中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 1 / 20 中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告 為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（ 2008 年版）進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院管理方面 我院根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)，無虛假醫(yī)療廣告。 醫(yī)院管理組織健全，有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于 醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，不斷提高科學(xué)管理水平。并制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制，我院還建立了激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效考核的分配機(jī)制。在應(yīng)急管理方面。有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在信息系統(tǒng)管理方面：醫(yī)院信 息系統(tǒng)精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 2 / 20 能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。在財(cái)務(wù)與價(jià)格管理方面：貫徹落實(shí)相關(guān)規(guī)定，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。降低運(yùn)行成本。保障國有資產(chǎn)安全。無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度。在后勤保障管理方面：有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保 障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。在醫(yī)療儀器設(shè)備管理方面：有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。在院務(wù)公開管理方面：建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面做到以下幾點(diǎn)， 建立院、科 兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 3 / 20 一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。 進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。醫(yī)療技術(shù)管理方面，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。建立健全醫(yī) 療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，基本滿足急診工作需要，急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 不斷提高急危重癥患者搶救成功率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行患者病情評(píng)估制度，制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 臨床檢驗(yàn)方面，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染 控制和生物安全要求?；緷M足臨床需要，并能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 4 / 20 嚴(yán)格審核制度。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；緷M足臨床需要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核 制度。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。落實(shí)了處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。病案質(zhì)量管理方面，貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 5 / 20 完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。護(hù)理質(zhì)量管理方面，嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的 (衛(wèi)生文秘網(wǎng)： ；衛(wèi)生資訊網(wǎng)： ；衛(wèi)生健康網(wǎng)： )護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施，根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系，護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 （ 4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 2護(hù)理人力資源管理 （ 1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。 （ 3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明 確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到： 1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到 3： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50。 （ 4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。 （ 5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 6 / 20 3有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合 醫(yī)院感染控制要求。 4臨床護(hù)理管理 （ 1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。 （ 2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。 （ 3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。 （ 4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。 （ 5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 （ 6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。 （ 7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。 5危重癥患者護(hù)理管理 （ 1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。 （ 2）護(hù)理管 理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。 （ 3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 7 / 20 （ 4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。 （ 5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。 （ 6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 6有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。 7手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 （ 1）手 術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。 （ 2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。 （ 3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 三、醫(yī)院安全 （一）醫(yī)療服務(wù)安全。 1開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。 2落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。 3建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 8 / 20 序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 4有防范非醫(yī)療因 素引起的意外傷害事件的措施。 5有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。 （二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。 1醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。 2建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 3設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。 4消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。 5具有雙路供電系統(tǒng)和自備 發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需要。 （三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。 1建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。 2有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。 3加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 9 / 20 四、醫(yī)院服務(wù) （一）維護(hù)患者合法權(quán)益。 1充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。 2尊重和維護(hù)患者 的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，保護(hù)患者隱私。 3建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。 4建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。 5公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。 6尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。 （二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 1貫徹執(zhí)行 醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。 2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。 3醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 10 / 20 4嚴(yán)禁推諉、拒診患者。 5提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。 6規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。 （三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。 1門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。 2服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。 3入院與出 院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。 4優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。 5采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 五、醫(yī)院績效 （一）社會(huì)效益。 1在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 2認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 11 / 20 和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。 3根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。 4履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。 5承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī) 院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國家級(jí)、省級(jí)科研課題。 （二）工作效率。 1醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。 2醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。 3平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 12 / 20 4門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。 （三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。 1藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。 2單價(jià)在 2000 元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。 3醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。 4百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。 5資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。 6流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。 7成本核算。 六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo) （一）法 定傳染病報(bào)告率。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 13 / 20 （四）完成政府指令性任務(wù)比例。 （五）入出院診斷符合率。 （六）手術(shù)前后診斷符合率。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。 （八） 查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （九） 查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （十）大型 X 光機(jī)檢查陽性率（無此設(shè)備的不作要求）。 （十一）急危重癥搶救成功率。 （十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。 （十三）清潔手術(shù)切口感染率。 （十四）麻醉死亡率。 （十五）尸檢率。 （十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。 （十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。 （十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。 （二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。 （二十一）急診留觀時(shí)間。 （二十二）急救物品完好率。 （二十三）病歷合格率。 （二十四）處方合格率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 14 / 20 （二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。 （二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等 級(jí)、責(zé)任程度。 （二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。 （二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間。 （二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。 （三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。 （三十一）平均住院日。 （三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 （三十三）同一病例 7 日內(nèi)再住院率。 （三十四）病床使用率。 （三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。 （三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。 （三十八）危重患 者護(hù)理合格率。 （三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。 （四十）病房床位與病房護(hù)士比例。 （四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。 （四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。 （四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 15 / 20 （四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。 （四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。 （四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。 （四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。 七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值 （一）法定傳染病報(bào) 告率 100。 （二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100。 （三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100。 （四）完成政府指令性任務(wù)比例 100。 （五）入出院診斷符合率 95。 （六）手術(shù)前后診斷符合率 95。 （七）臨床主要診斷、病理診斷符合率 60。 （八） 查陽性率 70。 （九） 查陽性率 70。 （十）大型 X 光機(jī)檢查陽性率 70。 （十一）急危重癥搶救成功率 80。 （十二）治愈好轉(zhuǎn)率 90。 （十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97。 （十四）清潔手術(shù)切口感染率。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 16 / 20 （十五）麻醉死亡率。 （十六）尸檢率 15。 （十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率 10。 （十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 96。 （十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ 120）。 （二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)2）。 （二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績?cè)谌珖骄揭陨稀?（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 80。 （二十三）普通門診具有副主任 醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 60。 （二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 10 分鐘。 （二十五）急診留觀時(shí)間 48 小時(shí)。 （二十六）急救物品完好率 100。 （二十七）合格病歷率 90。 （二十八）處方合格率 95。 （二十九）開展成分輸血比例 85。 （三十）輸血適應(yīng)癥合格率 90。 （三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間 10 分鐘。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 17 / 20 （三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間 48 小時(shí)。 （三十三）血、尿、便常規(guī)檢 驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 6 小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 4 天。 （三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘。 （三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 30 分鐘。 （三十六）平均住院日 15 天。 （三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天。 （三十八）病床使用率 85 93%。 （三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 19 次年。 （四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例 45。 （ 四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90。 （四十二）危重患者護(hù)理合格率 90。 （四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100。 （四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例 1：。 （四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率 100，培訓(xùn)合格率 90。 （四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 80。 精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 18 / 20 （四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 90。 （四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 90。 （四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度 90。 （五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 90。 （五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 90。 注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說明 病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。 平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。 實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或 粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。 實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 19 / 20 病床數(shù)（即每日夜晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚 12 點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。 平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)本年日歷日數(shù)（ 365）。 出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。 急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。 入出院診 斷符合率：診斷符合患者數(shù)（出院患者數(shù)疑診患者數(shù)） 100。 手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。 查陽性率：指 查中檢出陽性的人次數(shù)與 查總?cè)舜螖?shù)之比。 藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。 總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。 藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的精品文檔 2016 全新精品資料 全程指導(dǎo)寫作 獨(dú)家原創(chuàng) 20 / 20 中、西藥品收入。 門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī) 療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入藥品門診收入）總診療人次數(shù)。 住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入藥品住院收入）出院人數(shù)。 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)平均醫(yī)師人數(shù) 251。 醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)平均醫(yī)師人數(shù) 365。 法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。