醫(yī)院工作量績效考評及實(shí)施方案

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1、2014工作量績效考評及實(shí)施方案（討論稿）黨的十八屆三中全會就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指出：“建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事新酬制度”，為貫徹落實(shí)這一決定，我們在總結(jié)前期工作的同時(shí)，決定實(shí)施新的績效考核方案，完善分配激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)全體干部、職工的工作積極性，為病人提供更加快速，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第一部分 績效工資考評基本原則一、工作量績效工資考評是以崗位工作量考核為基礎(chǔ)，技術(shù)、管理等生產(chǎn)要素參與分配為主要內(nèi)容的分配模式，并根據(jù)不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同情況，恰當(dāng)拉開分配檔次，堅(jiān)持向高風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵崗位、優(yōu)秀人才、臨床一線傾斜的分配原則

2、。它是以服務(wù)質(zhì)量和工作數(shù)量效率為核心、能夠保證公益性方向，又能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的績效考核和分配激勵(lì)機(jī)制。二、通過績效管理考核和分配制度的實(shí)施，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，績效工資考評以工作崗位、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)數(shù)量等業(yè)績?yōu)橹饕罁?jù)，以工作效率和效益、工作質(zhì)量、患者滿意度為綜合考核指標(biāo)，綜合計(jì)量和評價(jià)的績效考核分配方法。三、績效工資考評將醫(yī)院人員按照工作崗位分為四大類，分別為醫(yī)生類、護(hù)理類、醫(yī)技類、行政后勤類。如醫(yī)生類包括門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、醫(yī)技科室醫(yī)生，護(hù)理類包括門診護(hù)士、病區(qū)護(hù)士，其他治療科室護(hù)士。醫(yī)生、護(hù)理人員績效工資不按入院的人事身份，按照工作業(yè)績實(shí)行同工同酬。

3、四、績效工資考評應(yīng)始終堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性原則；堅(jiān)持“以人為本，質(zhì)量第一，量化考核，綜合評定，優(yōu)勞優(yōu)酬，動態(tài)管理”的原則；堅(jiān)持定性與定量相結(jié)合，以定量為主的原則；堅(jiān)持誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，強(qiáng)化日?？己伺c監(jiān)督；堅(jiān)持科主任負(fù)責(zé)制的原則。五、績效工資考評按照收支略有結(jié)余，嚴(yán)控成本費(fèi)用原則。充分考慮醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，在實(shí)現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”和嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用增長的前提下，實(shí)行宏觀管理、總額控制的管理措施。第二部分 工作量和成本項(xiàng)目控制原則一、工作量控制原則1、規(guī)范收入行為，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各收費(fèi)、記賬人員應(yīng)按照實(shí)際的開單和執(zhí)行科室準(zhǔn)確收費(fèi)記賬。2、過去的各類單項(xiàng)提成，單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，加班費(fèi)補(bǔ)助等一律取消

4、，全部納入工作量中進(jìn)行核算。3、鼓勵(lì)科室加強(qiáng)以技術(shù)性勞動含量為主的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。4、鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的加快應(yīng)用，為病人提供更多的診療手段，也為科室增加新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。5、禁止亂開處方，禁止給病人做不必要的檢查，努力降低病人費(fèi)用。二、成本控制原則1、成本的管理堅(jiān)持“誰管理，誰承擔(dān)的原則，區(qū)分管理主體。2、樹立節(jié)支意識，嚴(yán)格采購程序。3、鼓勵(lì)科室控制材料與成本支出，降低單位醫(yī)療成本。4、科室領(lǐng)用材料和物資應(yīng)按每月工作量有計(jì)劃均勻領(lǐng)取，禁止一次領(lǐng)取幾個(gè)月的用量。領(lǐng)用時(shí)按照使用科室代碼計(jì)入相關(guān)科室成本。三、可控成本范圍科室可控成本支出項(xiàng)目包含以下內(nèi)容：1、人力成本：只計(jì)入基本工資，每人5000元（正

5、式和聘用人員的工資相同），外出進(jìn)修人員不計(jì)入科室人力成本）。2、物耗成本：各種不計(jì)價(jià)材料費(fèi)、化學(xué)試劑材料、低值易耗品、供應(yīng)室消毒材料費(fèi)、水、電、辦公用品費(fèi)、差旅費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等費(fèi)用。3、設(shè)備成本：各種資產(chǎn)的維修、維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)計(jì)30%。4、其他成本：醫(yī)療糾紛中應(yīng)由科室承擔(dān)的部分損失、賠償費(fèi)、財(cái)產(chǎn)物品損失費(fèi)、各種拒付、罰款支出、工雜支出等費(fèi)用。5、超出醫(yī)院規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用，直接列入科室成本支出。6、各科室病人欠費(fèi)直接列入科室成本支出，特殊情況經(jīng)院長審批同意除外。7、各種計(jì)價(jià)材料、藥品、設(shè)備折舊（不含醫(yī)技科室）、房屋折舊費(fèi)暫時(shí)不列為科室成本項(xiàng)目。以上可控成本按照領(lǐng)用、管理、使用人員的不同，分別計(jì)入醫(yī)

6、生、護(hù)理、醫(yī)技類的業(yè)績工資中考核。 第三部分 醫(yī)療類績效工資考評一、醫(yī)師類工作量績效工資考核方法1、醫(yī)師類績效工資計(jì)算公式：醫(yī)師類績效工資=（工作量*績效費(fèi)率）可控成本*質(zhì)控分值其他考核項(xiàng)目2、醫(yī)生工作量的考核：以市物價(jià)局規(guī)定的允許收費(fèi)的項(xiàng)目為基礎(chǔ)，其中醫(yī)生參與工作的收費(fèi)項(xiàng)目作為醫(yī)師工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。要點(diǎn)（1）必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目；（2）必須是可收費(fèi)的工作項(xiàng)目，不可收費(fèi)的工作項(xiàng)目不統(tǒng)計(jì)工作量。3、可控成本范圍：按照上述可控成本項(xiàng)目支出范圍計(jì)算各醫(yī)療組成本支出。4、績效費(fèi)率設(shè)計(jì)原則：（1）藥品、材料、血液項(xiàng)目不提獎(jiǎng)；（2）風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量高的項(xiàng)目，績效費(fèi)率高，反之則低。（3）使用新技術(shù)、新項(xiàng)目

7、，績效費(fèi)率會適當(dāng)增加。符合醫(yī)院政策導(dǎo)向的工作項(xiàng)目，績效費(fèi)率可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。5、績效工資分配：績效工資核算到最小核算單元。核算單元內(nèi)部分配時(shí)，門診、手術(shù)分配到參與醫(yī)生，病房分配到醫(yī)療組。這種做法既體現(xiàn)多勞多得，又兼顧團(tuán)隊(duì)合作。第四部分 護(hù)理類績效工資考評一、護(hù)理類工作量績效工資考核方法1、護(hù)理類績效工資計(jì)算公式： 護(hù)理類績效工資=護(hù)理床日單價(jià)*護(hù)理時(shí)數(shù)*占用床日數(shù)-(當(dāng)月領(lǐng)用可控成本-非材料醫(yī)療收入上年度可控成本率)*a% -基本工資*質(zhì)控分值其他考核項(xiàng)目2、護(hù)理工作量的考核：以市物價(jià)局規(guī)定的允許收費(fèi)的床日標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)價(jià)單位，并根據(jù)各科室護(hù)理病人的“護(hù)理時(shí)數(shù)”和實(shí)際占用床日數(shù)作為護(hù)理人員的工作量統(tǒng)計(jì)

