跟骨骨折

跟骨骨折,創(chuàng)傷一科,概述及解剖影像骨折機制分型治療康復,定義：以足跟部劇烈疼痛，腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛為主要表現的跟骨骨折。,跟骨骨折為臨床常見病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復雜的變化包括G角、B角、寬度、高度、后關節(jié)面（距下關節(jié)）的對合情況。跟骨骨折治療困難，預后差。,1963年專家通過對眾多跟骨骨折手術效果的評估，把跟骨骨折手術比喻為：把蛋糕拼在墻上。沒能解決的骨折。我們能把打碎的雞蛋拼起來嗎？,跟骨是足部最大的一塊跗骨，是由一薄層骨皮質包繞豐富的松質骨組成不規(guī)則長方形結構。跟骨的形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關節(jié)面，即前距、中距、后距關節(jié)面。三者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節(jié)面相關組成距下關節(jié)。中與后距下關節(jié)之間有一向外側開口較寬的溝，成跗骨竇,跟骨前方有一突起為跟骨前結節(jié)分歧韌帶起于該結節(jié)，止于骰（tou）骨和舟骨跟骨關節(jié)面呈鞍狀與骰骨相關節(jié)。,跟骨外側皮下組織薄，骨面寬廣平坦。前面有一結節(jié)為腓骨滑車，其后下方和前上方各有一斜溝分別為腓骨長短肌腱通過。跟骨內側面皮下軟組織厚，骨面呈弧形凹陷，1有一扁平突起，為載距突。其骨皮質厚而堅硬。載距突上有三角韌帶、跟舟足底韌帶（彈簧韌帶）等附著,解剖,跟骨骨小梁按所承受壓力和張力方向排列為固定兩組，即壓力骨小梁和張力骨小梁。兩組骨小梁之間形成一骨質疏松區(qū)域，在側位x線片呈三角形，成為跟骨中央三角。,跟骨結節(jié)關節(jié)角（B角）為25-40度是跟骨后關節(jié)面最高點分別向跟骨結節(jié)和前結節(jié)最高點連線所形成的夾角。跟骨交叉角（G角）為120-145度為跟骨外側溝底向前結節(jié)最高點連線與后關節(jié)面之間的夾角,影像學表現,臨床表現,1.傷后足跟部疼痛，不能站立和負重。2.足跟橫徑增寬，可有內翻或外翻畸形。并有程度不等的腫脹和淤血斑。3.可有前足增長和足縱弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟狀畸形。,4.足跟兩側擠壓和足跟底部按壓及沿跟骨縱軸扣壓均有明顯疼痛。5. 踝關節(jié)背伸、蹠屈及內翻外翻活動，均有明顯受限。6.由高處墜下足跟著地或繼而臀部著地時，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎壓縮骨折，甚至顱底骨骨折和顱腦損傷，應注意全面檢查，以免漏診。,1、跟骨骨折Sanders分型,Sanders根據CT30半冠狀位掃描，最大程度顯示距下關節(jié)后關節(jié)面，將跟骨平均分為3柱，跟骨后關節(jié)面由平行于跟骨縱軸的A.B兩線分為3 個等大的區(qū)域，產生3種潛在的骨折塊，外側、中央、內側。I型：所有無移位的關節(jié)內骨折II型：后關節(jié)面2片段骨折，根據骨折線的位 置分為A.B.C3個亞型III型：后關節(jié)面3片段骨折，按照2個骨折線的位置分為AB.AC或BC3個亞型IV型：后關節(jié)面4片段骨折，為嚴重的粉碎性關節(jié)內骨折，常不止4個骨塊。,2、根據骨折線是否波及關節(jié)面一般分為以下2型：（1）關節(jié)外型 指不波及跟距關節(jié)的骨折，包括：跟骨后結節(jié)骨折：又有縱形骨折，橫形骨折及撕脫性骨折之分。跟骨前結節(jié)骨折：如圖所示，其骨折線穿過跟骨前結節(jié)。載距突骨折：表現為跟骨之載距突呈斷裂狀，多伴有移位。結節(jié)前方近跟距關節(jié)之骨折：實際上此處已波及關節(jié)，在處理上應注意,（2）關節(jié)型骨折 視其形態(tài)及受損程度等又可分為以下4型：舌型(tongue type)骨折：多系垂直暴力所致。