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1、PICC維護及并發(fā)癥的處理,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）全稱外周穿刺中心靜脈導管。是指經(jīng)外周淺靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等）穿刺導管置于上腔靜脈/下腔靜脈。能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（5天-1年）。,1、沒有扣上固定翼 2、沒有碟形交叉 固定,1、透明貼膜太小 2、沒有扣上固定 翼 3、沒有碟形交叉 固定,1、使用傷口敷料而不是透明貼膜,一、PICC維護的目的 二、PICC導管使用管理 三、維護的時刻 四、維護的要點 五、拔管的要點 六、并發(fā)癥的處理,一、PICC導管維護的目的,導管感染的因素 (置入與使用維護的全
2、過程),導管置入的部位 導管材質(zhì)與類型（如大腸桿菌、金葡菌更易粘附聚合物的表面） 導管置入處的維護 更換輸液器械 導管置入過程中隔離預防措施 摘自：關(guān)于血管內(nèi)裝置的CDC指南2068 美國疾病控制和預防中心,導管感染的類型,內(nèi)源性： 導管內(nèi)節(jié)段菌落移生 臨床表現(xiàn)：通過導管輸液時出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫。外周及穿刺點無異常 外源性： 細菌通過穿刺點延導管爬行進入體內(nèi) 臨床表現(xiàn)：穿刺點紅、腫疼、有滲出物面積擴大高熱,內(nèi)源性感染相關(guān)因素 （使用和導管體外部分維護）,無菌輸液 導管接頭消毒 沖洗導管 更換輸液連接器械-如輸液器和針、正壓接頭、肝素帽等與導管連接的器械 操作者手 消毒液,輸液操作器械,輸注完大分子
3、營養(yǎng)制劑（）血制品后，正壓接頭、輸液器要即時更換 每七天要更換正壓接頭或肝素帽,消毒好的接頭下面要墊一塊無菌紗布,正確使用正壓接頭,誤 區(qū)： 可以減少沖管頻率或不用脈沖沖管或沖管 貴了！盡量少更換或不更換 直插式連接或膠布固定，不脫就行,正確使用： 正壓接頭不能減少沖管頻率或改變沖管方式 輸完大分子和血液制品要立即更換，每七天更換 螺紋連接方式,外源性感染的相關(guān)因素 （使用和導管置入局部維護）,消毒面積 貼膜大小及貼膜類型 消毒液 操作者手 患者本身體質(zhì) 氣候,消 毒 液,1%的有效碘,待干后能持續(xù)5天釋放碘中華醫(yī)院感染學雜1.doc 2%的洗必肽,導管置入處皮膚護理的BSI發(fā)生率下降84%
4、一種可持續(xù)釋放洗必肽的葡萄酸酯貼片用于(250mu/片)導管置入處皮膚護理 皮膚用75%酒精脫脂后再用碘，消毒更徹底;聚合物導管本身不要用酒精消毒,貼 膜,貼膜大?。翰坏眯∮?0*12 使用透明貼膜或者有藥效的半透明貼膜，也可使用透氣的透明貼膜 ，但不 要使用所有的紙膠布或傷口膚料。 無張力粘貼,操作者手,操作者良好的洗手習慣是外周靜脈導管和置入、維護過程中重要的無菌操作環(huán)節(jié)，可充分預防感染,請用肥皂,或者 用以酒精為主要 成份的免洗洗手液洗手,S O A P,二、PICC導管使用管理,PICC導管留置的時間 穿刺部位、導管頭端類型、導管材料 PICC導管維護的頻率 導管頭端類型,導管的類型,
5、按穿刺針分類： 安全型PICC和非安全型PICC 以PICC導管包中所配的穿刺針的類型分類（美國政府令：2007年元月一日起所有銳器均要有保護裝置，防止針刺傷，并非導管是否安全） 按材質(zhì)分類： 硅膠材料PICC和聚合物材料PICC 感染率:硅膠材料0.02/1000例每治療日 聚合物材料0.83/19每1000例導管治療日 按導管頭端分類： 開口預連式PICC和三向瓣膜式PICC 開口預連式PICC：導管頭端開口 導管尾端已連接好 三向瓣膜式PICC： 導管頭端圓潤封閉、側(cè)壁三向瓣膜 導管尾端開口/最后安裝,導管留置時間,腫瘤病人中心靜脈導管的管理(北京空軍).doc,開口預連式VS三向瓣膜式