8、。3、可控成本范圍：按照上述可控成本項(xiàng)目支出范圍計(jì)算各護(hù)理組成本支出。4、“護(hù)理時(shí)數(shù)”設(shè)計(jì)原理：本方案引入“護(hù)理時(shí)數(shù)”。護(hù)理時(shí)數(shù)可以反映不同護(hù)理單元在不同病種下病種治療的難易程度、操作的難易和技術(shù)要求、治療風(fēng)險(xiǎn)性。5、績效工資分配：醫(yī)院分配至護(hù)理單元，護(hù)理內(nèi)部按照護(hù)理質(zhì)量、崗位、班次、病人滿意度等指標(biāo)進(jìn)行二次分配。第五部分 醫(yī)技類工作量績效考評一、醫(yī)技類工作量績效工資考核方法1、醫(yī)技類績效工資計(jì)算公式：醫(yī)技類績效工資= (科室收入-耗材成本)*績效費(fèi)率+工作指標(biāo)(KPI)* 件數(shù)單價(jià)-科室可控成本*質(zhì)控分值其他考核項(xiàng)目2、醫(yī)技工作量的考核：以市物價(jià)局規(guī)定的允許收費(fèi)的項(xiàng)目為基礎(chǔ)，按照醫(yī)技科室開展

9、不同的檢查項(xiàng)目，分別設(shè)置績效費(fèi)率和件數(shù)單價(jià)，作為醫(yī)技工作量統(tǒng)計(jì)。 3、可控成本范圍：按照上述可控成本項(xiàng)目支出范圍計(jì)算各醫(yī)技科室成本支出。4、績效工資分配：醫(yī)院分配至科室，科室內(nèi)部按照工作質(zhì)量、崗位、班次、病人滿意度等指標(biāo)進(jìn)行二次分配。第六部分 行政后勤類績效工資考評一、行政后勤類績效工資行政后勤類獎(jiǎng)金：按崗位價(jià)值進(jìn)行區(qū)別發(fā)放。 第七部分 社康中心績效工資考評由于社康中心必須完成“健康促進(jìn)，衛(wèi)生防疫，婦幼保健，慢病防治，老年保健，疾病防治”等六大功能，承擔(dān)著一定的住戶調(diào)查、健康普查及檔案錄入管理、咨詢及健康教育等有工作量而無經(jīng)濟(jì)收入的工作。因此，考慮到社康中心的特殊性，目前有關(guān)核算數(shù)據(jù)暫時(shí)還沒有

10、與醫(yī)院信息化聯(lián)網(wǎng)，為調(diào)動工作人員積極性，社康中心績效工資核算暫按寶醫(yī)201225號文件執(zhí)行。第八部分 其他有關(guān)配套規(guī)定1、為確保工作量績效考評方案的順利實(shí)施，由分管院長負(fù)責(zé)，成立由院辦、財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、科教、信息、計(jì)管辦等部門共同組成的分配工作小組，負(fù)責(zé)方案的起草、測算、推進(jìn)實(shí)施和考核。2、績效工資方案中的各種考核、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)由各職能部門負(fù)責(zé)，每月15號前上報(bào)分配工作小組?？冃ЧべY每月計(jì)算發(fā)放一次，由醫(yī)院分配工作小組根據(jù)醫(yī)院績效工資分配方案計(jì)算出各科應(yīng)發(fā)績效工資總額。3、因醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，經(jīng)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部門批準(zhǔn)外出參加進(jìn)修學(xué)習(xí)者，其績效工資按院部人均績效工資給予發(fā)放；職工

11、因公受傷、請病假、事假、產(chǎn)假者按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。4、新畢業(yè)分配來的人員，對于已取得執(zhí)業(yè)資格證書，并能獨(dú)立工作者，在三個(gè)月后開始參與所在科室績效工資分配；對于未取得執(zhí)業(yè)資格證書者，不參與所在科室績效工資分配；新調(diào)入并能獨(dú)立工作者，從第二個(gè)月開始參與所在科室績效工資分配；學(xué)科帶頭人才從調(diào)入之日起計(jì)算績效工資。參加住院醫(yī)師培訓(xùn)輪科人員，有執(zhí)業(yè)資格并能獨(dú)立工作，其績效工資按所在科室100%計(jì)發(fā)。5、新入職并取得執(zhí)業(yè)資格證書的臨聘人員，按院部規(guī)定不發(fā)放當(dāng)月績效工資，一個(gè)月后經(jīng)考核合格并能獨(dú)立工作，其績效工資的分配在半年內(nèi)按50%計(jì)發(fā)，半年后按100%計(jì)發(fā)。6、助理護(hù)士、臨時(shí)工等其他人員績效工資的發(fā)

12、放按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。7、各部門可根據(jù)本科室的實(shí)際情況，按績效工資總額提取2%作為科室主任基金，獎(jiǎng)勵(lì)本科室特別優(yōu)秀人員。8、從醫(yī)院的整體戰(zhàn)略出發(fā)，各科室應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，科室間如存在人員流動（調(diào)動、借用等），其績效工資由用人科室（應(yīng)按該科人均績效工資乘以實(shí)際工作天數(shù)）計(jì)算發(fā)放給對應(yīng)的科室。9、為保證完成各項(xiàng)社會義務(wù)工作，鼓勵(lì)員工積極參與各項(xiàng)活動，院部將對抽調(diào)無償參與社會義務(wù)工作日的員工，按院部人均績效工資乘以實(shí)際抽調(diào)天數(shù)補(bǔ)償給所在科室（參加各種會議不計(jì)算義務(wù)工作日）。10、醫(yī)院因業(yè)務(wù)發(fā)展需要而新開設(shè)的科室，因無往年參考數(shù)據(jù)，該科室的績效工資分配按院部人均績效工資發(fā)放，扶持期半年；半年后參考前半年

13、的數(shù)據(jù)制訂分配標(biāo)準(zhǔn)。11、科室因裝修業(yè)務(wù)用房或大型設(shè)備停機(jī)維修而不能正常工作期間，或因政策原因、歷史遺留問題，其績效工資分配按院部人均績效工資40%發(fā)放。12、為使科室績效工資分配體現(xiàn)公開、公平、公正的原則，各科室必須成立3-5人的績效工資分配小組（成員要具有代表性），分配小組成員要根據(jù)醫(yī)院績效工資分配原則，結(jié)合本科室人員的工作性質(zhì)、工作量、工作質(zhì)量、職稱等考核因素制定出科室的二次分配方案細(xì)則，并報(bào)院績效工資分配工作小組備案?？剖颐看伟l(fā)放績效工資，必須經(jīng)科室績效分配小組成員討論決定并簽名，同時(shí)要向全科人員公布發(fā)放結(jié)果。13、本方案自2014年1月1日起執(zhí)行，如與上級管理部門有關(guān)規(guī)定相悖的，或因

14、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，需重新修改后執(zhí)行。第九部分 綜合目標(biāo)管理實(shí)施方案一、基本做法1、按衛(wèi)生部“三級甲等醫(yī)院”評審要求并結(jié)合廣東省衛(wèi)生廳廣東省醫(yī)院等級標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)細(xì)則（三級綜合醫(yī)院），結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定考核指標(biāo)。2、在認(rèn)真總結(jié)醫(yī)院綜合目標(biāo)管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生廳對公立醫(yī)院的管理要求，共設(shè)置四大指標(biāo)體系，總分1000分，包括：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理535分；（2）科研教學(xué)管理150分；（3）科室管理60分；（4）經(jīng)濟(jì)效益效率管理255分；除醫(yī)療質(zhì)量管理、科室管理共性考核指標(biāo)外，其余考核指標(biāo)是針對每個(gè)科室自身的特點(diǎn)逐個(gè)進(jìn)行制定，使指標(biāo)體系更加合理，便于操作和考核。3、各主管部門按照責(zé)任分工，根據(jù)科室不

