課件：2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.ppt

2型糖尿病合并慢性腎臟病 患者口服降糖藥應(yīng)用原則 中國專家共識,T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要。口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。 近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，2013年，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會組織國內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫═2DM合并CKD用藥指南。,引 言,內(nèi) 容,T2DM合并CKD的流行病學(xué),1,T2DM合并CKD的診斷與分期,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,小 結(jié),我國糖尿病患病率逐年升高，目前約9240萬，其中T2DM占90以上。 糖尿病與CKD關(guān)系密切。糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險較非糖尿病者增加2.6倍。 近期全國CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人中CKD患病率為10.8%，據(jù)此估算18歲以上人群CKD患者人數(shù)約1.195億。 在發(fā)達國家，糖尿病已是導(dǎo)致CKD的主要病因，而且在發(fā)展中國家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因。,美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡20歲的T2DM患者有39.7%合并CKD。 我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%的T2DM患者合并CKD。 上海市區(qū)30歲以上T2DM患者CKD患病率可達63.9%。,中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達63.9%,研究對象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009,CKD 63.9%,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,7,CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個月，其診斷標準見表1。,表1 慢性腎臟病的診斷標準,GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。 簡化MDRD公式：GFRml/(min1.73m2)=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年齡-0.203(0.742 女性) 此方程被KDOQI指南推薦，廣泛應(yīng)用于西方人群的GFR評估，但不包括黃種人。 我國估算腎小球濾過率(eGFR)課題協(xié)作組按照我國CKD人群特點，將簡化MDRD方程的系數(shù)適當修改，制定適合我國CKD患者的GFR的評估公式。 GFR=175Scr(mol/L)/88.4-1.234年齡-0.179 (0.79女性),GFR的計算,這是一個安卓手機APP，安裝eGFR計算軟件，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算腎小球濾過率。此軟件提供了兩個計算結(jié)果： 結(jié)果1是根據(jù)中國人發(fā)布的本地化MDRD公式計算得出。 結(jié)果2是根據(jù)美國人發(fā)布的CKD-EPI公式計算得出。,GFR的計算,國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2010年. MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.,性別,年齡,血清肌酐(sCr)水平 mg/dl,血清肌酐(sCr)水平: 每年監(jiān)測一次,用于進行慢性腎臟?。–KD）分期 (*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常) 尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次,男性 eGFR(ml/min/1.73m2)=175x血清肌酐-1.234 x 年齡-0.179 女性 eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175x血清肌酐-1.234 x 年齡-0.179,臨床用藥,表2 慢性腎臟病的腎功能分期,腎臟損害：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影像學(xué)檢查異常,慢性腎臟病的腎功能分期,腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,一、選藥原則： 有效降糖的同時，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險， 避免誘發(fā)乳酸性酸中毒 避免增加心力衰竭風(fēng)險。 應(yīng)基于藥物的藥代動力學(xué)特征以及患者腎功能綜合判斷。 使用低血糖風(fēng)險較大的降糖藥嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖5 mmol/L。,二、血糖控制目標值： 應(yīng)遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識建議對T2DM合并CKD患者的HbA1c適當放寬控制在7%9%。 CKD導(dǎo)致紅細胞壽命縮短，HbA1c結(jié)果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白更可靠。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（一）雙胍類： 作用是減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗。 可使HbA1c降低1%2%，減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險。 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風(fēng)險。 直接以原形經(jīng)腎臟排泄，CKD患者易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。 二甲雙胍用于CKD 3a期患者時減量，當GFR45ml/(min1.73m2)停用。,二甲雙胍的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（二）磺脲類： 為胰島素促泌劑，主要作用為刺激胰島細胞釋放胰島素。 可降低HbA1c 1%2%，是目前國內(nèi)外指南中推薦的控制T2DM患者高血糖的主要用藥。 第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)主要依賴腎臟排泄，CKD患者低血糖風(fēng)險增加，因此禁用于該類患者，目前已基本被淘汰。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,第二代磺脲類 1、格列本脲 半衰期較長，代謝產(chǎn)物約50%經(jīng)腎臟排泄，可在CKD患者體內(nèi)積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續(xù)時間超過24h。 格列本脲僅可用于CKD 12期的患者；35期禁用。 2、格列美脲 代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原型的60%經(jīng)腎臟排泄。 格列美脲用于CKD12期患者無需調(diào)整劑量；3a期減量；3b5期禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,3、格列吡嗪和格列齊特 代謝產(chǎn)物均無降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖風(fēng)險小于格列本脲和格列美脲。 格列吡嗪用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；3期減量，45期禁用。 格列齊特用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；在3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥；45期禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,4、格列喹酮 代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%經(jīng)腎臟排泄。 但用于CKD患者的臨床證據(jù)有限，格列喹酮曾用于GFR 1050 ml/(min1.73m2)患者，但試驗設(shè)計不盡完善。 格列喹酮可用于CKD 13期的患者且無需調(diào)整劑量；4期用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥；5期禁用。