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1、垂體瘤的圍手術期護理,河南省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科,腦垂體的解剖部位,腦垂體位于顱內(nèi)底部，在蝶骨體的垂體窩中，借漏斗與下丘腦相連。 成人垂體大小約為1*1.5*0.5厘米，重約0.5-0.6克，婦女妊娠期可稍大。 腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，分前葉和后葉兩部分。 垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。腺垂體包括遠側(cè)部、結(jié)節(jié)部和中間部；神經(jīng)垂體由神經(jīng)部和漏斗部組成。,腦垂體的主要功能,垂體分泌多種激素，如生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催產(chǎn)素、催乳素、抗利尿激素、黑色細胞刺激素等。這些激素對代謝、生長、發(fā)育和生殖等有重要作用。,垂體瘤的臨床表現(xiàn),一般癥狀 ：,1、頭痛： 早期約2/
2、3有頭痛癥狀，主要位于眼眶后、雙顳和前額，程度較輕，呈間歇性發(fā)作或持續(xù)性隱痛。 當腫瘤向上生長突破鞍膈，使鞍內(nèi)壓力降低，頭痛常會隨之減輕或消失。 晚期由于腫瘤向鞍旁發(fā)展，侵及顱底硬膜和血管，或少數(shù)巨大的腫瘤向鞍上發(fā)展突入第三腦室，使室間孔或?qū)塥M窄，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛。 在有瘤內(nèi)壞死、出血時，可使瘤內(nèi)壓力突然增高，頭痛可突然加重。如瘤體破裂，導致垂體卒中性蛛網(wǎng)膜下腔出血，?？梢鹜话l(fā)劇烈的頭痛。,2、視力、視野障礙癥狀 視力、視野障礙是由于腫瘤向上壓迫視神經(jīng)、視交叉與視束。一般病程在中、晚期出現(xiàn)。初期主要表現(xiàn)為視野礙，隨后才出現(xiàn)視力受損。 視野障礙：典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲，根據(jù)視通路纖維排
3、列，當腫瘤在視交叉前下方向上壓迫視交叉首先為顳上象限受累，隨著腫瘤增大，依次出現(xiàn)顳下、鼻下、鼻上象限受累，以至全盲。如腫瘤偏向一側(cè)，出現(xiàn)單眼偏盲或全盲。 視力減退：多是從一側(cè)開始的，可以是漸進性，也可以是迅速發(fā)展的，嚴重者多系晚期腫瘤壓迫視神經(jīng)使其萎縮所致，視神經(jīng)萎縮的程度一般與視力損害的程度成正比。若腫瘤旁向發(fā)展或侵入海綿竇，亦可累及、腦神經(jīng)，引起眼肌麻痹。 視乳頭改變：表現(xiàn)為視乳頭蒼白、縮小。多為雙側(cè)同時開始，但程度不等。少數(shù)可一側(cè)先開始，萎縮多先由鼻側(cè)開始。,4、其他神經(jīng)癥狀和體征 如腫瘤向后上發(fā)展壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)多飲多尿、嗜睡、多食、肥胖、行為異常等癥狀。 向前方伸展至額葉，可
4、引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。 向側(cè)方侵入海綿竇，可影響動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)出現(xiàn)患側(cè)眼球內(nèi)斜、上瞼下垂、瞳孔散大， 突向中顱窩可引起顳葉癲癇。 向后長入腳間池、斜坡壓迫腦干，可出現(xiàn)交叉性麻痹、昏迷等。 向下突入蝶竇、鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)鼻出血，腦脊液漏，并發(fā)顱內(nèi)感染。,病 歷 分 析,42床，王秀芝，女,54歲,垂體瘤,2010.5.13.平診入院 主訴：間斷性頭痛、肢端肥大十余年，雙眼視力下降一月余。 現(xiàn)病史：十余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、肢端肥大，頭痛較輕，自服藥物后頭痛緩解，未治療。一月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，無泌乳、多飲多尿，無頭暈、惡心、嘔吐，無抽搐、意識障礙，到當?shù)蒯t(yī)院眼