15、同情況將考核目標(biāo)進(jìn)行分解量化，科室自行選擇，按統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行動態(tài)考核，逐步建立和完善績效評價(jià)機(jī)制。4、加強(qiáng)科室統(tǒng)一管理，全面落實(shí)科室主任負(fù)責(zé)制?？剖揖C合目標(biāo)管理，側(cè)重的是科室協(xié)調(diào)、整體發(fā)展，而績效管理的要求是細(xì)化核算單位，二者相輔相成，互為補(bǔ)充。二、計(jì)分辦法考核指標(biāo)分四類，包括公共必達(dá)指標(biāo)、分檔指標(biāo)、一票否決指標(biāo)和加分指標(biāo)。1、公共必達(dá)指標(biāo)不分檔，按照一檔計(jì)分。2、分檔指標(biāo)由科室自行選定，具體分為三檔、二檔、一檔，計(jì)分比例分別為60%、80%、100%，該類指標(biāo)未完成最低限三檔指標(biāo)要求，則該單項(xiàng)指標(biāo)所占分?jǐn)?shù)全部扣除。為鼓勵(lì)科室選取一檔指標(biāo)，凡選取指標(biāo)有二檔指標(biāo)的科室，年末完成一檔指標(biāo)，得分

16、只能為一檔指標(biāo)的90%。3、一票否決指標(biāo)不分配分?jǐn)?shù)，發(fā)生相應(yīng)事項(xiàng)時(shí)對應(yīng)欄目分?jǐn)?shù)（醫(yī)護(hù)安全分，或教學(xué)分）全部扣除，當(dāng)月一票否決，不影響其他月份考核。發(fā)生重大醫(yī)療糾紛和一、二級醫(yī)療事故時(shí)，當(dāng)月醫(yī)護(hù)安全分全部扣除。凡是發(fā)生醫(yī)療、教學(xué)事故的科室，年終參加考核但不參加評獎(jiǎng)。4、加分指標(biāo)包括獲得省級以上榮譽(yù)稱號等每項(xiàng)10分；SCI文章影響因子每1分加1分；省級重點(diǎn)學(xué)科包括省中醫(yī)藥局重點(diǎn)學(xué)科（A類加10分；B類加7分），其他科研立項(xiàng)、成果鑒定、科技獎(jiǎng)勵(lì)、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)會議等加分內(nèi)容按科教部具體規(guī)定執(zhí)行5、質(zhì)量效率指標(biāo)中，新技術(shù)新項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)至少是填補(bǔ)院內(nèi)空白并達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平。各科室不準(zhǔn)使用假、劣、過期、失效醫(yī)

17、用材料和藥劑，如屬藥劑、材料購置問題，則責(zé)任不在使用科室，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)。6、教學(xué)事故按教學(xué)事故鑒定有關(guān)條例執(zhí)行。由醫(yī)院認(rèn)定為合理原因造成的特殊情況除外。教學(xué)事故等級及扣分辦法同醫(yī)療事故處理辦法。7、重大醫(yī)療糾紛按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛相關(guān)規(guī)定確定。8、科室之間合作的課題、論文、著作等，第一作者得分占該項(xiàng)科研教學(xué)分值的70%，其他作者平分該項(xiàng)分值的30%。9、若科室床位、固定資產(chǎn)或房屋等發(fā)生較大變化，指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。三、考核辦法進(jìn)一步完善“以工作量核算為基礎(chǔ)，以質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以綜合評價(jià)為手段”的考評模式。月度考核由各職能部門負(fù)責(zé)，并于每月15日前將上月考核結(jié)果報(bào)計(jì)財(cái)科績效考核辦。職能部門不能按時(shí)考

18、核或不將考核結(jié)果報(bào)計(jì)財(cái)科的，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人的崗位津貼。年度考核，分為內(nèi)科、外科、醫(yī)技和行管四大系統(tǒng)，由醫(yī)院考核小組統(tǒng)一進(jìn)行考核評定。（一）月度考核按實(shí)得分?jǐn)?shù)與上月績效獎(jiǎng)金掛鉤，年度考核按實(shí)得分?jǐn)?shù)參與獎(jiǎng)項(xiàng)評比，并與12月份績效獎(jiǎng)金掛鉤。（二）具有以下情況之一的科室，只能參與三等獎(jiǎng)的評比：1、選取檔次有三檔指標(biāo)的科室；2、有重大醫(yī)療糾紛的的科室；3、發(fā)生一票否決指標(biāo)（不包括醫(yī)療教學(xué)醫(yī)保事故）科室；（三）發(fā)生醫(yī)療事故、二級以上教學(xué)事故的科室不能參加評獎(jiǎng)。（四）年度評比獎(jiǎng)項(xiàng)規(guī)定年度評比設(shè)立四類獎(jiǎng)項(xiàng)，包括一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)和進(jìn)步獎(jiǎng)。內(nèi)科、外科、醫(yī)技三大系統(tǒng)分別評比，其中一、二、三等獎(jiǎng)項(xiàng)比例分別為25

19、%、20%和20%，進(jìn)步獎(jiǎng)各系統(tǒng)各設(shè)一名，參評條件為未選取三檔指標(biāo)，未發(fā)生一票否決，臨床科室須同時(shí)滿足出院人數(shù)增長15%以上。年度考核分?jǐn)?shù)低于700分的科室，視為亮黃牌科室。四、獎(jiǎng)懲辦法（一）獎(jiǎng)金分配辦法獎(jiǎng)金計(jì)算基數(shù)以人事科提供年末科室人數(shù)為準(zhǔn)。具體計(jì)算方法：1、一等獎(jiǎng)科室：科室人數(shù)*2000元/人+科室主要負(fù)責(zé)人8000元+科室副主任各5000元+護(hù)士長各4000元；2、二等獎(jiǎng)科室：科室人數(shù)*1500元/人+科室主要負(fù)責(zé)人5000元+科室副主任各3000元+護(hù)士長各2500元；3、三等獎(jiǎng)科室：科室人數(shù)*1000元/人+科室主要負(fù)責(zé)人3000元+科室副主任各2500元+護(hù)士長各2000元；4、

20、進(jìn)步獎(jiǎng)科室：科室人數(shù)*800元/人+科室主要負(fù)責(zé)人2500元+科室副主任各2000元+護(hù)士長各1500元。5、安慰獎(jiǎng)科室：科室人數(shù)*500元/人，科室負(fù)責(zé)人不再嘉獎(jiǎng)。（二）科主任三年任期內(nèi)，科室年終考核有兩次亮黃牌，應(yīng)自動向人事科申請辭職。（三）季度考核末三位的科室應(yīng)向院長及核算考核領(lǐng)導(dǎo)小組述職。五、說明1、本方案自2014年1月1日起執(zhí)行。2、本方案由人事科、計(jì)財(cái)科負(fù)責(zé)解釋。附件：1、科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書2、科室績效工資二次分配指導(dǎo)意見附件1：科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書一、醫(yī)療質(zhì)量管理（535分）指標(biāo)名稱及基本要求分值考核時(shí)限計(jì)分方法責(zé)任部門醫(yī)療制度落實(shí)與醫(yī)療質(zhì)量

21、持續(xù)改進(jìn)125分科室質(zhì)量管理記錄本3月度科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)記錄本記錄是否及時(shí)、內(nèi)容是否符合規(guī)范要求；一個(gè)記錄本記錄內(nèi)容不完善扣2分質(zhì)控科科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃實(shí)施2月度無科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃扣1分，無具體實(shí)施內(nèi)容直接扣至2分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并有活動記錄（自查、質(zhì)量管理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分質(zhì)控科科室建立醫(yī)療安全管理小組，并有活動記錄（自查、醫(yī)療安全管理會議、資料）1月度科室每月無自查、召開會議、資料扣1分醫(yī)務(wù)科對口支援工作（加分項(xiàng)）2年度未完成對口支援醫(yī)院指標(biāo)扣2分 有對口支援的加2分醫(yī)務(wù)科住院超30天病人管理，科室縮短平均住院日