6、,防 止 氣 栓 便 于 維 護 預 防 堵 管 保 護 導 管,開口預連式PICC導管附延長管的作用,大氣壓：101.31Kpa/760mmHg 中心靜脈壓： 0.49-1.716Kpa/ 3.68-12.87mmHg 外周靜脈壓大氣壓,PICC三向瓣膜的作用：,負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血,正壓時，閥門向外打開，可輸液,平衡時，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風險,低于負7mmHg時：,大于80mmHg時：,負7mmHg80mmHg時:,兩種導管維護的頻率（間歇期）,三、維護的時刻,日常使用及維護,輸液前： 輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認導管通暢后再輸液。 輸液后： 1、輸
7、液完后，預沖20ml生理鹽水如同發(fā)電報式以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當剩余最后2ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管） 2、封管后，再用碘伏棉簽清潔肝素帽。,日常使用及維護,如果治療中： 1、脂肪乳、白蛋白、TPN或甘露醇等后 2、前組速度快+后組速度慢的中間隔,一定要手動脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠靜滴方式?jīng)_管！,什么是輸注完大分子（狀態(tài)）,每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）,1、嚴格無菌操作 洗手、帶口罩 2、一定要順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜 注意：避免牽動導管。嚴禁回送導管，避免感染 3、一定要記錄換藥維護前穿刺
8、點處導管刻度。 注意：用棉簽（沒有開包無菌棉簽）消毒的應注意棉簽棒不要接觸到導管，最好使用棉球，以免刺傷導管。 4、檢查穿刺點有無發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)應及時局部處理。,每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或 有血漬時）,4、從中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清潔穿刺點、皮膚、導管體外部分和連接器及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用） 5、消毒范圍：以穿刺點為中心，上下10cm、左右達到臂緣; 6、取下原有肝素帽，著力消毒連接器的螺旋頭三遍，用無菌方式打開肝素帽包裝，用生理鹽水預充肝素帽，排空肝素帽中空氣;連接肝素帽并消毒，用預充有20ml生理鹽水的注射器，脈沖沖管并正壓封管。再次消毒肝素帽
9、。,每七天護理（平時貼膜松動、肝素帽破損或有血漬時）,8、固定導管 擺放“S”彎，在穿刺點置一塊1x1的方紗，貼以10 x12抗過敏透明貼膜，排盡貼膜 下的氣泡，使導管、皮膚、貼膜 三者合一 注意：貼膜 要將導管體外蘭色硅膠部分全部覆蓋在貼膜內(nèi); 連接器尾部翼形部分和肝素帽下面墊塊小沙布，再用膠布橫向固定導管連接器尾部翼形部分及肝素帽。,剛置完管后,導管留置期間,四、維護的要點,2、正壓封管,防止導管壁 狹窄 而堵塞導管,脈沖沖管,+,防止導管前端血液返流 而堵塞導管,正壓 封管,：這樣做導管不會堵塞了,3、脈沖沖管+正壓封管的時刻,輸注大分子、高粘稠藥品后,前一組藥滴速快,當天治療結(jié)束或七天
