心臟外科術后并發(fā)癥的處理ppt課件

心臟外科術后并發(fā)癥的處 理 n出血和心包填塞 n低心排綜合征 n圍術期心肌梗死 n心律失常 n急性腎功能衰竭 n呼吸能不全 n精神障礙 n膿胸和胸骨、胸骨后感染 n其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺 功能不全） 出血和心包填塞 病因 n外科性出血 n殘留或反跳肝素的作用 n血小板數量減少或功能障礙 n凝血因子的缺乏 n纖維蛋白溶解作用 縱隔出血的處理 n確保引流管通暢 n維持正常體溫 n控制高血壓和躁動 n適當追加魚精蛋白 n輸注血制品 n應用止血藥 n床旁影像學檢查 n有顯著的出血或心包填塞癥狀時，及早開胸探查 二開指征 n引流量沒有逐漸減少 出血量400ml，達1小時 出血量300ml，持續(xù)2-3小時 出血量200ml，持續(xù)4小時 n懷疑存在心包填塞 急性心包填塞的判斷 n原來存在的顯著出血突然中止 nCVP，CO，心動過速，血壓、脈壓下降 ，少尿 n胸片提示縱隔影增寬 n超聲可明確診斷 低心排綜合征 概念： 正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓 縮小，組織灌注不足，少尿，周圍 血管收縮為LCOS 病因 n左室前負荷不足 失血、體液進入第三間隙、過度利尿、過 度擴血管、藥物過敏、心臟受壓、血氣胸 、正壓輔助呼吸、右心功能不全 n心肌收縮力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心 肌保護不當，巨大左室或小左室 n后負荷過重 術后低體溫、血管收縮、液體過多、循環(huán) 中兒茶酚胺濃度過高，左、右心功能不全 n其他 心包填塞、心律失常、張力性氣胸 低心排綜合征的處理 BP PCWP CO CVP 處理 補充血容量 N N 利尿 擴血管 正性肌力藥/擴管/IABP N N / 激動劑 圍術期心肌缺血或梗死 病因 n橋血管痙攣（橈動脈） n吻合口急性血栓形成 n橋血管斷裂 n術后應激，高凝狀態(tài)，血小板數量升高 處理 n心梗的一般處理之外，一般需行緊急開胸 再搭橋 心律失常 房顫 n房顫是心臟術后最常見的心律失常，（20% -30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術和瓣 膜手術的患者中發(fā)生率更高。 n多發(fā)生在術后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分 不經治療可自行終止，也可反復發(fā)作，少 數可持續(xù)數周 病因 n心臟問題：原有心臟疾病，原有心律失常 ，心肌缺血或梗死，術中心肌保護差，心 包感染，血液再分布 n呼吸問題：氣管插管位置不當，低氧，酸 中毒，氣胸 n電解質紊亂：低鉀，低鎂 n心內監(jiān)視導線刺激：肺動脈導管 n低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴張 處理 n對因治療 n竇性心律的轉復和維持 同步電復律和藥物復律 n控制心室率 受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑 n抗凝 室早、室速 病因 n低鉀 n酸中毒 n缺氧 n低血壓 n洋地黃中毒 處理 n治療應針對病因 n補鉀，可靜脈補鉀 n利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無效時10-15 秒鐘后重復給藥，糾正后維持治療 n若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應 補鎂 n上述處理效果不佳時，可直流電復律或除 顫 房室傳導阻滯 n一度、二度房室傳導阻滯，心率慢者可用 異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注 n三度房室傳導阻滯，需及時處理，包括靜 脈應用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器 n糾正低氧血癥對傳導阻滯治療非常重要 急性腎衰竭 多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要 表現之一。 n若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利 尿劑或利尿和劑治療。 