22、措施5月度科室有無縮短平均住院日的具體措施，每月對平均住院日有無分析，無則扣2分；科室是否對住院超過30天患者作大查房重點(diǎn)，有無上報(bào)醫(yī)務(wù)科登記及評價(jià)分析記錄，無則直接扣至2分.每漏報(bào)超過30天病人一例扣0.5分。醫(yī)務(wù)科科主任參加醫(yī)務(wù)科指派的相關(guān)醫(yī)療活動2月度無故不參加，每缺一次扣1分。由醫(yī)務(wù)科提供相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科主任參加每月科主任例會情況2月度科室主任缺會1次扣1分，遲到一次扣0.5分，無故不參加扣2分醫(yī)務(wù)科診療指南與規(guī)范1年度科室是否每年修訂本專業(yè)診療指南與規(guī)范醫(yī)務(wù)科醫(yī)囑、處方合格率95% 5月度 根據(jù)我院醫(yī)囑制度、處方制度等相關(guān)規(guī)定判斷，醫(yī)囑或處方合格率每低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。

23、質(zhì)控科 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度5月度參照我院首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度和年終質(zhì)量評估方案，每違反1例扣2分。醫(yī)務(wù)科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度5月度參照我院三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，檢查運(yùn)行病歷，每缺一項(xiàng)扣2分醫(yī)務(wù)科會診制度5月度 參照我院“會診制度”，會診醫(yī)師資質(zhì)不合要求扣1分，急診會診時(shí)間10分鐘，或一般會診24小時(shí)扣2分，會診目的不明確，會診記錄不規(guī)范每例扣1分。醫(yī)務(wù)科疑難、危重病例討論制度 5月度 參照我院疑難危重病例討論制度，病例討論登記本、討論記錄每缺一項(xiàng)扣2分醫(yī)務(wù)科死亡病例討論制度 5月度 參照我院死亡病例討論制度，登記本、討論記錄每缺一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科醫(yī)師值班、交接班制度 5月度 參照我院醫(yī)師值班、交接班制度，隨

24、機(jī)抽查值班期間三線醫(yī)師制、交接班記錄本等情況；一項(xiàng)不符合扣1分醫(yī)務(wù)科醫(yī)患溝通制度 5月度參照我院醫(yī)患溝通制度，對醫(yī)患溝通過程中涉及的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行抽查，一處不符合扣1分，出院患者隨訪率50%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分客服中心預(yù)約診療5月度參照國家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)約診療服務(wù)考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，a.?？崎T診（包括專家門診）放號比例30%，得1分，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，扣完1分為止；b.月平均實(shí)際預(yù)約率30%，得2分，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，扣完2分為止；c.月平均復(fù)診預(yù)約率60%,得2分，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分，扣完2分為止.客服中心患者滿意度 50月度患者滿意度隨訪低于90% ，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，

25、扣完為止黨辦臨床“危急值”報(bào)告處理15分鐘5月度參照臨床“危急值”報(bào)告管理制度，不及時(shí)接受危急值一例扣2分，檢查病程記錄中醫(yī)師是否在接獲危急值報(bào)告15分鐘內(nèi)進(jìn)行處置并詳細(xì)記錄；若無，扣5分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報(bào)告15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分醫(yī)務(wù)科每百張床位年不良事件報(bào)告15件3年度不足15件/百床位/年，扣3分護(hù)理部醫(yī)療安全40分科室醫(yī)療安全管理10月度發(fā)生糾紛或投訴后科室是否積極處理并組織全科討論，對存在的差錯(cuò)有整改措施。如存在上述問題扣科室當(dāng)月科室醫(yī)療安全管理分1-10分醫(yī)務(wù)科醫(yī)療事故一票否決月度發(fā)生醫(yī)療事故科室，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參加當(dāng)年度評獎(jiǎng)醫(yī)務(wù)科重大醫(yī)療糾

26、紛一票否決月度存在明確過錯(cuò)并賠償額在5萬以上，當(dāng)月醫(yī)療安全分全扣，并不能參評一、二等獎(jiǎng)醫(yī)務(wù)科中等糾紛20月度存在明確過錯(cuò)并賠償額在5萬以下，扣當(dāng)月醫(yī)療安全分20分，并不能參評一等獎(jiǎng)醫(yī)務(wù)科一般糾紛（1萬以下）和醫(yī)療投訴10月度發(fā)生一例一般糾紛扣5分，并加扣科室管理分5分。當(dāng)月發(fā)生1次投訴扣2分，2次以上扣10分并加扣科室管理10分醫(yī)務(wù)科注：因當(dāng)年新開展技術(shù)、項(xiàng)目，四級手術(shù)而產(chǎn)生的技術(shù)性過錯(cuò)，以及無過錯(cuò)補(bǔ)償或費(fèi)用減免，當(dāng)月醫(yī)療安全扣分減半病歷質(zhì)量30分病歷書寫質(zhì)量門、急診病歷3月度不合格門急診病歷每份扣2分 質(zhì)控科住院運(yùn)行病歷7乙級病歷：每份扣3分；丙級病歷：每份扣5分；每月出現(xiàn)2份及以上丙級病歷

27、本項(xiàng)不得分并加扣科室管理10分。住院歸檔病歷7乙級病歷：每份扣5分；丙級病歷：本項(xiàng)不得分并加扣科室管理10分；科室病歷質(zhì)控管理3月度科室每月未開展病歷評價(jià)或科主任未主持扣1分，無對本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行評價(jià)分析、整改措施的記錄直接扣3分；質(zhì)控科病案首頁5月度患者出院后3個(gè)工作日未提交病案首頁及病歷每份扣1分；超過3份，加扣科室管理分10分；每例病案首頁每漏填一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止，同時(shí)加扣科室管理分10分。質(zhì)控科電子病歷管理2月度因非系統(tǒng)原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次扣0.5分， 超出5次加扣科室管理分5分質(zhì)控科科室病歷質(zhì)控管理3月度科室每月未開展病歷答辯會或科主任未主持扣3分，無對

28、本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行評價(jià)分析、整改措施的記錄直接扣5分；質(zhì)控科醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理10分嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)的查新及技術(shù)準(zhǔn)入，新技術(shù)開展前申報(bào)率100%。5年度檢查一、二類、三類技術(shù)開展前是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批，一例未申報(bào)不得分。醫(yī)務(wù)科建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)檔案，資料完備2年度新技術(shù)，新項(xiàng)目，科室存檔，科室討論，醫(yī)務(wù)科備案資料完整得2分，1項(xiàng)不全扣1分。醫(yī)務(wù)科新技術(shù)開展情況一票否決年度本年度未開展新技術(shù)直接扣至10分，并不能參加綜合目標(biāo)一等獎(jiǎng)評選醫(yī)務(wù)科醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行麻醉、手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作。3月度未在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣至3分）；醫(yī)

29、務(wù)科臨床技能15分三基三嚴(yán)培訓(xùn)出勤率5年度醫(yī)務(wù)科有記錄的院內(nèi)培訓(xùn)考核，每次科室內(nèi)一名醫(yī)生不參加扣1分，全年累計(jì)扣分，扣完5分后再加扣科室管理分值10分?？剖覂?nèi)無醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃扣5分。計(jì)劃未落實(shí)、無培訓(xùn)內(nèi)容記錄扣5分。（查看業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）醫(yī)務(wù)科三基三嚴(yán)考核合格率100%5年度科室內(nèi)一名醫(yī)生低于60分扣1分，累計(jì)積分，扣完為止醫(yī)務(wù)科應(yīng)急培訓(xùn)5年度是否有應(yīng)急培訓(xùn)內(nèi)容，無則扣1分；考核（演示、提問）科室應(yīng)急能力，1人考核不合格扣2分醫(yī)務(wù)科合理用藥40分科室上報(bào)抗菌藥物使用管理情況2月度是否每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科抗菌藥物使用分析評價(jià)整改報(bào)告，未上報(bào)扣2分藥學(xué)部科室抗菌藥物使用頻率、使用強(qiáng)度,特殊使用級抗菌藥申請

