兒童膿毒癥和膿毒性休克 2015版指南 賀海蘭ppt課件

兒童膿毒癥和膿毒癥性休克 （sepsis and septic shock in children） 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 賀海蘭 2016.9.20,膿毒癥概念相關的術語,全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產生的一種系統(tǒng)性炎癥反應 膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實)引起的SIRS 嚴重膿毒癥（Severe sepsis）是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注,膿毒癥概念相關的術語,膿毒癥休克（Septic shock）是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙 多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強烈打擊引起的序貫性多個器官功能不全,全身炎癥反應綜合癥（SIRS）,符合下列2項或2項以上即可診斷： 發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫正常年齡均值+兩個標準差 呼吸正常年齡均值+兩個標準差 白細胞 計數 12*109/L或10% 兒童患者其中一項必須符合體溫或白細胞變化,膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標,感染 （可疑或已證實）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥,膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標,各年齡組兒童心率變量,膿毒性休克分期,代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期 失代償期：代償期灌注不足表現加重伴血壓下降,不同年齡兒童低血壓標準,膿毒性休克分型,冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低 暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低,冷休克與暖休克的臨床特點不同之處,治 療,液體復蘇 體外膜肺氧合 抗感染 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 血管活性藥物 血及血制品的使用 腎上腺皮質激素 預防應激性潰瘍 控制血糖 預防深靜脈血栓 連續(xù)血液凈化 營養(yǎng)支持 機械通氣,初期復蘇治療目標,第1個6 h內達到復蘇目標： CRT2 s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖 尿量1 ml/(kgh)，意識正常 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg 中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70% 心臟指數(CI)3.36.0 L/(minm2) 乳酸降至正常，血糖、血鈣正常,呼吸支持,確保氣道暢通(A) 高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B) 無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣 注意：插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復蘇和正性肌力藥物無反應，應盡早行機械通氣,無創(chuàng)正壓通氣指征,輕中度I型呼吸衰竭 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰,機械通氣,膿毒癥導致的ALI/ARDS：保護性通氣策略 難治性休克 小潮氣量：4-6ml/Kg 平臺壓 5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣 床頭抬高30-45減少吸入危險，預防呼吸機相關肺炎,循環(huán)支持,(1)液體治療： 液體復蘇： NS 20 ml/kg，510 min輸入。復蘇后評估 (意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復，1020 ml/kg，減慢輸注速度，1 h內液體總量可達4060 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白 接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次NS 5001 000ml或5%白蛋白300500ml，30min內輸入 液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音則停止液體復蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP 第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg 盡早建立2條靜脈通路，必要時骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導管,循環(huán)支持, 繼續(xù)和維持輸液： 1/22/3張液體，根據血電解質結果進行調整，68 h內輸液速度510 ml/(kgh) 維持輸液用1/3張液體，24 h內輸液速度24 ml/(kgh) 保證通氣前提下，根據血氣分析予糾酸，pH7.15即可 適當補充白蛋白或血漿,血管活性藥物,多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量59 g/kgmin增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020 g/kgmin使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520 g/kgmin。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素 腎上腺素：小劑量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大劑量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克,血管活性藥物,去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.051.00 g/kgmin，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素 米力農：增加心肌收縮和擴血管，用于低排高阻型休克 先予以負荷量2550 g/kg，然后0.251g/kgmin維持 硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.58.0 g/kgmin，小劑量開始，避光使用,血管活性藥物配伍,高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2 心源性：強心、利尿、擴血管 低血容量：擴容+藥物 血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復蘇,抗感染治療,1 h內應靜脈用有效抗微生物制劑，初始經驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊， 降階梯治療） 盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng) 銅綠假單胞菌感染應聯合治療 經驗性聯合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療 抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長 積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內明確感染具體部位,腎上腺皮質激素,對液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療 氫化可的松應急量50 mg/m2d，維持量35 mg/kgd，最大量50 mg/kgd。甲強龍12 mg/kgd 一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質激素 無休克的膿毒癥患兒或經足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質激素，但有使用腎上腺皮質激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應激量腎上腺皮質激素,控制血糖,* 連續(xù)2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kgh，血糖控制目標值10 mmol/L * 嚴密監(jiān)測血糖，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每12h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4 h監(jiān)測1次 * 小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注,連續(xù)血液凈化(CBP),在下列情況行CBP ： AKI 期 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10% 血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療,抗凝治療,嚴重膿毒癥患兒應接受預防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素 有肝素應用禁忌癥者建議者建議使用機械預防手段（如彈力襪） 高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術后)應聯合使用藥物和機械預防 極高危患兒建議首選低分子肝素 如出現血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療,體外膜肺氧合,對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療,血液及血制品,紅細胞：HCT70 g/L即可 血小板：Plt10109/L(無明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血)，應輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持Plt50109/L 血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 丙種球蛋白：嚴重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,*1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護 *2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度) * 3.需每日中止一段時間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒,預防應激性潰瘍,建議嚴重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血,營養(yǎng)支持,能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng),ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測,病例分析,患兒男，1歲3個月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現發(fā)熱，體溫38.5，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重、抽搐?；純河诋數剌斠褐委?天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣,病例分析,既往體健，出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史，按時預防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史,病例分析,入院查體： T：38.8，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態(tài)下）。反應差，呻吟，煩躁?？矢忻黠@，全身皮膚未見皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，頸軟，無抵抗，咽充血，呼吸費力，鼻扇，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑，四肢末端暖。神經系統(tǒng)查體未見異常,病例分析,初步診斷： 1.急性腹瀉病 2.重度脫水 3.低血容量性休克（早期）,病例分析,診療經過：立即予擴容、補液、糾酸等治療。患兒癥狀無明顯改善，呼吸費力，42次/min ，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現腹脹，皮膚出現出血點，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經系統(tǒng)感染和凝血功能異常，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療,病例分析,完善相關檢查，血常規(guī)：WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%35.7%,L%58.1% ；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87，APTT91.5s，Fib1.46g/L，CT21.8s。AST91U/L, LDH797U/L. CK519U/L。肝腎功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。腦脊液常規(guī)：黃色渾濁，WBC338*106/L,單核細胞比例31.1%，多核細胞比例68.9%。胸腹X線：未見異常。心電圖：竇性心動過速。心臟彩超：二尖瓣少量返流。頭顱CT：右側基底節(jié)區(qū)可見低密度影,病例分析,修正診斷 1.嚴重膿毒癥 2.化膿性腦膜炎 3.彌漫性血管內凝血 4.急性腹瀉病 5.重度脫水,病例分析,診療經過：繼續(xù)補液、糾酸，維持內環(huán)境穩(wěn)定，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，頭孢曲松+萬古霉素聯合抗感染，靜注丙種球蛋白增強免疫力，輸冷沉淀改善凝血功能，肝素鈣抗凝。患兒病情進展迅猛，入院后10h出現呼吸停止，予氣管插管復蘇氣囊輔助呼吸等搶救措施后，自主呼吸未恢復，家長放棄治療。2d后血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均為肺炎鏈球菌生長,病例分析,最后診斷： 1.嚴重膿毒癥 2.呼吸衰竭 3.化膿性腦膜炎 4.彌漫性血管內凝血 5.急性腹瀉病 6.重度脫水,,Thank You !,