壓縮型(depression type)骨折：亦因縱向垂直外力所引起。殘株型(stump type)骨折：即波及距骰及跟距關節(jié)的縱(斜)向骨折。粉碎型(crush type)骨折：多由強烈的壓縮暴力所致。,跟骨結節(jié)縱行骨折多為高出跌墜傷,跟骨結節(jié)垂直骨折,跟骨舌壯骨折及后結節(jié)骨折,雙跟骨骨折,跟骨粉碎性骨折,跟骨壓縮性骨折,非手術治療,跟骨骨折非手術方法的主要指證: 1移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位2mm。2后關節(jié)面仍然相連于粗隆骨折上的舌壯骨折。 3骨折時間在損傷后5天內。 4患有嚴重的周圍血管疾病;胰島素依賴性糖尿病和患有其它內科疾病而禁忌手術的各種類型骨折。 5嚴重的開放性骨折;威脅生命的嚴重損傷，軟組織損傷嚴重，如張力性水泡的形成和大面積、長時間的皮膚壞死等。,非手術治療,。,(1)無移位的跟骨骨折：包括骨折線通向關節(jié)者，用小腿石膏托制動46周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后,(2)有移位的骨折：如跟骨縱行裂開，跟骨結節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等?？稍诼樽硐滦惺址◤臀?，然后用小腿石膏固定于于功能位46周。后結節(jié)骨折需固定于跖屈位。,(3)60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性：采用功能療法。即休息35天后用彈性繃帶包扎局部，再作功能鍛煉，同時輔以理療按摩等。,手術治療,(1)跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關節(jié)并有移位者：可在麻醉下用骨圓針撬撥復位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位46周。(2)有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結節(jié)骨折：應行切開復位，加壓螺絲釘內固定。術后石膏固定于功能位46周。,(3)青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性：有人主張早期即行切開復位并植骨，以恢復跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內固定。術后用小腿石膏固定68周。(4)跟骨嚴重粉碎性骨折：有人主張早期行關節(jié)融合術，包括跟距、跟骰（tou）關節(jié)。但多數人主張先行功能療法，以促進水腫消退，預防肌腱、關節(jié)粘連。待后期出現并發(fā)癥時，再行足三關節(jié)融合術。,康復,1、疼痛 跟骨骨折早期的炎癥反應及晚期的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，均可出現疼痛、酸脹不適，程度及持續(xù)時間不盡相同，并有可能引起其他許多問題，因此解除疼痛是康復治療的重要目的，也是患者的迫切要求。2、關節(jié)活動障礙 因肌肉不能有效的發(fā)揮收縮運動，致使靜脈及淋巴回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維性粘連。由于關節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱繼發(fā)的攣縮，這些都是關節(jié)活動障礙的常見重要原因。,3.日常生活活動能力下降：跟骨骨折造成足后部疼痛及踝關節(jié)活動障礙，從而使日常生活和工作受到不同程度的影響，甚至穿衣、修飾、提物、個人衛(wèi)生、站立行走及二便控制等基本活動受到限制。4.心理障礙：跟骨骨折后遺關節(jié)僵硬，癥狀可能反復發(fā)作，時輕時重，部分患者可能出現悲觀、恐懼和焦慮的心理。,關節(jié)內骨折后的康復大致以時間劃分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個階段。