30、10月度科室抗菌藥物使用頻率、使用強(qiáng)度，每超醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)1%扣2分，特殊使用級抗菌藥物未按規(guī)定執(zhí)行扣5分藥學(xué)部清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率90% 4月度臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月類切口病歷，每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部使用抗菌藥物微生物樣本送檢 10月度限制使用級抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 50%扣5分特殊使用級抗菌藥物微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率 80%扣5分藥學(xué)部清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率2月度合理率90%（一般不超過24小時(shí)）臨床藥師抽查相關(guān)臨床科室當(dāng)月類切口病歷，每低于1%扣1分，扣完為止藥學(xué)部門診抗菌藥物使用5月度科室門診抗菌藥物使用超出醫(yī)院指標(biāo)，本項(xiàng)不得分藥學(xué)部

31、其它藥物合理使用2月度根據(jù)病人病情，發(fā)現(xiàn)一例不合理用藥本項(xiàng)不得分，每年度出現(xiàn)二例以上加扣科室管理10分藥學(xué)部ADR上報(bào)5年度科室有ADR但未上報(bào)，扣5分藥學(xué)部輸血質(zhì)量管理20分嚴(yán)格執(zhí)行全血和大量用血審批制度、醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度、輸血申請分級管理制度3月度全血或大量用血一次未審批扣1分；無醫(yī)師輸血權(quán)限輸血，每次扣1分；違反輸血申請分級管理規(guī)定每次扣1分。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，記錄要完整詳細(xì)4月度無輸血治療同意書扣4分；不符合輸血適應(yīng)證每次扣1分；手術(shù)、有創(chuàng)性檢查、介入治療、孕產(chǎn)婦等不進(jìn)行血型檢查每例扣1分；術(shù)前不備血每次扣2分；輸血前無實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每次扣1分；輸血前不進(jìn)行感染性指標(biāo)檢查每次扣

32、1分；輸血中無觀察記錄扣1分；輸血后無效果評價(jià)扣2分；手術(shù)、麻醉、護(hù)理記錄不一致或不完整各扣1分手術(shù)科室未開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)的扣1分醫(yī)務(wù)科建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度4月度抽錯(cuò)標(biāo)本、標(biāo)本標(biāo)示與受血者不符本項(xiàng)不得分。標(biāo)本采集后試管標(biāo)簽信息記錄不全面每次扣1分；輸血前未進(jìn)行核對每次扣1分；輸血記錄單無輸注者雙簽字每次扣1分；無醫(yī)護(hù)人員標(biāo)本采集和輸血前核對培訓(xùn)記錄每人次扣1分?，F(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護(hù)人員1項(xiàng)不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。3月度無輸血器或其他輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程扣1分；未在30分鐘內(nèi)開始輸注每次扣1分；每

33、袋血輸注時(shí)限超過4小時(shí)每次扣1分；無輸血過程監(jiān)控記錄每次扣1分；輸血過程血袋中添加藥物等扣1分；無血袋保存記錄的扣1分無持續(xù)改進(jìn)記錄的扣1分；輸血差錯(cuò)本項(xiàng)不得分。醫(yī)務(wù)科有控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況的記錄。3月度無控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案扣1分；無識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)扣1分；無發(fā)生輸血嚴(yán)重危害的應(yīng)急措施扣1分；發(fā)生輸血反應(yīng)病程無記錄或不及時(shí)上報(bào)各扣1分?，F(xiàn)場提問1-3名醫(yī)護(hù)人員，一項(xiàng)不了解扣1分。醫(yī)務(wù)科各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并將結(jié)果用于醫(yī)師個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3月度科室無合理輸血評價(jià)制度和方法扣1分；每月或每名醫(yī)師漏掉評價(jià)1次扣1分；評價(jià)結(jié)果與個(gè)人業(yè)績和用

34、血權(quán)限未掛鉤的扣1分。醫(yī)務(wù)科臨床路徑 10分進(jìn)入臨床路徑的患者入組率6月度有開展臨床路徑病種2分，開展病種大于3病種2分；符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率50%（2分）醫(yī)務(wù)科臨床路徑的患者完成率70%2月度未達(dá)標(biāo)本項(xiàng)不得分醫(yī)務(wù)科臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析2季度有臨床路徑季度統(tǒng)計(jì)分析、和變異原因分析。醫(yī)務(wù)科單病種管理10分按國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率100%。6月度未按時(shí)完成國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會單病種網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及院內(nèi)數(shù)據(jù)上報(bào)扣2分/例，扣完為止。質(zhì)控科科室每月對單病種質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。4未對單病種質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，每缺一病種扣2分。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)100分基礎(chǔ)護(hù)理和

35、危重患者護(hù)理合格率90%10月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部按時(shí)完成61項(xiàng)指標(biāo)上報(bào)5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)扣0.1分。護(hù)理部急救物品完好率100%5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部指令性任務(wù)完成情況10季度及時(shí)高質(zhì)量完成上級臨時(shí)指派的任務(wù)護(hù)理部藥品管理合格率95%5季度高危藥品和麻精藥品管理一項(xiàng)不合格，此項(xiàng)不得分。有過期藥品此項(xiàng)不得分。護(hù)理部無菌物品合格率100% 5月度根據(jù)綜合醫(yī)院評價(jià)細(xì)則和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。一件不達(dá)標(biāo)，扣1分，有過期物品此項(xiàng)不得分。

36、護(hù)理部按規(guī)范及時(shí)上報(bào)壓瘡預(yù)警和壓瘡發(fā)生，除難免壓瘡?fù)鉄o壓瘡發(fā)生5月度漏報(bào)或遲報(bào)1例扣1分，出現(xiàn)1例可避免壓瘡此項(xiàng)不得分護(hù)理部院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%5年度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，查看培訓(xùn)記錄，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部?？谱o(hù)理操作合格率95%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實(shí)地考核，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部急救技術(shù)操作合格率100%5季度根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)手冊要求，實(shí)地考核，低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。護(hù)理部護(hù)理文書合格率90%5月度廣東省病歷書寫規(guī)范。護(hù)理部健康教育覆蓋率100%5季度護(hù)理部實(shí)地發(fā)放問卷調(diào)查.低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。護(hù)理部護(hù)理服務(wù)滿意度95%5季度護(hù)理部實(shí)地發(fā)放滿意度問卷調(diào)查和每月紀(jì)檢辦調(diào)查結(jié)果

37、，每提高1%，獎(jiǎng)勵(lì)1分。護(hù)理部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況5月度有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案和服務(wù)措施，有配檔表，落實(shí)到位。護(hù)理部護(hù)理不良事件上報(bào)10年度科室有護(hù)理糾紛或投訴的，未按要求到護(hù)理部備案的科室，一次扣5分。護(hù)理部級、級不良事件一票否決年度級、級不良事件不能參加一等獎(jiǎng)評選護(hù)理部一般糾紛（1萬元以下）和護(hù)理投訴10年度發(fā)生一例一般糾紛扣5分。發(fā)生1次患者有效投訴扣5分，2次以上扣10分。護(hù)理部護(hù)理事故與糾紛依據(jù)醫(yī)務(wù)部專家委員會討論鑒定結(jié)果，護(hù)理投訴依據(jù)護(hù)理質(zhì)量專業(yè)委員會討論結(jié)果。護(hù)理部醫(yī)保管理40分加強(qiáng)醫(yī)保門診及特病管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除