nCVP，應選用呋塞米或丁脲胺 n在血容量充足時，可選用血管擴張及或多 巴胺，增加腎血流 n有血紅蛋白尿時，應維持腎灌注壓和量， 靜脈應用甘露醇，并應用碳酸氫鈉堿化尿 液 n若仍不能糾正少尿、無尿，同時出現管型 尿等時，應按急性腎衰處理，防治高鉀血 癥，限制液體量，早期透析。 呼吸能不全 病因 n支氣管分泌物滯留 n體外循環(huán)灌注肺 n術前慢性肺病，肺動脈高壓 n氧中毒 n感染 n疼痛，拒絕咳嗽 處理 n保持正常氧供，循環(huán)支持 n利尿，減輕肺水腫 n早期短期使用激素 n擴血管藥物的應用：硝普鈉，前列腺素E， NO n支氣管擴張藥、抗菌素 n機械通氣 精神障礙 n病理基礎為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時性 n可予對癥性藥物治療或早期高壓氧治療 膿胸和胸骨、胸骨后感染 膿胸 n膿胸多發(fā)生在術后5-7天，有高熱、WBC 、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術中 感染。 n膿胸診斷后，應低位胸腔閉式引流，將膿 液減少后改為開放引流，處理不及時可引 起慢性膿胸和其他嚴重并發(fā)癥 胸骨、胸骨后感染 n術后切口疼痛，胸骨叩擊痛 n有骨擦感，胸骨裂開 n體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高 n白細胞計數升高 n胸骨松動，胸骨后有膿性分泌物溢出 n穿刺抽出膿液 nX線示縱隔陰影增寬 處理 1、宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中 縱隔擴散 2、除去創(chuàng)口內全部異物及壞死組織 3、全身應用高效抗生素 4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負壓吸引或定時更換 敷料 5、閉式灌洗引流法 6、封閉填塞法 7、帶血管蒂肌皮瓣轉移法 消化道出血 n原有消化道潰瘍者，術后可誘發(fā)出血，術 前無此病史者，體外循環(huán)術后可發(fā)生應激 性潰瘍，經內科治療不能止血時應及時手 術 乳糜胸 病因： 術中傷及胸導管 診斷： 術后恢復飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無 臭味，可見脂肪滴。鏡檢可見到淋巴細胞和紅細胞 ，中性粒細胞罕見。 處理 n早期可禁脂肪飲食，保守治療 n必要時開胸結扎胸導管 急性腎上腺功能不全 概念 n 各種應激均可使正常的腎上腺分泌皮質醇增 多，約較平時增高27倍，嚴重應激狀態(tài)下，血 皮質醇可1 mg/L，以適應機體的需要。凡有原發(fā) 或繼發(fā)的急性或慢性腎上腺皮質功能減退時，就 不能產生正常量的皮質醇，應激時更不能相應地 增加皮質醇的分泌，因此產生一系列腎上腺皮質 激素缺乏的急性臨床表現(高熱，胃腸紊亂，循環(huán) 虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏 迷)，稱為急性腎上腺皮質功能減退癥(腎上腺危 象)，診治稍失時機將危及患者生命。 實驗室檢查： n (1)尿17-羥皮質類固醇(17-OHCS)和17酮皮質類固 醇(17-KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質 功能呈平行關系。 n (2)血漿皮質醇測定：多明顯降低，而且晝夜節(jié)律 消失。 n (3)ACTH興奮試驗：此試驗為檢查腎上腺皮質的 功能貯備，可發(fā)現輕型慢性腎上腺皮質功能減退癥患 者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退與繼發(fā)性 慢性腎上腺皮質功能減退。 n (4)血漿ACTH基礎值測定：原發(fā)性腎上腺皮質功 能減退者明顯增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介 于88440 pmol/L(40200 pg/ml之間(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而繼發(fā)性腎上腺皮質功能 減退者血漿ACTH濃度極低。 病因 n 1.腎上腺腫瘤 只有雙側腎上腺腫瘤.大 部分腎上腺組織被破壞，才出現臨床癥狀 。 n 2.惡性腫瘤腎上腺轉移 約占癌腫轉移 患者的10%，有雙側腎上腺轉移，以肺癌和 乳腺癌多見。 n 3.自身免疫紊亂 主要是惡性腫瘤治療 過程中類固醇類激素大劑量應用導致的。 處理 n高?；颊?，術前應行腎上腺相關檢查 n病因治療 n補鈉治療 n氫化可的松替代治療 n重度急性腎上腺危象多危及生命，必須及 時搶救 謝謝！