,磺脲類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,磺脲類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（三）格列奈類： 格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。 可降低降低HbA1c 0.5%2%，其低血糖的風(fēng)險較磺脲類藥物少。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（三）格列奈類： 1、那格列奈 代謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的降低，血液中代謝產(chǎn)物水平增加。 那格列奈用于CKD 13a期患者時，無需調(diào)整劑量；3b4期減量；5期禁用。 2、瑞格列奈 8%經(jīng)腎臟排泄，代謝產(chǎn)物在CKD患者體內(nèi)無蓄積。 瑞格列奈用于CKD 15期的患者無需調(diào)整劑量；如起始用藥，應(yīng)0.5 mg起始。,瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內(nèi)無蓄積,多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續(xù)7天服用瑞格列奈 (第1天 2mg；其余2mg Tid ) 根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組 n=6；輕/中度CKD組 n=6；重度CKD組 n=7 研究結(jié)果： 各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別 腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統(tǒng)計學(xué)差別,48,Marbury TC, et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;67(1):7-15,p0.05,p0.05,p0.05,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,一項入選281例伴或不伴腎功能不全T2DM患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者(正常、輕、中、重、極重腎功能損害)低血糖發(fā)生率均低于2%，且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度無關(guān)。,瑞格列奈 不增加慢性腎臟病患者低血糖發(fā)生率,Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891,27,諾和龍經(jīng)腎臟排泄少,參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準的產(chǎn)品說明書,諾和龍只有8%經(jīng)腎臟排泄 諾和龍代謝產(chǎn)物沒有降糖活性 諾和龍是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,瑞格列奈,格列本脲,格列齊特,那格列奈,格列吡嗪,8%,50%,60-70%,83%,90%,格列美脲,58%,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，諾和龍應(yīng)用劑量推薦,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 3. 諾和龍藥品說明書。 2010年。,無需調(diào)整劑量； 推薦起始劑量0.5mg/餐前, 最大到4mg/餐前,劑量無需調(diào)整,格列奈類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（四）噻唑烷二酮類： 為胰島素增敏劑，主要增加靶細胞對胰島素的敏感性，可降低HbA1c 1.0%1.5%。 均經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖風(fēng)險。 常見不良反應(yīng)是液體儲留，重度心力衰竭患者應(yīng)慎用。 絕經(jīng)后婦女服用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（四）噻唑烷二酮類： 吡格列酮用于CKD 13a期患者時，無需調(diào)整劑量；3b5期患者用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥。 羅格列酮因增加心血管風(fēng)險的安全性問題引起了國內(nèi)外的警惕，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已嚴格限制其使用。,吡格列酮的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（五）-糖苷酶抑制劑： 延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者。 可降低HbA1c 0.5%0.8%，不增加體重且有減輕體重的趨勢。 阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。 阿卡波糖、伏格列波糖可用于CKD 13期患者；45期禁用。,-糖苷酶抑制劑的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（六）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑： 抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1的水平。 GLP-1增強胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌。 延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量。 上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗，合并CKD的患者酌情減量。降低HbA1c弱于其他胰島素促泌劑。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,1、 西格列?。篏FR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；3049ml/(min1.73m2)時減量至50mg，qd;30ml/(min1.73m2)時用藥經(jīng)驗有限，減量至25 mg，qd。 2、沙格列?。篏FR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；3049ml/(min1.73m2)時減量；CKD 45期患者禁用。 3、維格列?。篏FR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；50 ml/(min1.73m2)時禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,4、利格列汀 一項為期52周的隨機、雙盲試驗，評估了利格列汀的療效及安全性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的T2DM患者，GFR30ml/ (min1.73m2)，分別給予利格列汀或安慰劑。結(jié)果顯示與安慰劑組相比，利格列汀降低HbA1c達0.6%，但利格列汀組低血糖發(fā)生率高于安慰劑組。 利格列汀用于CKD 14期患者時無需調(diào)整劑量，5期患者用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥。,DPP-4抑制劑的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,40,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,特殊人群的治療: 兒童和青少年T2DM合并CKD患者：缺乏對高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。 生活方式的改變(飲食、鍛煉、減肥)對減少以上危險因素有益，因此對高血糖的起始干預(yù)應(yīng)從改變生活方式開始。 盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM患者的一線治療，但其中僅二甲雙胍被FDA批準用于10歲以上的兒童，其使用注意事項與成人相同。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,特殊人群的治療: 老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙，因此應(yīng)加強對多種危險因素的管理。 尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當調(diào)整降糖目標；應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應(yīng)和可能的不良反應(yīng)。,小 結(jié),4,我國T2DM合并CKD患者是一個數(shù)量龐大且不容忽視的人群，患者預(yù)后較僅有T2DM或僅有CKD患者更差。 一旦GFR60mlmin大多數(shù)口服降糖藥的藥代動力學(xué)特征將會改變，低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險顯著增加。應(yīng)重視指南推薦和規(guī)范應(yīng)用。,Thank You !,