38、。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保藥品、診療管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？崎T診特檢管理5月度按深圳市社保局協(xié)議書要求，違規(guī)一次扣1分，違規(guī)金額的10%從科室獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？漆t(yī)保文書管理7月度醫(yī)保、工傷、生育住院病歷未按深圳市社保局規(guī)定保存相關(guān)證件、證明的、未填寫“人卡相符”的、植入材料標(biāo)簽、檢查檢驗(yàn)報(bào)告缺如的，違規(guī)一例扣1分，違規(guī)金額的10%從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。

39、市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)?？埔?guī)范目錄外藥品、材料、診療項(xiàng)目的使用5月度使用醫(yī)保目錄外自費(fèi)藥品、材料、診療項(xiàng)目未簽署自費(fèi)項(xiàng)目告知書，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，患者拒付的金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)保科醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師培訓(xùn)率100%3年度查對每次醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的記錄，每缺勤1人次扣1分，扣完為止。醫(yī)?？七`規(guī)10日內(nèi)再住院、冒名住院、掛名住院、分解住院、輕病入院、不合理收費(fèi)10月度經(jīng)查實(shí)，每違規(guī)一次扣2分，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。市、區(qū)社保局定期檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)，違規(guī)金額全部從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除。醫(yī)保科科室年度

40、內(nèi)有嚴(yán)重違規(guī)，被投訴到省、市社保局，給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響及后果一票否決年度經(jīng)查實(shí)，違規(guī)金額從科室當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除，年終考核醫(yī)保管理部分不得分。醫(yī)保科醫(yī)院感染管理部分50分醫(yī)院感染管理資料5季度1、 科室有完善的各項(xiàng)院感監(jiān)控制度、年前有計(jì)劃年終有總結(jié)，缺一項(xiàng)扣2分2、 科室有醫(yī)療廢物登記本，漏項(xiàng)或填寫不對1項(xiàng)扣1分，其它有關(guān)院感監(jiān)測登記本未按要求登記或漏項(xiàng)1項(xiàng)扣1分。3、 有院感管理小組，有活動記錄本，并對院感的監(jiān)控工作有質(zhì)控記錄，無記錄1次扣2分醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染監(jiān)測1、 醫(yī)院感染綜合監(jiān)測2、 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測3、 橫斷面調(diào)查10月、年度1、 查看運(yùn)行病歷、醫(yī)院感染病例報(bào)告、登記，漏報(bào)1

41、例扣2分，遲報(bào)扣1分，出現(xiàn)院感暴發(fā)扣5分，暴發(fā)感染隱瞞不報(bào)扣10分；多重耐藥監(jiān)測調(diào)查表漏填扣1分、缺1項(xiàng)扣0.5分；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不按要求及時(shí)送檢或漏檢扣2分。2、 目標(biāo)性監(jiān)測科室未及時(shí)上報(bào)、漏填、錯(cuò)填等各項(xiàng)監(jiān)測登記表每項(xiàng)扣1分。3、 不配合橫斷面調(diào)查而影響監(jiān)測工作的科室扣2分醫(yī)院感染管理科 醫(yī)院感染質(zhì)控考核1、 病區(qū)院感考核2、上級督導(dǎo)檢查30季度1、 每季度現(xiàn)場檢查醫(yī)院感染管理質(zhì)量（消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及其他）;考核醫(yī)院感染控制相關(guān)知識等。具體扣分詳見“醫(yī)院醫(yī)院感染質(zhì)量評估報(bào)告”2、 上級檢查發(fā)現(xiàn)問題的科室按缺陷程度扣1-10分醫(yī)院感染管理科類切口感染率1.5%，醫(yī)院感染漏報(bào)率10%

42、。(季度考核)5季度類切口超標(biāo)扣2.5分漏報(bào)率超標(biāo)扣2.5分醫(yī)院感染管理科設(shè)備管理40分認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院設(shè)備各項(xiàng)管理制度及科室設(shè)備質(zhì)量安全管理14年度對制度知曉及落實(shí)情況，若無扣2分。設(shè)備檔案記錄完整認(rèn)真，設(shè)備使用手冊及資料保存完整，若無扣1分。每月定期開展質(zhì)量安全自評活動并有記錄，若無扣1分。科室有醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)、考核，若無扣3分。每季度科室填寫寶安區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備單機(jī)效益評價(jià)表（50萬元以上設(shè)備）報(bào)設(shè)備科，若無扣2分。有醫(yī)療設(shè)備安全考核、有整改措施并落實(shí)，若無扣2分。每天檢查設(shè)備運(yùn)行并有記錄，若無扣3分。設(shè)備科嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備日常維護(hù)。設(shè)備間及設(shè)備整潔。3季度不按規(guī)程操作扣0.5分

43、，不認(rèn)真執(zhí)行日常維護(hù)扣0.5分，設(shè)備旁邊未擺放操作規(guī)程扣0.5分，設(shè)備間不整潔及堆放其它雜物扣0.5分，設(shè)備不整潔、標(biāo)識不完整清晰扣1分，違規(guī)操作造成設(shè)備損壞此項(xiàng)不得分。設(shè)備科科室應(yīng)建立儀器設(shè)備的賬冊，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符1年度帳物不符此項(xiàng)不得分；設(shè)備丟失，造成國有資產(chǎn)流失，扣40分。設(shè)備科遵守醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材采購管理制度，新增耗材按醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理流程審批，無違規(guī)擅自使用、私自購用醫(yī)療器械、材料現(xiàn)象；無違反醫(yī)院耗材供應(yīng)協(xié)議，隨意使用協(xié)議外產(chǎn)品現(xiàn)象。4季度有違規(guī)現(xiàn)象，此項(xiàng)不得分設(shè)備科急救、生命支持類設(shè)備處于100完好狀態(tài)，每天認(rèn)真記錄，4季度現(xiàn)場檢查。急救、生命支持類設(shè)備記錄不認(rèn)真扣2分，

44、不真實(shí)扣2分。設(shè)備科10萬元以上的設(shè)備有專用使用記錄本，且每日準(zhǔn)確記錄。4季度設(shè)備使用記錄本填寫不詳細(xì)扣2分，不真實(shí)扣2分。設(shè)備科落實(shí)一次性使用無菌醫(yī)療器械管理制度和醫(yī)用高值耗材管理辦法。4季度植入、介入類醫(yī)療器械有專用驗(yàn)收、使用記錄本，且記錄詳細(xì)，記錄不詳細(xì)，不完整，一次扣1分；無記錄，無追蹤隨訪卡，一次扣2分，扣完為止。設(shè)備科落實(shí)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告管理規(guī)定4季度有明確的兼職監(jiān)測員（醫(yī)生、護(hù)士各一人）負(fù)責(zé)，醫(yī)療器械不良事件報(bào)告例數(shù)不低于床位數(shù)的2%（按四舍五入法計(jì)數(shù)）。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作站提供上報(bào)數(shù)據(jù)，按比例數(shù)賦分，超額獎(jiǎng)勵(lì)。設(shè)備科計(jì)量器具按法規(guī)定期檢測2年度無拒檢、漏檢和違規(guī)使

45、用計(jì)量器具記錄，不達(dá)標(biāo)2分。設(shè)備科公共衛(wèi)生管理5分依據(jù)傳染病防治法傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例母嬰保健法母嬰保健法實(shí)施辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全相關(guān)制度2月度科室設(shè)有專人負(fù)責(zé)傳染病疫情管理和慢病防治管理及婦幼信息管理并履行職責(zé)。根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，并有相應(yīng)考核、改記錄?，F(xiàn)場查看資料和提問傳染病防治知識和婦幼信息報(bào)告相關(guān)知識。一項(xiàng)不符合要求扣1分防保科參加醫(yī)院傳染病防治、慢（非）病防治、婦幼衛(wèi)生相關(guān)知識和法律、法規(guī)知識培訓(xùn)率90%，有培訓(xùn)記錄。1月度現(xiàn)場查看培訓(xùn)記錄和公共衛(wèi)生科相關(guān)科室簽到表、培訓(xùn)內(nèi)容、答卷、成績單。一項(xiàng)不符合要求扣1分。防?？瓢l(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)填

