課件：2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.ppt

2型糖尿病合并慢性腎臟病 患者口服降糖藥應用原則 中國專家共識,T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對于血糖控制具有重要意義。 近年來，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國外糖尿病及腎臟病權威指南規(guī)范了口服降糖藥的應用，2013年，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會組織國內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領域專家共同制定T2DM合并CKD用藥指南。,引 言,內(nèi) 容,T2DM合并CKD的流行病學,1,T2DM合并CKD的診斷與分期,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,小 結,我國糖尿病患病率逐年升高，目前約9240萬，其中T2DM占90以上。 糖尿病與CKD關系密切。糖尿病患者CKD發(fā)生風險較非糖尿病者增加2.6倍。 近期全國CKD流行病學調(diào)查顯示，我國成年人中CKD患病率為10.8%，據(jù)此估算18歲以上人群CKD患者人數(shù)約1.195億。 在發(fā)達國家，糖尿病已是導致CKD的主要病因，而且在發(fā)展中國家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因。,美國流行病學調(diào)查顯示，年齡20歲的T2DM患者有39.7%合并CKD。 我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%的T2DM患者合并CKD。 上海市區(qū)30歲以上T2DM患者CKD患病率可達63.9%。,中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達63.9%,研究對象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009,CKD 63.9%,Lu B, et al. J Diabetes & its Complications. 2008. 96-103,7,CKD是指腎臟結構或功能異常持續(xù)超過3個月，其診斷標準見表1。,表1 慢性腎臟病的診斷標準,GFR是評價腎臟功能的重要指標之一。 簡化MDRD公式：GFRml/(min1.73m2)=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年齡-0.203(0.742 女性) 此方程被KDOQI指南推薦，廣泛應用于西方人群的GFR評估，但不包括黃種人。 我國估算腎小球濾過率(eGFR)課題協(xié)作組按照我國CKD人群特點，將簡化MDRD方程的系數(shù)適當修改，制定適合我國CKD患者的GFR的評估公式。 GFR=175Scr(mol/L)/88.4-1.234年齡-0.179 (0.79女性),GFR的計算,這是一個安卓手機APP，安裝eGFR計算軟件，輸入血肌酐、性別和年齡即可計算腎小球濾過率。此軟件提供了兩個計算結果： 結果1是根據(jù)中國人發(fā)布的本地化MDRD公式計算得出。 結果2是根據(jù)美國人發(fā)布的CKD-EPI公式計算得出。,GFR的計算,國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63 中國2型糖尿病防治指南.北京大學醫(yī)學出版社. 2010年. MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.,性別,年齡,血清肌酐(sCr)水平 mg/dl,血清肌酐(sCr)水平: 每年監(jiān)測一次,用于進行慢性腎臟?。–KD）分期 (*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常) 尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測一次,男性 eGFR(ml/min/1.73m2)=175x血清肌酐-1.234 x 年齡-0.179 女性 eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175x血清肌酐-1.234 x 年齡-0.179,臨床用藥,表2 慢性腎臟病的腎功能分期,腎臟損害：定義為病理學、尿液、血液異?；蛴跋駥W檢查異常,慢性腎臟病的腎功能分期,腎臟損傷：定義為病理學、尿液、血液異?；蛴跋駥W檢查異常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,一、選藥原則： 有效降糖的同時，不增加低血糖發(fā)生的風險， 避免誘發(fā)乳酸性酸中毒 避免增加心力衰竭風險。 應基于藥物的藥代動力學特征以及患者腎功能綜合判斷。 使用低血糖風險較大的降糖藥嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖5 mmol/L。,二、血糖控制目標值： 應遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識建議對T2DM合并CKD患者的HbA1c適當放寬控制在7%9%。 CKD導致紅細胞壽命縮短，HbA1c結果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白更可靠。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（一）雙胍類： 作用是減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗。 可使HbA1c降低1%2%，減輕體重且不增加低血糖風險。 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風險。 直接以原形經(jīng)腎臟排泄，CKD患者易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，增加乳酸性酸中毒風險。 二甲雙胍用于CKD 3a期患者時減量，當GFR45ml/(min1.73m2)停用。,二甲雙胍的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（二）磺脲類： 為胰島素促泌劑，主要作用為刺激胰島細胞釋放胰島素。 可降低HbA1c 1%2%，是目前國內(nèi)外指南中推薦的控制T2DM患者高血糖的主要用藥。 第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)主要依賴腎臟排泄，CKD患者低血糖風險增加，因此禁用于該類患者，目前已基本被淘汰。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,第二代磺脲類 1、格列本脲 半衰期較長，代謝產(chǎn)物約50%經(jīng)腎臟排泄，可在CKD患者體內(nèi)積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續(xù)時間超過24h。 格列本脲僅可用于CKD 12期的患者；35期禁用。 2、格列美脲 代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原型的60%經(jīng)腎臟排泄。 格列美脲用于CKD12期患者無需調(diào)整劑量；3a期減量；3b5期禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,3、格列吡嗪和格列齊特 代謝產(chǎn)物均無降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖風險小于格列本脲和格列美脲。 格列吡嗪用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；3期減量，45期禁用。 格列齊特用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；在3a期減量，3b期用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥；45期禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,4、格列喹酮 代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%經(jīng)腎臟排泄。 但用于CKD患者的臨床證據(jù)有限，格列喹酮曾用于GFR 1050 ml/(min1.73m2)患者，但試驗設計不盡完善。 格列喹酮可用于CKD 13期的患者且無需調(diào)整劑量；4期用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥；5期禁用。,磺脲類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,磺脲類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（三）格列奈類： 格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。 