腎病綜合征病人的護(hù)理腎病綜合征nephroticsyndrome王君俏課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué) 腎病綜合征病人的護(hù)理 廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院李靜芝 教 學(xué) 目 標(biāo) 【掌握】 1原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診 斷、護(hù)理措施； 2原發(fā)性腎病綜合征的健康教育。 【熟悉】 1原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查； 2原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)。 【了解】 1原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制； 2原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型。 一、定義一、定義 腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的 ，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋 白血癥（血漿清蛋白3.5g/d ） u以清蛋白為主 v低蛋白血癥 低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全 一致，只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)； 胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入 不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血 癥。 u血漿清蛋白3.5g/d 尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型 v血液檢查 血清清蛋白60 一般不受限制 不限制 2560 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 525 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白) 或者0.3g/kgd (同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸 9 或酮酸) 1g/d)的血壓目標(biāo)值 125/75mmHg(平均動(dòng)脈壓92mmHg) 推薦的藥物 應(yīng)用利尿劑使血容量至正常 對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨(dú)應(yīng)用血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥 物也可與利尿劑合用 對(duì)其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、受體 阻滯劑和受體阻滯劑 降脂治療 高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加 心、腦血管病的發(fā)生率 多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需 用降脂藥 抑制免疫與炎癥反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用 抑制免疫反應(yīng) 抑制炎癥反應(yīng) 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影響腎小球基底膜通透性 根據(jù)對(duì)下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間 短效(48h)： 地塞米松 利尿 消除蛋白尿 應(yīng)用原則 起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服 812周 緩慢減藥：足量治療后每23周減 量10%，減至20mg/d 左右時(shí)易反復(fù)應(yīng) 更加緩慢減量 長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（ 10mg/d） 個(gè)體化治療 給藥方法 每日給藥法：大多數(shù)采用，中效潑尼 松 隔日給藥法：維持期 沖擊療法：甲潑尼松龍 細(xì)胞毒藥物 防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化 用于“依賴型”或“激素抵抗型” ，常與激 素合用 環(huán)磷酰胺為最常用的藥物 環(huán)孢素 用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎 病綜合征 可通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而 起作用 并發(fā)癥防治 感染 用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染 一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗 生素 嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決 定。 免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。 血栓及栓塞 血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài) ，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林） 、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防； 一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈 激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望 有效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上 急性腎衰竭 及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù) 袢利尿劑 血液透析 原發(fā)病治療 堿化尿液 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 飲食治療 其他措施 ACEI、ARB 中藥黃芪（3060g/d 煎服） 降脂藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他 汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的 氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等 中醫(yī)治療 辨證論治：脾腎陽(yáng)虛 一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其 不良反應(yīng) 雷公藤 國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑 制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過膜通 透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及 血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法： 2040 mg tid 七、常用護(hù)理診斷七、常用護(hù)理診斷/ /問題問題 體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等 有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入 減少及吸收障礙有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（ 或）免疫抑制劑有關(guān)。 有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良 有關(guān)。 八、護(hù)理措施 體液過多體液過多 v鈉、水 限鈉；入水量根據(jù)病情而定 v觀察水腫轉(zhuǎn)歸 記錄24h出入液量 定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度 監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn) v用藥護(hù)理 遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒 等藥物 觀察療效及不良反應(yīng) 用藥注意事項(xiàng)： 不可隨意增量、減量或停藥 口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多 飲水 八、護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 v飲食護(hù)理 蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí) ，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量 熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚油 纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物 補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣 v營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充 足 定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀 態(tài) 八、護(hù)理措施 有感染的危險(xiǎn) v預(yù)防感染 減少環(huán)境中的細(xì)菌 保持全身皮膚黏膜的清潔 健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其 加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖 v病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高 觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰啰音、尿路刺激征 、皮膚紅腫等感染征象 八、護(hù)理措施 有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) v皮膚護(hù)理 v觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損 九、健康指導(dǎo) “慢性腎臟病是一種生活方式疾病 ” v休息與運(yùn)動(dòng) 注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生 血栓 v飲食調(diào)理 告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和 低鹽飲食重要性 指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲 食 v預(yù)防感染 避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生 v用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素 介紹各類藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的 不良反應(yīng) v定期隨訪 怎樣控制鹽的攝入？ 讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合 評(píng)估每天鹽的攝入量 每天加的鹽量不超過3g 不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟 食 用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲 分餐：先盛出少鹽或無(wú)鹽的飲食，再加鹽家人吃 用15ml醬油代替3g鹽 盡量少去餐館吃飯 怎樣限制蛋白的攝入？ 蛋白攝入的量的確定 食譜的制定 用實(shí)物交換份 簡(jiǎn)單計(jì)算食譜的蛋白含量 記錄飲食，與營(yíng)養(yǎng)師核對(duì) 三天的飲食記錄對(duì)患者有什么幫助 是醫(yī)護(hù)人員判斷血化驗(yàn)結(jié)果的重要依據(jù) 是調(diào)整治療方案的依據(jù)之一 幫助患者制定一種短期、可行的膳食計(jì)劃 。 是發(fā)現(xiàn)病情、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ) 十、預(yù)后 v腎病綜合征的預(yù)后取決于 腎小球疾病的病理類型 有無(wú)并發(fā)癥 是否復(fù)發(fā)及用藥的療效 臨床因素 v局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜毛細(xì)血管性腎炎 、重度系膜增生性腎炎預(yù)后差。