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1、,腦出血病人的護(hù)理,端腦、腦干、間腦、小腦、,1,了解腦出血的病因及臨床表現(xiàn)。熟悉腦出血病人的護(hù)理措施。掌握腦出血病人的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。,Purpose,2,病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。,病因,3,發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂出血高血壓血管痙攣壞死、破裂,BP,缺血缺氧,發(fā)病機(jī)制和病理變化,4,病理變化70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓,壓迫,發(fā)病機(jī)制和病理變化,5,臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；
2、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。,臨床表現(xiàn),6,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?0.1）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.,36,分為感染性高熱和非感染性高熱。體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。腦出血高熱的特點(diǎn)體溫39-40以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)。體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。,37,脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常脈搏60100次/min。腦出血病人脈搏特點(diǎn)：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭
3、，是臨危的表現(xiàn),38,呼吸功能的監(jiān)護(hù)（1）呼吸率、呼吸幅度（2）呼吸節(jié)律（3）肺部聽診呼吸音，（4）肺部線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況（5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2）（6）動(dòng)脈血?dú)夥治?39,腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，其主要病理生理特點(diǎn)是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。,40,中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達(dá)3070次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損
4、所致,41,中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停23秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結(jié)果。失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期發(fā)生。,42,周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識(shí)障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。,43,無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機(jī)體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。,44,1：緊張、煩躁2：Cushin
5、g（應(yīng)激性潰瘍）反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)）3：原有高血壓,血壓監(jiān)測(cè),血壓升高的原因,45,急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。降壓藥的使用仍有爭(zhēng)議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,46,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),肌力指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。采用05級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。0-級(jí)為完全性癱-級(jí)為不完全性癱級(jí)為輕癱,47,0級(jí)完全癱瘓。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心
6、引力。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。5級(jí)正常肌力。,48,監(jiān)測(cè)病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，也可通過對(duì)病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時(shí)按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時(shí)如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。,49,病情監(jiān)測(cè),1.頭痛是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.
7、出入水量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4.腹部情況觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。,50,九、常用護(hù)理診斷,意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。潛在并發(fā)癥消化道出血。,51,生活自理缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)和運(yùn)動(dòng)障礙及長期臥床有關(guān)。,52,十、護(hù)理計(jì)劃,防止護(hù)理并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)
8、練。心理護(hù)理。病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。,53,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高1530。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。,54,加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜。昏迷和鼻飼病人做
9、好口腔護(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。,55,（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。,56,急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、
10、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，56次/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml可提供一日所需熱量。,（三）飲食護(hù)理,57,主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。,（四）心理護(hù)理,58,吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如
11、冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測(cè)和記錄體溫情況。保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。,（五）癥狀護(hù)理,59,告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保證絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，觀察用藥效果。,（六）用藥護(hù)理,60,健康指導(dǎo),病人及及家屬積極配合治療的重要性情緒對(duì)疾病的影響飲食習(xí)慣和個(gè)人嗜好對(duì)疾病的影響遵醫(yī)囑用藥的意義定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征,61,腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，本節(jié)簡(jiǎn)單介紹了腦出血的基本知識(shí)，重點(diǎn)講解了腦出血的監(jiān)測(cè)內(nèi)容，詳細(xì)闡述了護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容。,小結(jié),62,復(fù)習(xí)題,掌握GCS評(píng)分法、肌力分級(jí)。掌握意識(shí)障礙的判斷。熟悉腦出血病人的護(hù)理措施。,63,thankyou!,湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院,64,
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