46、寫“傳染病報(bào)告卡”，發(fā)現(xiàn)慢（非）病應(yīng)及時(shí)填寫相關(guān)報(bào)告卡 發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、5歲以下兒童死亡及1歲以下出生缺陷應(yīng)及時(shí)填寫相應(yīng)報(bào)告卡。2月度一項(xiàng)不符合要求扣1分。各類報(bào)告卡填寫及時(shí)、完整，準(zhǔn)確率100%，傳染病、慢（非）病漏報(bào)或遲報(bào)1例扣5分，婦幼信息漏報(bào)或遲報(bào)1例扣5分。防保科二、科研教學(xué)管理（150分）指標(biāo)名稱及基本要求分值考核時(shí)限計(jì)分方法責(zé)任部門科研管理5分科研管理制度健全1全年查看檔案資料科教科有科研計(jì)劃、總結(jié)1全年查看檔案資料，缺一項(xiàng)不得分科教科科研檔案健全1全年查看檔案資料科教科按時(shí)上報(bào)科研進(jìn)展報(bào)告1全年查看檔案資料，缺一份不得分科教科召開科研專題會議，半年一次1全年查看會議

47、記錄，少一次不得分科教科單項(xiàng)科研活動60分課題申報(bào)全年考核當(dāng)年成功申報(bào)國家級課題每項(xiàng)2分、省部級課題每項(xiàng)1分、市廳局級課題每項(xiàng)0.5分。（非資助不算分）科教科課題立項(xiàng)全年考核當(dāng)年新立項(xiàng)國家級課題每項(xiàng)10分、省部級課題每項(xiàng)4分、市廳局級課題每項(xiàng)3分。（非資助不算分）科教科在研項(xiàng)目全年承擔(dān)研究周期內(nèi)課題，國家級課題每項(xiàng)2分、省部級課題每項(xiàng)1分、市廳局級課題每項(xiàng)0.5分。（非資助不算分）科教科科技獎(jiǎng)勵(lì)全年作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獲得省級科技獎(jiǎng)一等及以上60分、省級科技二等獎(jiǎng)或市廳局級一等獎(jiǎng)每項(xiàng)30分、省級科技三等獎(jiǎng)每項(xiàng)20分、市廳局級科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)每項(xiàng)15分；市廳局級三等獎(jiǎng)每項(xiàng)10分；區(qū)級創(chuàng)新獎(jiǎng)每項(xiàng)5分?？平炭?/p>

48、SCI收錄論文全年被SCI、EI收錄的論文每篇5分科教科發(fā)表中文期刊論文全年中文核心期刊目錄（北大核心）每篇3分、統(tǒng)計(jì)源期刊每篇2分，其他每篇1分科教科出版著作全年第一主編著作每部5分、其他主編每部3分、副主編每部2分、編委每部1分（同一部著作只計(jì)算最高分，不重復(fù)計(jì)分）科教科授權(quán)專利全年授權(quán)發(fā)明專利（第一發(fā)明人）每項(xiàng)4分、實(shí)用新型專利每項(xiàng)2分科教科人均科研活動20分人均論文數(shù)10全年發(fā)表在國家正式期刊文章人均1篇以上滿分，計(jì)算方法：發(fā)表文章篇數(shù)/醫(yī)師人數(shù)*10科教科研究生人均單項(xiàng)科研10全年研究生學(xué)歷學(xué)位人均單項(xiàng)科研活動，計(jì)算方法：單項(xiàng)科研活動總分/研究生學(xué)歷或?qū)W位人數(shù)科教科學(xué)科帶頭人、護(hù)士長

49、達(dá)標(biāo)5分學(xué)科帶頭人達(dá)標(biāo)3全年學(xué)科帶頭人（學(xué)科帶頭人的可為醫(yī)院任命的科室正、副主任）科研水平：有主持在研市級以上科研課題1項(xiàng)或3年內(nèi)在統(tǒng)計(jì)源期刊和中文核心期刊發(fā)表論文3篇或在SCI、EI收錄期刊發(fā)表論文1篇，為達(dá)標(biāo)。科教科護(hù)長達(dá)標(biāo)2全年護(hù)士長3年內(nèi)經(jīng)過省級以上護(hù)理管理知識培訓(xùn)，為達(dá)標(biāo)。教學(xué)管理5分成立管理小組，有專人負(fù)責(zé)1全年查閱檔案科教科有年度計(jì)劃1全年查閱檔案科教科有年度總結(jié)1全年查閱檔案科教科每半年召開教學(xué)會議，研究教學(xué)工作1全年查閱檔案，每少一次扣1分，扣完為止科教科教學(xué)檔案按要求分類、教學(xué)資料完整1全年查閱檔案科教科臨床教學(xué)20分按要求完成理論課授課2全年查看教學(xué)安排表、授課老師在授課

50、結(jié)束后將課件及教案，統(tǒng)一交科教部科教科做好實(shí)習(xí)生考勤和考核評分4每月每一輪學(xué)生出科時(shí)進(jìn)行出科考核，并及時(shí)填寫實(shí)習(xí)生帶教登記表，將有帶教老師及學(xué)生簽字的考核表交科教部。該登記表作為教學(xué)津貼發(fā)放依據(jù)之一科教科定期組織教學(xué)查房3每月查看教學(xué)查房記錄，每月至少1次。每年至少組織一次公開教學(xué)查房，屆時(shí)科教部將組織相關(guān)人員參加并評分科教科實(shí)習(xí)生專題講座（小講課）4全年查看登記本，每月至少1次?？平炭平虒W(xué)病歷討論4全年查看教學(xué)查房記錄，每月至少1次?？平炭茖?shí)習(xí)生大病歷批改3每月根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，學(xué)生每輪實(shí)習(xí)須寫1-2份大病歷，并由帶教老師批改。帶教老師應(yīng)為每一輪實(shí)習(xí)生書寫的大病歷進(jìn)行批改并簽字。全年未批改病

51、歷超過10份，此項(xiàng)不得分。科教科研究生培養(yǎng)10分研究生導(dǎo)師2全年博導(dǎo)得滿分，碩導(dǎo)得1分，無不得分科教科研究生按時(shí)開題，中期考核規(guī)范2全年查看檔案資料科教科按規(guī)定輪轉(zhuǎn)，出科考核規(guī)范2全年查看檔案資料科教科學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)2全年查看檔案資料科教科如期畢業(yè)2全年有延期畢業(yè)的不得分，研究生獲上級科研成果、優(yōu)秀論文獎(jiǎng)勵(lì)每一項(xiàng)加2分科教科畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師規(guī)培）10分住院醫(yī)師按時(shí)輪轉(zhuǎn)2全年按時(shí)提交輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃及輪轉(zhuǎn)安排表科教科住院醫(yī)師按規(guī)定安排出科考核（理論及技能）2全年每月進(jìn)行技能出科考核及理論閱卷，年終作為評優(yōu)的參考科教科開展針對住院醫(yī)師的專題臨床病例討論會2全年查看科室病歷討論記錄本及住院醫(yī)師簽字科教科出

