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。一、基本要求(一)護(hù)理文書書寫要求1.清晰:護(hù)理文書書寫應(yīng)字跡工整,清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。2.及時:為避免記憶錯誤或遺漏,應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄,如果因各種原因未及時記錄,應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成補記。3.有序:護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件發(fā)生的時間順序,進(jìn)行客觀記錄。4.規(guī)范:護(hù)理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范。(1)護(hù)理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。(2)上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員所書寫護(hù)理文書的責(zé)任,實習(xí)護(hù)士、試用
2、期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書,應(yīng)由本醫(yī)院注冊護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)并共同簽名,形式如下:老師/學(xué)生。(3)紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)按要求用藍(lán)/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫,不應(yīng)使用鉛筆或可涂擦筆。(4)護(hù)理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字,24小時制。(5)計量單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計量單位。(6)護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。(7)護(hù)理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。(8)護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)用同色雙橫線劃掉,保持原記錄清楚可辨,在出錯的第一個字上方書寫正確內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字
3、跡。(9)護(hù)理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息,如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。(二)護(hù)理文書內(nèi)容要求1.準(zhǔn)確。(1)記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準(zhǔn)確,不應(yīng)使用模糊不確定的描述,比如:“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。(2)記錄時間應(yīng)與實際執(zhí)行時間一致,與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致,互相補充,不應(yīng)有矛盾。2.客觀、真實。(1)記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息,護(hù)理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息,不應(yīng)有主觀的推測、判斷,禁止偽造。(2)記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護(hù),包括健康教育和心理護(hù)理。3.完整。(1)記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護(hù)理的動態(tài)變化過程。(2)記錄內(nèi)容應(yīng)反映
4、護(hù)理程序的全過程,體現(xiàn)護(hù)理問題的解決思路和過程。4.以病人為中心。護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護(hù)士給予的照護(hù)等。5.突出中醫(yī)護(hù)理特色。中醫(yī)護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)突出中醫(yī)護(hù)理特色,體現(xiàn)辨證施護(hù)。二、不同護(hù)理文書書寫要求(一)體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況,內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等,有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)士填寫,住院期間體溫單排列在病歷最前面。1.體溫單書寫的基本要求。(1)體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)。(
5、2)體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全,字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。(3)在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外,其余均按24小時制,精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。(4)體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度,則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。(5)體溫單34以下各欄目,用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。(6)住院天數(shù):自入院當(dāng)日開始計數(shù),直至出院。(7)手術(shù)當(dāng)日寫0,次日開始計數(shù),連續(xù)填寫14天。如在14天
6、內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例:第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù),即寫10(2),1/11,2/12,3/13,4/14,第一次手術(shù)寫到14天止。如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù),則將第一次、第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進(jìn)行填寫。例:在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù),即寫2/12(3),1/3/13,2/4/14,。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù),其他手術(shù)天數(shù)可以不再記錄。(8)患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時,應(yīng)補測并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?;颊呷缣厥馇闆r必須外出者,其外出期間,在體溫單4042
7、之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字,護(hù)士不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。(9)體溫在35(含35)以下者,可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字,不與相鄰兩次測量的體溫相連。2.體溫的記錄。(1)體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制,以“”表示腋溫,以“”表示肛溫,以“”表示口溫。(2)降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示,再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫,下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。(3)與上次測量記錄的體溫相比,體溫驟然上升(1.5)或突然下降(2.0)者要進(jìn)行復(fù)測,在體溫右上角用紅筆劃復(fù)測標(biāo)號“v”。(4)常規(guī)體溫每日1500測量1次。
8、當(dāng)日手術(shù)患者700、1900各加測1次;手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測量2次(700、1500)。新入院病人,即時測量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。(5)發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測量1次。如患者體溫在38以下者,夜間體溫酌情免測。體溫正常后連測3次,再改常規(guī)測量。3.脈搏的記錄。(1)脈搏以紅點“”表示,連接曲線用紅色筆繪制。(2)脈搏如與體溫相遇時,在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”“”“”。(3)短絀脈的測量為二人同時進(jìn)行,一人用聽診器聽心率,一人測脈搏。心率以紅圈“”表示,脈搏以紅點“”表示,并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。(4)脈搏過快,其數(shù)字不
9、能在體溫單上呈現(xiàn)時,可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過快”兩字,不與相鄰兩次測量的脈搏相連,并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。4.呼吸的記錄。(1)呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi),每一頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。(2)使用呼吸機患者的呼吸以表示,在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫。5.血壓的記錄。(1)血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。(2)入院時應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓,記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日在體溫單上記錄2次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。(
