跟骨骨折

跟骨骨折,創(chuàng)傷一科,概述及解剖影像骨折機(jī)制分型治療康復(fù),定義：以足跟部劇烈疼痛，腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛為主要表現(xiàn)的跟骨骨折。,跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化包括G角、B角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面（距下關(guān)節(jié)）的對合情況。跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。,1963年專家通過對眾多跟骨骨折手術(shù)效果的評估，把跟骨骨折手術(shù)比喻為：把蛋糕拼在墻上。沒能解決的骨折。我們能把打碎的雞蛋拼起來嗎？,跟骨是足部最大的一塊跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)。跟骨的形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面。三者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)組成距下關(guān)節(jié)。中與后距下關(guān)節(jié)之間有一向外側(cè)開口較寬的溝，成跗骨竇,跟骨前方有一突起為跟骨前結(jié)節(jié)分歧韌帶起于該結(jié)節(jié)，止于骰（tou）骨和舟骨跟骨關(guān)節(jié)面呈鞍狀與骰骨相關(guān)節(jié)。,跟骨外側(cè)皮下組織薄，骨面寬廣平坦。前面有一結(jié)節(jié)為腓骨滑車，其后下方和前上方各有一斜溝分別為腓骨長短肌腱通過。跟骨內(nèi)側(cè)面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷，1有一扁平突起，為載距突。其骨皮質(zhì)厚而堅(jiān)硬。載距突上有三角韌帶、跟舟足底韌帶（彈簧韌帶）等附著,解剖,跟骨骨小梁按所承受壓力和張力方向排列為固定兩組，即壓力骨小梁和張力骨小梁。兩組骨小梁之間形成一骨質(zhì)疏松區(qū)域，在側(cè)位x線片呈三角形，成為跟骨中央三角。,跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（B角）為25-40度是跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角。跟骨交叉角（G角）為120-145度為跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線與后關(guān)節(jié)面之間的夾角,影像學(xué)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1.傷后足跟部疼痛，不能站立和負(fù)重。2.足跟橫徑增寬，可有內(nèi)翻或外翻畸形。并有程度不等的腫脹和淤血斑。3.可有前足增長和足縱弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟狀畸形。,4.足跟兩側(cè)擠壓和足跟底部按壓及沿跟骨縱軸扣壓均有明顯疼痛。5. 踝關(guān)節(jié)背伸、蹠屈及內(nèi)翻外翻活動，均有明顯受限。6.由高處墜下足跟著地或繼而臀部著地時(shí)，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎壓縮骨折，甚至顱底骨骨折和顱腦損傷，應(yīng)注意全面檢查，以免漏診。,1、跟骨骨折Sanders分型,Sanders根據(jù)CT30半冠狀位掃描，最大程度顯示距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，將跟骨平均分為3柱，跟骨后關(guān)節(jié)面由平行于跟骨縱軸的A.B兩線分為3 個(gè)等大的區(qū)域，產(chǎn)生3種潛在的骨折塊，外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)。I型：所有無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折II型：后關(guān)節(jié)面2片段骨折，根據(jù)骨折線的位 置分為A.B.C3個(gè)亞型III型：后關(guān)節(jié)面3片段骨折，按照2個(gè)骨折線的位置分為AB.AC或BC3個(gè)亞型IV型：后關(guān)節(jié)面4片段骨折，為嚴(yán)重的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常不止4個(gè)骨塊。,2、根據(jù)骨折線是否波及關(guān)節(jié)面一般分為以下2型：（1）關(guān)節(jié)外型 指不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折，包括：跟骨后結(jié)節(jié)骨折：又有縱形骨折，橫形骨折及撕脫性骨折之分。跟骨前結(jié)節(jié)骨折：如圖所示，其骨折線穿過跟骨前結(jié)節(jié)。載距突骨折：表現(xiàn)為跟骨之載距突呈斷裂狀，多伴有移位。結(jié)節(jié)前方近跟距關(guān)節(jié)之骨折：實(shí)際上此處已波及關(guān)節(jié)，在處理上應(yīng)注意,（2）關(guān)節(jié)型骨折 視其形態(tài)及受損程度等又可分為以下4型：舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。壓縮型(depression type)骨折：亦因縱向垂直外力所引起。殘株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距關(guān)節(jié)的縱(斜)向骨折。