中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 1 / 20 中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告 為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2008 年版）進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院管理方面 我院根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)，無(wú)虛假醫(yī)療廣告。 醫(yī)院管理組織健全，有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于 醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，不斷提高科學(xué)管理水平。并制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制，我院還建立了激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效考核的分配機(jī)制。在應(yīng)急管理方面。有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在信息系統(tǒng)管理方面：醫(yī)院信 息系統(tǒng)精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 2 / 20 能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。在財(cái)務(wù)與價(jià)格管理方面：貫徹落實(shí)相關(guān)規(guī)定，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。降低運(yùn)行成本。保障國(guó)有資產(chǎn)安全。無(wú)科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度。在后勤保障管理方面：有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保 障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。在醫(yī)療儀器設(shè)備管理方面：有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。在院務(wù)公開管理方面：建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面做到以下幾點(diǎn)， 建立院、科 兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 3 / 20 一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。 進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。醫(yī)療技術(shù)管理方面，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。建立健全醫(yī) 療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，基本滿足急診工作需要，急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 不斷提高急危重癥患者搶救成功率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行患者病情評(píng)估制度，制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 臨床檢驗(yàn)方面，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染 控制和生物安全要求?；緷M足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 4 / 20 嚴(yán)格審核制度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；緷M足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核 制度。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。落實(shí)了處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。病案質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 5 / 20 完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。護(hù)理質(zhì)量管理方面，嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的 (衛(wèi)生文秘網(wǎng)： ；衛(wèi)生資訊網(wǎng)： ；衛(wèi)生健康網(wǎng)： )護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施，根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系，護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （ 4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 2護(hù)理人力資源管理 （ 1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。 （ 3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明 確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到： 1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到 3： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50。 （ 4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。 （ 5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 6 / 20 3有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合 醫(yī)院感染控制要求。 4臨床護(hù)理管理 （ 1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。 （ 2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。 （ 3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （ 4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 （ 5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （ 6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （ 7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 5危重癥患者護(hù)理管理 （ 1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 （ 2）護(hù)理管 理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （ 3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 7 / 20 （ 4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （ 5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （ 6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 6有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。 7手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 （ 1）手 術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （ 2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 三、醫(yī)院安全 （一）醫(yī)療服務(wù)安全。 1開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 2落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。 3建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 8 / 20 序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 4有防范非醫(yī)療因 素引起的意外傷害事件的措施。 5有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。 （二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。 1醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。 2建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 3設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。 4消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 5具有雙路供電系統(tǒng)和自備 發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。 （三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。 1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 2有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 3加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 9 / 20 四、醫(yī)院服務(wù) （一）維護(hù)患者合法權(quán)益。 1充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。 2尊重和維護(hù)患者 的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。 3建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 4建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。 5公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。 6尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 1貫徹執(zhí)行 醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。 2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。 3醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 10 / 20 4嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 5提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。 6規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 （三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。 1門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 2服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 3入院與出 院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 4優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。 5采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 五、醫(yī)院績(jī)效 （一）社會(huì)效益。 1在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 2認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 11 / 20 和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 3根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。 4履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 5承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī) 院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。 （二）工作效率。 1醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。 2醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。 3平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 12 / 20 4門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。 （三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。 1藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。 2單價(jià)在 2000 元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 3醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。 4百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。 5資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。 6流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。 7成本核算。 六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo) （一）法 定傳染病報(bào)告率。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 13 / 20 （四）完成政府指令性任務(wù)比例。 （五）入出院診斷符合率。 （六）手術(shù)前后診斷符合率。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。 （八） 查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。 （九） 查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。 （十）大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。 （十一）急危重癥搶救成功率。 （十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。 （十三）清潔手術(shù)切口感染率。 （十四）麻醉死亡率。 （十五）尸檢率。 （十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。 （十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。 （十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。 （二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。 （二十一）急診留觀時(shí)間。 （二十二）急救物品完好率。 （二十三）病歷合格率。 （二十四）處方合格率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 14 / 20 （二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。 （二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等 級(jí)、責(zé)任程度。 （二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。 （二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間。 （二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。 （三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。 （三十一）平均住院日。 （三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （三十三）同一病例 7 日內(nèi)再住院率。 （三十四）病床使用率。 （三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。 （三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。 （三十八）危重患 者護(hù)理合格率。 （三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。 （四十）病房床位與病房護(hù)士比例。 （四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。 （四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。 （四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 15 / 20 （四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。 （四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。 （四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。 （四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。 七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值 （一）法定傳染病報(bào) 告率 100。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100。 （四）完成政府指令性任務(wù)比例 100。 （五）入出院診斷符合率 95。 （六）手術(shù)前后診斷符合率 95。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率 60。 （八） 查陽(yáng)性率 70。 （九） 查陽(yáng)性率 70。 （十）大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率 70。 （十一）急危重癥搶救成功率 80。 （十二）治愈好轉(zhuǎn)率 90。 （十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97。 （十四）清潔手術(shù)切口感染率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 16 / 20 （十五）麻醉死亡率。 （十六）尸檢率 15。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率 10。 （十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 96。 （十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ 120）。 （二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)2）。 （二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。 （二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 80。 （二十三）普通門診具有副主任 醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 60。 （二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 10 分鐘。 （二十五）急診留觀時(shí)間 48 小時(shí)。 （二十六）急救物品完好率 100。 （二十七）合格病歷率 90。 （二十八）處方合格率 95。 （二十九）開展成分輸血比例 85。 （三十）輸血適應(yīng)癥合格率 90。 （三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間 10 分鐘。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 17 / 20 （三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 48 小時(shí)。 （三十三）血、尿、便常規(guī)檢 驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 6 小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 4 天。 （三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘。 （三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘。 （三十六）平均住院日 15 天。 （三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天。 （三十八）病床使用率 85 93%。 （三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 19 次年。 （四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例 45。 （ 四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90。 （四十二）危重患者護(hù)理合格率 90。 （四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100。 （四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例 1：。 （四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 100，培訓(xùn)合格率 90。 （四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 80。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 18 / 20 （四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 90。 （四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 90。 （四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度 90。 （五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 90。 （五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 90。 注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說明 病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。 平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。 實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或 粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。 實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 19 / 20 病床數(shù)（即每日夜晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚 12 點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。 平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)本年日歷日數(shù)（ 365）。 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。 急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。 入出院診 斷符合率：診斷符合患者數(shù)（出院患者數(shù)疑診患者數(shù)） 100。 手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。 查陽(yáng)性率：指 查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與 查總?cè)舜螖?shù)之比。 藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。 總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。 藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 20 / 20 中、西藥品收入。 門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī) 療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入藥品門診收入）總診療人次數(shù)。 住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入藥品住院收入）出院人數(shù)。 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)平均醫(yī)師人數(shù) 251。 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)平均醫(yī)師人數(shù) 365。 法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。