10、3)如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注,如:140/80(下)。6.大便的記錄。(1)應(yīng)在每日常規(guī)測量體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。(2)用“*”表示大便失禁,用“”表示人工肛門。(3)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E,大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次,依此類推。當(dāng)大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時,記錄為*/E。7.尿量的記錄??筛鶕?jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。8.體重的記錄。(1)體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量。(2)入院當(dāng)天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。(3)入院時或住院期間因病情不能測體重
11、的,分別用“平車”“輪椅”或“臥床”表示。9.身高的記錄??筛鶕?jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量并記錄。10.其他內(nèi)容的記錄。如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目,可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測量,并記錄。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機,護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)
12、由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。(三)入院護(hù)理評估記錄入院護(hù)理評估記錄是患者入院后,由責(zé)任護(hù)士通過查閱記錄、診斷報告及利用視、觸、叩、聽(望、聞、問、切)等方法,評估患者與護(hù)理相關(guān)的健康資料,并對資料歸納分析而成的系統(tǒng)的完整記錄。1.入院護(hù)理評估記錄的基本要求。(1)評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、
13、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體護(hù)理理念。(2)書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠;對患者診治有價值,能作為制定護(hù)理計劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。(3)入院護(hù)理評估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。2.書寫內(nèi)容及要求。(1)患者一般情況。應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能。按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。(3)日常狀況及自理程度。應(yīng)包括進(jìn)食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動。(4)心理社會狀況。(5)癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估。可根據(jù)患者情況進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度及風(fēng)險評估。癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估應(yīng)選擇合適的
14、評估工具和方法,選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度。癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險評估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及??铺攸c進(jìn)行選擇,可涉及以下幾個方面:a)壓瘡風(fēng)險評估;b)跌倒風(fēng)險評估;c)營養(yǎng)風(fēng)險評估;d)生理預(yù)警(MEWS)系統(tǒng)評估;e)疼痛嚴(yán)重程度評估;f)意識狀態(tài)評估;g)其他??圃u估:如血栓/栓塞風(fēng)險評估、卒中風(fēng)險評估、APACH評分、自殺風(fēng)險等。(6)中醫(yī)護(hù)理評估要以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),遵循整體觀及辨證施護(hù)原則,應(yīng)用四診方法收集與病因、病位、病性等有關(guān)的資料,為辨證施護(hù)提供依據(jù)。(四)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評估記錄之后,對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護(hù)理措施及護(hù)理效果的真實、客觀、
15、及時的記錄。1.護(hù)理記錄基本要求。(1)護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理理念,體現(xiàn)護(hù)理程序的基本方法,反映護(hù)理工作的連續(xù)性。(2)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)??萍膊∽o(hù)理特點、反映專業(yè)護(hù)理內(nèi)涵。記錄內(nèi)容簡明扼要。(3)應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次,實時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)。(4)每一條護(hù)理記錄的時間應(yīng)具體到分鐘。(5)護(hù)理記錄的格式可根據(jù)??铺攸c設(shè)計為表格式。(6)病危病重患者必須建立護(hù)理記錄單,一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄。(7)中醫(yī)護(hù)理記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色,體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容,正確應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語。2.書寫內(nèi)容及要求。(1)患者病情評估。應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑,評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內(nèi)容的變化情況。(2)
16、實施的護(hù)理措施。應(yīng)記錄為患者實施的主要措施及實施的時間,包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種??谱o(hù)理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。因病情變化而使用的特殊藥物,需要記錄用藥情況及用藥后的反應(yīng)。(3)各種特殊時點的護(hù)理記錄。包括患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄,轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄,出院護(hù)理記錄,死亡護(hù)理記錄等。術(shù)前護(hù)理記錄:應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患者交待的注意事項以及護(hù)理、健康教育執(zhí)行情況等。術(shù)后護(hù)理記錄:應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理措施等。轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄
17、:應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項等。出院護(hù)理記錄:應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等,應(yīng)在患者出院24小時內(nèi)完成。死亡護(hù)理記錄:應(yīng)記錄對患者進(jìn)行的臨終護(hù)理措施。(4)出入量記錄。入量:包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外,必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次,并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。(5)護(hù)理查房。對危重、大手術(shù)、特殊患者進(jìn)行查房時,建立護(hù)理查房記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士長、??谱o(hù)士或護(hù)理組長的意見。(6)護(hù)理會
18、診或討論。對有疑難護(hù)理問題的患者應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論或護(hù)理會診,建立護(hù)理會診記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)??谱o(hù)士的指導(dǎo)意見。(五)手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1.用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫,字跡清楚、整齊,不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點要求與記錄。(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時,器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護(hù)士如實記錄。(4)關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后,器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對無誤。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點記錄單上簽全名。5.術(shù)畢,巡回護(hù)士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。
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