粉碎型(crush type)骨折：多由強(qiáng)烈的壓縮暴力所致。,跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高出跌墜傷,跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折,跟骨舌壯骨折及后結(jié)節(jié)骨折,雙跟骨骨折,跟骨粉碎性骨折,跟骨壓縮性骨折,非手術(shù)治療,跟骨骨折非手術(shù)方法的主要指證: 1移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位2mm。2后關(guān)節(jié)面仍然相連于粗隆骨折上的舌壯骨折。 3骨折時(shí)間在損傷后5天內(nèi)。 4患有嚴(yán)重的周圍血管疾病;胰島素依賴性糖尿病和患有其它內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的各種類型骨折。 5嚴(yán)重的開放性骨折;威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷，軟組織損傷嚴(yán)重，如張力性水泡的形成和大面積、長時(shí)間的皮膚壞死等。,非手術(shù)治療,。,(1)無移位的跟骨骨折：包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動46周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后,(2)有移位的骨折：如跟骨縱行裂開，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等?？稍诼樽硐滦惺址◤?fù)位，然后用小腿石膏固定于于功能位46周。后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。,(3)60歲以上老年人的嚴(yán)重壓縮粉碎性：采用功能療法。即休息35天后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時(shí)輔以理療按摩等。,手術(shù)治療,(1)跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關(guān)節(jié)并有移位者：可在麻醉下用骨圓針撬撥復(fù)位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位46周。(2)有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結(jié)節(jié)骨折：應(yīng)行切開復(fù)位，加壓螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后石膏固定于功能位46周。,(3)青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性：有人主張?jiān)缙诩葱星虚_復(fù)位并植骨，以恢復(fù)跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內(nèi)固定。術(shù)后用小腿石膏固定68周。(4)跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折：有人主張?jiān)缙谛嘘P(guān)節(jié)融合術(shù)，包括跟距、跟骰（tou）關(guān)節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法，以促進(jìn)水腫消退，預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，再行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)。,康復(fù),1、疼痛 跟骨骨折早期的炎癥反應(yīng)及晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均可出現(xiàn)疼痛、酸脹不適，程度及持續(xù)時(shí)間不盡相同，并有可能引起其他許多問題，因此解除疼痛是康復(fù)治療的重要目的，也是患者的迫切要求。2、關(guān)節(jié)活動障礙 因肌肉不能有效的發(fā)揮收縮運(yùn)動，致使靜脈及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維性粘連。由于關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱繼發(fā)的攣縮，這些都是關(guān)節(jié)活動障礙的常見重要原因。,3.日常生活活動能力下降：跟骨骨折造成足后部疼痛及踝關(guān)節(jié)活動障礙，從而使日常生活和工作受到不同程度的影響，甚至穿衣、修飾、提物、個(gè)人衛(wèi)生、站立行走及二便控制等基本活動受到限制。4.心理障礙：跟骨骨折后遺關(guān)節(jié)僵硬，癥狀可能反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，部分患者可能出現(xiàn)悲觀、恐懼和焦慮的心理。,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后的康復(fù)大致以時(shí)間劃分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個(gè)階段。,1、骨折固定期（早期）1（1）患肢抬高：有助于腫脹消退，患肢的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟平面。（2）物理療法：作用為消炎，減輕腫脹，緩解疼痛，改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合，軟化瘢痕，松解粘連。