,1、骨折固定期（早期）1（1）患肢抬高：有助于腫脹消退，患肢的遠端必須高于近端，近端要高于心臟平面。（2）物理療法：作用為消炎，減輕腫脹，緩解疼痛，改善血液循環(huán)，促進骨痂形成，促進骨折愈合，軟化瘢痕，松解粘連。超短波：患部對置，骨折1 周內，無熱量， 10分鐘/ 次，1 周以后，微熱量，1015 分鐘/ 次， 1次/ 天 ，2030次為1療程。此法可在石膏外進行，但有金屬內固定物時禁用。,紅外線：骨折體表部位，弱紅斑量或中紅斑量，每日或隔日1 次，6 8 次為1 療程。如局部石膏固定，可在健側相應部位照射。磁療：選用脈沖電磁療法，患肢位于環(huán)狀磁極中，或采取患部對置法，2 0 分鐘/ 次，1 次/ 天， 20次為1療程。超聲波、音頻電或超聲- 中頻電療均可應用。按摩：在骨折部位的近心端進行按摩，使用向心性手法，1 5 分鐘/ 次，1 2 次/ 天。,（3）運動療法：主動運動是預防和消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助于靜脈和淋巴回流。傷肢近端和遠端未被固定關節(jié)的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。每次1 0 分鐘左右，每日數次。注意逐漸增加活動強度，以免影響骨折端的穩(wěn)定。上肢應注意肩關節(jié)外展、外旋與手掌指關節(jié)屈伸運動及手的功能位；下肢應注意踝關節(jié)背屈運動及背屈位。老年患者更應注意防止肩關節(jié)粘連和僵硬發(fā)生。行固定部位肌肉有節(jié)奏的等長收縮訓練，以預防廢用性肌萎縮，并使骨折端對合有利，促進骨愈合。每次訓練1 0 分鐘左右，每日數次。,關節(jié)內（面）骨折，應盡早開始功能訓練，既可促進關節(jié)軟骨面的修復塑形，亦可減輕關節(jié)內粘連。一般在固定2 3 周后，每日短時取下外固定裝置，進行損傷關節(jié)不負重的主動運動或被動運動，運動結束后，繼續(xù)原位固定。若固定時無特殊需要，關節(jié)應置于功能位。這樣，既可促進關節(jié)軟骨的修復，利用相應關節(jié)面的研磨塑形，并減少關節(jié)內的粘連。健肢和軀干部應盡可能維持其正?；顒?，以改善全身狀況，防止合并癥（壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等）的發(fā)生。,骨折愈合期（后期）,（1）運動療法21）關節(jié)活動度訓練a、助力主動運動限制解除后肢體難以自主活動，可采用助力運動，以后隨著關節(jié)活動度的改善，可減少助力。b、主動運動：受累關節(jié)進行各運動軸方向的主動活動，包括擺動訓練、牽張訓練等。運動幅度應逐漸增大，在患者耐受范圍內進行，每次3 0 分鐘左右，每日數次。有時為提高治療效果，宜每小時進行一次，每次5 1 0 分鐘。c、被動運動：對有組織攣縮及粘連嚴重，造成主動運動及助力運動無效者，可采用被動牽拉或關節(jié)松動技術，來松動僵硬的關節(jié)，但牽拉應平穩(wěn)、輕柔，不應引起明顯疼痛和腫脹。切忌暴力，以免造成新的組織損傷。方法有：關節(jié)連續(xù)性被動運動。手法治療。牽引療法。,2)肌力增強訓練a、等長運動：在要求保持術后體位的期間內需要進行等長性運動。如圖8所示等長肌力訓練。b、等張運動：隨著關節(jié)活動度的擴大及主動運動的增大，開始進行等張性運動。如圖9所示髖關節(jié)外展抗阻運動對抗彈性帶拉力下髖外展以增強肌力。c、等速運動：動態(tài)性訓練使肌力以迅速增加，等速性運動可進一步強化肌力。常見的訓練速度為60/s，120/s和180/s的收縮速率。如圖10所示等速運動強化訓練。,飲食調攝：多吃蔬菜、蛋白質和富有維生素的飲食，可防止骨質疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫，后期應偏味重，選擇合適的飲食調補肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復。,謝謝,