可降低降低HbA1c 0.5%2%，其低血糖的風險較磺脲類藥物少。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（三）格列奈類： 1、那格列奈 代謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的降低，血液中代謝產(chǎn)物水平增加。 那格列奈用于CKD 13a期患者時，無需調(diào)整劑量；3b4期減量；5期禁用。 2、瑞格列奈 8%經(jīng)腎臟排泄，代謝產(chǎn)物在CKD患者體內(nèi)無蓄積。 瑞格列奈用于CKD 15期的患者無需調(diào)整劑量；如起始用藥，應0.5 mg起始。,瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內(nèi)無蓄積,多中心、平行對照組、I期臨床試驗，連續(xù)7天服用瑞格列奈 (第1天 2mg；其余2mg Tid ) 根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組 n=6；輕/中度CKD組 n=6；重度CKD組 n=7 研究結果： 各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無統(tǒng)計學差別 腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無統(tǒng)計學差別,48,Marbury TC, et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;67(1):7-15,p0.05,p0.05,p0.05,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,一項入選281例伴或不伴腎功能不全T2DM患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者(正常、輕、中、重、極重腎功能損害)低血糖發(fā)生率均低于2%，且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度無關。,瑞格列奈 不增加慢性腎臟病患者低血糖發(fā)生率,Hasslacher C, et al. Diabetes Care 2003;26(3):886-891,27,諾和龍經(jīng)腎臟排泄少,參見FDA(美國食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評審局)、SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)批準的產(chǎn)品說明書,諾和龍只有8%經(jīng)腎臟排泄 諾和龍代謝產(chǎn)物沒有降糖活性 諾和龍是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,瑞格列奈,格列本脲,格列齊特,那格列奈,格列吡嗪,8%,50%,60-70%,83%,90%,格列美脲,58%,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，諾和龍應用劑量推薦,1. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 2. Zanchi A, et al. Swiss Med Wkly. 2012 epub 3. 諾和龍藥品說明書。 2010年。,無需調(diào)整劑量； 推薦起始劑量0.5mg/餐前, 最大到4mg/餐前,劑量無需調(diào)整,格列奈類的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（四）噻唑烷二酮類： 為胰島素增敏劑，主要增加靶細胞對胰島素的敏感性，可降低HbA1c 1.0%1.5%。 均經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖風險。 常見不良反應是液體儲留，重度心力衰竭患者應慎用。 絕經(jīng)后婦女服用該類藥物發(fā)生骨折及骨質疏松的風險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（四）噻唑烷二酮類： 吡格列酮用于CKD 13a期患者時，無需調(diào)整劑量；3b5期患者用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥。 羅格列酮因增加心血管風險的安全性問題引起了國內(nèi)外的警惕，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已嚴格限制其使用。,吡格列酮的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（五）-糖苷酶抑制劑： 延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結構以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者。 可降低HbA1c 0.5%0.8%，不增加體重且有減輕體重的趨勢。 阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。 阿卡波糖、伏格列波糖可用于CKD 13期患者；45期禁用。,-糖苷酶抑制劑的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,（六）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑： 抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1的水平。 GLP-1增強胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌。 延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量。 上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗，合并CKD的患者酌情減量。降低HbA1c弱于其他胰島素促泌劑。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,1、 西格列?。篏FR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；3049ml/(min1.73m2)時減量至50mg，qd;30ml/(min1.73m2)時用藥經(jīng)驗有限，減量至25 mg，qd。 2、沙格列汀：GFR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；3049ml/(min1.73m2)時減量；CKD 45期患者禁用。 3、維格列?。篏FR50ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量；50 ml/(min1.73m2)時禁用。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,4、利格列汀 一項為期52周的隨機、雙盲試驗，評估了利格列汀的療效及安全性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的T2DM患者，GFR30ml/ (min1.73m2)，分別給予利格列汀或安慰劑。結果顯示與安慰劑組相比，利格列汀降低HbA1c達0.6%，但利格列汀組低血糖發(fā)生率高于安慰劑組。 利格列汀用于CKD 14期患者時無需調(diào)整劑量，5期患者用藥經(jīng)驗有限，需謹慎用藥。,DPP-4抑制劑的作用特點 及其在T2DM合并CKD的使用推薦,40,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,特殊人群的治療: 兒童和青少年T2DM合并CKD患者：缺乏對高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關數(shù)據(jù)。 生活方式的改變(飲食、鍛煉、減肥)對減少以上危險因素有益，因此對高血糖的起始干預應從改變生活方式開始。 盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM患者的一線治療，但其中僅二甲雙胍被FDA批準用于10歲以上的兒童，其使用注意事項與成人相同。,T2DM合并CKD的口服降糖藥選擇,3,特殊人群的治療: 老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙，因此應加強對多種危險因素的管理。 尤其應注意避免低血糖的發(fā)生，適當調(diào)整降糖目標；應從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應和可能的不良反應。,小 結,4,我國T2DM合并CKD患者是一個數(shù)量龐大且不容忽視的人群，患者預后較僅有T2DM或僅有CKD患者更差。 一旦GFR60mlmin大多數(shù)口服降糖藥的藥代動力學特征將會改變，低血糖及其他不良反應風險顯著增加。應重視指南推薦和規(guī)范應用。,Thank You !,