52、科考核合格2全年出科專業(yè)理論、英語、技能考核合作，無乙級病例。住院醫(yī)師對帶教師資的評分作為年終評優(yōu)的參考科教科年度及階段考試合格2全年查看當(dāng)年全省統(tǒng)考成績，住院醫(yī)師培訓(xùn)不合格、無故不參加階段考試或考試不合格，科室不能參與先進(jìn)教研室評選科教科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育15分舉辦國家級項(xiàng)目5全年國家級項(xiàng)目1項(xiàng)5分科教科省級項(xiàng)目3全年省級項(xiàng)目1項(xiàng)3分科教科市級項(xiàng)目2全年市級項(xiàng)目1項(xiàng)2分科教科科室學(xué)術(shù)講座至少每2周1次3全年每季度講座安排報(bào)科教部，并提供講座照片科教科繼教學(xué)分合格2全年科室全員（初級人員）學(xué)分達(dá)標(biāo)率必須95%，不合格不得分科教科加減分。（指超過指標(biāo)要求的部分）科研執(zhí)行與結(jié)題全年1、有立項(xiàng)上級科研課題

53、無正當(dāng)理由未按期完成減分：國家級減5分；省部級減3分；市廳局級減2分。（含非資助項(xiàng)目）科教科全年2、授予上級重點(diǎn)學(xué)科稱號：省級以上加10分、廳局級加7分科教科全年3、發(fā)表SCI收錄論文（包括護(hù)理）：每個(gè)影響因子加1分科教科教學(xué)全年主辦繼教項(xiàng)目或?qū)W術(shù)會議每增加一項(xiàng)：國家級5分、省級3分科教科20全年三級教學(xué)事故扣20分科教科一票否決全年二級以上教學(xué)事故一票否決并取消教學(xué)資格或承擔(dān)行政法律責(zé)任科教科特別說明論文類型1、中文核心期刊目錄指（北大中文核心期刊目錄）2、統(tǒng)計(jì)源期刊指中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊3、SCI/EI以信息中心檢索結(jié)果為準(zhǔn)科教科全年3、教學(xué)指標(biāo)不分檔，無臨床教學(xué)任務(wù)的科室，其分值按照比

54、例折合到其他項(xiàng)目中，并按照百分比換算為實(shí)際分?jǐn)?shù)科教科三、科室管理（60分）指標(biāo)名稱及基本要求分值考核時(shí)限計(jì)分方法責(zé)任部門內(nèi)部管理30分科室負(fù)責(zé)人按時(shí)參加院周會和醫(yī)院其他會議，有記錄及傳達(dá)和落實(shí)情況，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)5月度無故缺席醫(yī)院重要會議、活動，每次扣一分；科室未傳達(dá)、完成醫(yī)院下達(dá)任務(wù)，每次扣2分，導(dǎo)致重大事件失誤者一票否決。院辦科室內(nèi)部要建立安全管理組織并開展工作1年度未建立安全組織扣0.5分，未開展工作扣0.5分保衛(wèi)科科室每季度至少召開一次科室安全工作轉(zhuǎn)向檢查會議，解決科室安全隱患和不安定因素，要有記錄。1季度少開一次扣0.5分保衛(wèi)科認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)安全防范制度，無責(zé)任性事故或

55、案件1年度發(fā)生一次扣1分保衛(wèi)科及時(shí)化解醫(yī)患糾紛，無上訪和群體性事件1季度發(fā)生一次扣1分保衛(wèi)科加強(qiáng)對科室內(nèi)重點(diǎn)人員的管控工作1年度發(fā)生一例扣一分保衛(wèi)科嚴(yán)格考勤制度，無脫崗、虛報(bào)考勤等現(xiàn)象5月度有上述現(xiàn)象，1 人次扣1分；無考勤記錄，1 人次扣1分；醫(yī)院查崗發(fā)現(xiàn)缺勤脫崗現(xiàn)象1 人次扣1分。人事科有科室年度人才梯隊(duì)建設(shè)及培訓(xùn)計(jì)劃，并有落實(shí)情況3年度缺上述任何一項(xiàng)，每項(xiàng)扣1分；落實(shí)不好扣1-2分人事科科室領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)協(xié)作，分工明確，科室管理規(guī)范2月度不團(tuán)結(jié)扣1-2分，沒有分工扣1分人事科嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃生育政策一票否決月度扣至30分為止人事科員工滿意度 10月度員工滿意度隨訪低于90% ，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣

56、2分，扣完為止黨辦科務(wù)公開（10分）科主任按規(guī)定召開科務(wù)會，并有會議記錄5月度每季度檢查，不符合上述要求，每少召開一次會議扣2分，扣完為止。醫(yī)務(wù)科有獎(jiǎng)金分配方案及職工簽名5月度無科室二級分配方案扣4分,職工簽名不全扣1分工會辦物價(jià)收費(fèi)管理20分）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、比照收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)，省、市、區(qū)醫(yī)保物價(jià)、審計(jì)部門檢查違反物價(jià)政策。10月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分，造成惡劣影響扣20分計(jì)財(cái)科完善醫(yī)療服務(wù)的病史記錄和費(fèi)用核查制度，定期對患者費(fèi)用進(jìn)行核查，不得多收、少收或漏收各項(xiàng)費(fèi)用，需向病人提供住院費(fèi)用一日清單及出院匯總清單。6月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣

57、1分并扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金100元計(jì)財(cái)科、嚴(yán)禁科室和個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)過程中違反收費(fèi)管理制度私自收取費(fèi)用、自行進(jìn)銷藥品、材料等。4月度發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分，全額沒收違規(guī)金額，并處一倍罰款計(jì)財(cái)科四、效率效益指標(biāo)（255分）指標(biāo)名稱及基本要求檔次分值責(zé)任部門三檔二檔一檔工作量指標(biāo)80分門急診人次（次）40醫(yī)務(wù)科出院人次（次）40醫(yī)務(wù)科經(jīng)濟(jì)效益95分每門診人次收費(fèi)水平（元）5計(jì)財(cái)科出院者人均費(fèi)用（元）5計(jì)財(cái)科平均住院天數(shù)（天）30醫(yī)務(wù)科藥品比例30計(jì)財(cái)科收支結(jié)余率10計(jì)財(cái)科百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出水平（元）15計(jì)財(cái)科醫(yī)保效益效率指標(biāo)80分醫(yī)?？己酥笜?biāo)見醫(yī)保辦細(xì)則80醫(yī)?？谱ⅲㄒ唬?、門急診人次（40分）：按2013

58、年實(shí)際完成數(shù)增長 %設(shè)定指標(biāo)。預(yù)計(jì)2014年全院完成數(shù) 萬人次，較去年下降 %2、出院人次（40分）:按三類三檔指標(biāo)核定。（1）2013年床位使用率大于100%的科室，按2012年實(shí)際完成數(shù)設(shè)定，第三檔指標(biāo)，第二檔、第一檔指標(biāo)分別增幅4%、0%、5%（2）2013年床位使用率80%-100%的科室，按增幅5%、8%、10%設(shè)立三檔指標(biāo)；（3）2013年床位使用率80%以下的科室，按增長8%、10%、13%設(shè)立三檔指標(biāo)。預(yù)計(jì)2014年全院按中檔指標(biāo)完成數(shù) 萬人次，較去年增長 %3、每門診人次收費(fèi)水平（5分）：按2013年實(shí)際數(shù)上調(diào) %作為2014年指標(biāo)數(shù)。預(yù)計(jì)2014年全院每門診人次收費(fèi) 元。4、出院者人均費(fèi)用（5分）：按2013年實(shí)際數(shù)上調(diào) %作為2014年指標(biāo)數(shù)。預(yù)計(jì)2014年全院出院者人均費(fèi)用 萬元。5、平均住院天數(shù)（30分）：分三類。（1）2013年床位使用率在100%以上（含）的科室，住院天數(shù)下降5%；（2）2013年床位使用率在80%（含）100%的科室，下降2%；（3）20