5、科就診，點滴眼藥，無效，且漸加重，進展快。遂在當?shù)夭轭^顱MRI示：鞍區(qū)占位，今為求進一步診治來我院，門診以“垂體瘤”收住我科。自患病來，神志清，精神可，睡眠、飲食可，大小便無異常，體重無明顯減輕。 既往史：幼年時患“中耳炎”致雙耳聽力差，五月前在我院頭頸科行“甲狀腺瘤切除術”，無“高血壓、糖尿病、心臟病”史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史.,手 術 前 護 理,完善術前各項檢查 監(jiān)測血壓bid 口服激素,如強的松片5mg,bid 如病人視力下降,囑病人行走時,注意安全,防跌倒. 預防感冒 心理護理 針對患者的心理狀態(tài),詳細介紹手術治療方案及預后效果,使患者對疾病有一定認識,消除緊張、恐懼心理,能以
6、良好的心態(tài)接受和配合手術治療。,術 后 護 理,術后麻醉未清醒者取平臥位，頭偏向健側(cè),以利于呼吸道分泌物的排出; 清醒后血壓正常者頭部抬高1530, 有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,改善腦循環(huán)代謝。 昏迷伴嘔吐者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以防誤吸; 昏迷伴舌后墜者向前輕托下頜角,將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰,以確保呼吸道通暢。 垂體瘤患者經(jīng)蝶手術麻醉清醒后取半臥位,床頭抬高4050,減少顱內(nèi)血液回流,減輕頭部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同時可使顱內(nèi)組織借重力作用向下壓緊硬腦膜切口處,利于愈合和減少腦脊液漏的發(fā)生。,一、患者的體位：,二、生命體征及神志瞳孔的觀察,1 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血是術后早期最嚴重的并發(fā)
7、癥，常在術后24h內(nèi)發(fā)生, 病人如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變（如神志由清轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷；或術后昏迷加重；一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失、呼吸深慢、脈率減慢、血壓升高一側(cè)肢體癱瘓;頭部引流量增加,顏色加深或鮮血樣），在報告醫(yī)生的同時,以20%甘露醇100200 ml 快速靜脈滴注脫水治療,并做好急診手術準備。 2 視力視野障礙 由于鞍區(qū)腫瘤的特殊位置，術前患者就可能存在視力視野的障礙，甚至因腫瘤對視神經(jīng)的壓迫而導致失明及瞳孔散大。因此，術前應詳細了解患者的視力視野情況，以免術后造成錯誤判斷。對患者做心理安慰、解釋，一般用藥后都可恢復。將患者的日常生活用品放在患者視力好的一側(cè)，方便拿取。同時要防止
8、患者燙傷、摔傷等意外發(fā)生，保證患者安全。,三、飲食指導,加強營養(yǎng)：病人若無吞咽困難和其他伴隨癥狀，可給以正常的飲食。一般術后一日可進食流質(zhì)飲食，第二、三日進半流飲食，如面條、粥、蛋糕等。以后逐漸過渡到普食。均衡飲食，攝取足夠的肉類蛋白質(zhì)。無法進食者，采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。,四、尿崩癥的觀察及護理,1 嚴格觀察出入量,尿崩癥 多在術后12天發(fā)生。由于手術對垂體后葉及垂體柄的影響, 需監(jiān)測每小時尿量, 每小時尿量250 ml,每日尿量4 000 ml,尿比重250 ml,持續(xù)2 h以上時可給予靜脈滴注垂體后葉素或口服彌凝片,根據(jù)尿量調(diào)整藥物劑量,將尿量控制在正常范圍。 密切關注水電解質(zhì)的變化,每日