超短波：患部對置，骨折1 周內(nèi)，無熱量， 10分鐘/ 次，1 周以后，微熱量，1015 分鐘/ 次， 1次/ 天 ，2030次為1療程。此法可在石膏外進(jìn)行，但有金屬內(nèi)固定物時(shí)禁用。,紅外線：骨折體表部位，弱紅斑量或中紅斑量，每日或隔日1 次，6 8 次為1 療程。如局部石膏固定，可在健側(cè)相應(yīng)部位照射。磁療：選用脈沖電磁療法，患肢位于環(huán)狀磁極中，或采取患部對置法，2 0 分鐘/ 次，1 次/ 天， 20次為1療程。超聲波、音頻電或超聲- 中頻電療均可應(yīng)用。按摩：在骨折部位的近心端進(jìn)行按摩，使用向心性手法，1 5 分鐘/ 次，1 2 次/ 天。,（3）運(yùn)動療法：主動運(yùn)動是預(yù)防和消除水腫的最有效、最可行和花費(fèi)最少的方法。主動運(yùn)動有助于靜脈和淋巴回流。傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)的各個(gè)軸位上的主動運(yùn)動，必要時(shí)給予助力。每次1 0 分鐘左右，每日數(shù)次。注意逐漸增加活動強(qiáng)度，以免影響骨折端的穩(wěn)定。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動及手的功能位；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動及背屈位。老年患者更應(yīng)注意防止肩關(guān)節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。行固定部位肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓(xùn)練，以預(yù)防廢用性肌萎縮，并使骨折端對合有利，促進(jìn)骨愈合。每次訓(xùn)練1 0 分鐘左右，每日數(shù)次。,關(guān)節(jié)內(nèi)（面）骨折，應(yīng)盡早開始功能訓(xùn)練，既可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)塑形，亦可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。一般在固定2 3 周后，每日短時(shí)取下外固定裝置，進(jìn)行損傷關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動或被動運(yùn)動，運(yùn)動結(jié)束后，繼續(xù)原位固定。若固定時(shí)無特殊需要，關(guān)節(jié)應(yīng)置于功能位。這樣，既可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面的研磨塑形，并減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。健肢和軀干部應(yīng)盡可能維持其正常活動，以改善全身狀況，防止合并癥（壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等）的發(fā)生。,骨折愈合期（后期）,（1）運(yùn)動療法21）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練a、助力主動運(yùn)動限制解除后肢體難以自主活動，可采用助力運(yùn)動，以后隨著關(guān)節(jié)活動度的改善，可減少助力。b、主動運(yùn)動：受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各運(yùn)動軸方向的主動活動，包括擺動訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練等。運(yùn)動幅度應(yīng)逐漸增大，在患者耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，每次3 0 分鐘左右，每日數(shù)次。有時(shí)為提高治療效果，宜每小時(shí)進(jìn)行一次，每次5 1 0 分鐘。c、被動運(yùn)動：對有組織攣縮及粘連嚴(yán)重，造成主動運(yùn)動及助力運(yùn)動無效者，可采用被動牽拉或關(guān)節(jié)松動技術(shù)，來松動僵硬的關(guān)節(jié)，但牽拉應(yīng)平穩(wěn)、輕柔，不應(yīng)引起明顯疼痛和腫脹。切忌暴力，以免造成新的組織損傷。方法有：關(guān)節(jié)連續(xù)性被動運(yùn)動。手法治療。牽引療法。,2)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練a、等長運(yùn)動：在要求保持術(shù)后體位的期間內(nèi)需要進(jìn)行等長性運(yùn)動。如圖8所示等長肌力訓(xùn)練。b、等張運(yùn)動：隨著關(guān)節(jié)活動度的擴(kuò)大及主動運(yùn)動的增大，開始進(jìn)行等張性運(yùn)動。如圖9所示髖關(guān)節(jié)外展抗阻運(yùn)動對抗彈性帶拉力下髖外展以增強(qiáng)肌力。c、等速運(yùn)動：動態(tài)性訓(xùn)練使肌力以迅速增加，等速性運(yùn)動可進(jìn)一步強(qiáng)化肌力。常見的訓(xùn)練速度為60/s，120/s和180/s的收縮速率。如圖10所示等速運(yùn)動強(qiáng)化訓(xùn)練。,飲食調(diào)攝：多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫，后期應(yīng)偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補(bǔ)肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。,謝謝,