9、2次檢查血電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 尿崩癥患者可能由于血容量不足而出現(xiàn)少尿甚至無尿,應結(jié)合中心靜脈壓觀察,及時補液,避免將尿崩導致尿少的患者當作急性腎衰竭來嚴格限制入液量。,2 補液速度與途徑,根據(jù)前1 h尿量決定補液速度,對尿量達500 ml/h患者要采用多條靜脈通道補液,因此要根據(jù)患者尿量隨時調(diào)整補液的速度,若補液速度過慢要增加補液通道。 使用抗利尿劑后尿量減少時,要及時減慢補液速度。所有患者均置鼻飼管,一部分液體采用鼻飼補充。,五、下丘腦損害及垂體功能低下的觀察及護理,下丘腦損害患者表現(xiàn)為意識障礙、高熱、水電解質(zhì)平衡紊亂等?；颊咝g后出現(xiàn)難以解釋的精神狀態(tài)，常是出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn)的先兆。
10、 （1）持續(xù)高熱多由下丘腦損傷所致。另外，切口感染也是高熱的原因之一。術后應每4 h監(jiān)測體溫，如超過38 應及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應處理，如冰袋、溫水及酒精擦浴等物理降溫方法。必要時應遵醫(yī)囑用藥。由于長期高熱，導致唾液分泌減少，口腔內(nèi)易于細菌繁殖，易并發(fā)口腔潰瘍及口腔炎，應加強口腔護理，并囑患者多飲水，口唇干裂者給予涂潤唇膏保護。 （2）由于腫瘤的擠壓和破壞，患者多有垂體功能低下，表現(xiàn)為怕冷，精神差，食欲低下，全身無力等。護士和醫(yī)生術前和術后及時準確了解患者的腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能并及時調(diào)整至正常水平，不僅可以預防垂體功能低下，且是術后平穩(wěn)過度的重要保證。,六、腦脊液鼻漏的護理,腦脊液
11、鼻漏常因術中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊所致。常發(fā)生于術后17天,尤其是排除紗條后,觀察病人鼻腔中有無清亮液體流出,可用尿糖試紙監(jiān)測。 一旦確定為腦脊液鼻漏，患者應臥床休息，抬高頭部1530，枕上墊無菌巾并每日更換,直至漏液停止后35日并囑患者盡量患側(cè)臥位，借重力作用使腦組織與撕裂腦膜處緊密貼附，以利自行閉合。 保持局部清潔，及時用鹽水紗布拭去鼻腔周圍漏液,也可用碘伏棉球清毒鼻孔周圍皮膚,若漏液較多,可用無菌干棉球松置于鼻孔下邊,并隨時更換,切忌向鼻腔內(nèi)填塞、滴藥或沖洗,忌從鼻腔置胃管或吸痰。 飲食宜清淡,少刺激,以免引起大便干燥。保持大便通暢,防止感冒,忌用力排便、咳嗽、噴嚏、擤鼻。 遵醫(yī)囑應用抗生素
12、預防感染。 必要時配合醫(yī)生行腰穿引流腦脊液。,七、血糖及尿糖的觀察,麻醉、手術和顱腦損傷后，患者處于應激狀態(tài)，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌明顯增多，作用于腎上腺皮質(zhì)，使糖皮質(zhì)激素分泌增加，導致血糖增高。 此外，手術帶來的應激也能使耐糖能量降低，導致出現(xiàn)糖尿。因此，術后3日內(nèi)給予每2 h測1次尿糖，每日測2次血糖，以后每日測尿糖3次，血糖1次，直至1周。,術后護理宣教,1嚴密觀察生命體征，神志及瞳孔變化. 2頭抬高30度以減輕頭痛和蝶鞍壓力. 3. 保持呼吸道通暢，嚴密觀察呼吸變化. 4保持口腔清潔，口腔護理,禁止使用牙刷. 5保持鼻部傷口敷料清潔干燥，觀察是否有腦脊液漏. 6保持水電平衡，準確記錄出入量，觀察是否有電解質(zhì)紊亂和尿崩癥的發(fā)生。24小時尿量大于4000毫升，尿比重小于1.010即可診斷尿崩. 7便秘：應用緩瀉劑，如白色合劑、液狀石蠟，或用開塞露。必要時戴手套挖出干結(jié)大便。 8避免劇烈咳嗽，打噴嚏和擤鼻涕，以防止腦脊液鼻漏發(fā)生. 9每周稱體重一次. 10.定期復查CT.,Thanks for your attention !,
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