10、維護時,絕對不能用靜滴或推注的方式?jīng)_管一定要用脈沖沖管+正壓封管后,再接其它一般的液體,后一組 藥滴速 慢,防止藥物沉積而堵塞導管,當天治療結(jié)束或每七天維護,注射器和封管液 不能用10ml以下的注射器； 不能高壓注射造影劑； 不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導管；,4、維護用物的使用,貼敷貼 不能將導管蘭色部分放在貼膜 外，避免導管損傷后細菌進入體內(nèi)； 不能在導管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導管； (f)導管、皮膚、貼膜一定要三者合一，避免導管進出體內(nèi)或?qū)Ч荏w外減壓套筒處斷裂后導管滑移體內(nèi)。 貼膜無張力粘貼,5、導管固定的要點 偶有由于活動和靜脈回流等原因?qū)Ч苓M出體內(nèi),固定方法一,擺放S狀彎曲 扣
11、上白色固定翼 貼以無菌膠布固定白色固定翼 無菌膠布固定連接器 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫向固定肝素帽,注意：N條橫向固定不如一條蝶形交叉加強固定,固定方法二,先在導管下近穿刺點處粘貼一片小透明貼膜在皮膚上 導管在小貼膜上擺放S狀彎曲 無菌膠布固定連接器 貼以大透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫固定肝素帽,襪套和彈力繃帶的輔助固定,固定方法三,施樂扣 替代縫合固定和膠布粘合固定,施樂扣安裝準備,三步法,施樂扣安裝固定,一、擺放導管,二、扣上兩側(cè) 固定翼,四、固定完畢,三、確定擺放位置,施樂扣撤出導管與施樂扣分離,施樂扣撤出取下施樂扣,施樂扣注意示項,碘伏上能否直接固定
12、施樂扣嗎？,穿刺點有滲血怎么辦？,施樂扣上有血漬和碘伏怎么辦？,要調(diào)整導管，臨時固定施樂扣怎么辦？,(a)經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應及時察明原因妥善處理； (b)經(jīng)常并囑患者觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)應及時作局部處理 (c)經(jīng)常并囑患者觀察貼膜有無潮濕;接頭松動脫落,發(fā)現(xiàn)及時作處理,6、觀察,五、拔管要點,囑病人熱敷帶管手臂 物品準備：消毒物品、止血帶、一塊1x1的無菌方紗、輸液貼、無菌鑷子 拔管：囑病人手臂擺放舒適與身體成45、去掉敷貼并消毒、用鑷子靠 近穿刺點處捏住導管、短距離(1cm左右)緩慢拔出導管（不可暴力）、導管拔出后于穿刺點加方紗騎上貼上輸液貼加壓止血。 如遇
13、阻力，停止拔管，熱敷手臂或活動肢體，再試著拔出。一旦發(fā)生導管斷裂（從未發(fā)生過），用止血帶結(jié)扎病人的上臂血管，通知血管外科醫(yī)生進一步處理。,拔管操作記錄 年 月 日遵照醫(yī)囑，3，4，5Fr單/雙腔三向瓣膜式PICC導管從患者左/右上臂順利退出。導管完整無缺，導管頂端可見黑色圓頭。用指壓在導管進口處，2-3分鐘后查無流血跡象，后以小塊紗布和透明貼膜嚴密貼于出口處。告知患者過24小時后可將敷貼取下。 患者確認：(簽 名) 時間：,常見并發(fā)癥的類型,穿刺點滲血 導管腔內(nèi)堵塞 機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎 6.導管返血,7.導管接頭部分滲液 8.穿刺點滲液 9.置管側(cè)手臂遠端 麻木腫脹 10
14、.貼膜過敏 11.導管內(nèi)源性感染,1.穿刺點出血,出血的原因：凝血功能差、血管收縮功能差、直刺血管穿刺 處理辦法： 凝血功能差 血管收縮功能差 二針穿刺法穿刺,小方紗、明膠海棉、鹽酸腎上腺素小方紗、彈力繃帶等加壓,2.導管腔內(nèi)堵塞,沖管不當; 接瓶不即時； 輸注完高粘藥品或抽血后沒有立即手動沖管就直接接其它的一般的靜脈輸液 靜脈壓力突然過高（如肺癌病人劇烈咳嗽）或上腔靜脈壓力過高使血液返流進導管。 血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上； 輸注時病人活動無敘造成體位不當導管突然打折，如果正是輸高粘藥品會停滯在導管內(nèi) 藥物堵塞,接瓶即時，用后立即沖管連續(xù)脈沖并正壓封管； 在許可的情況下用最大的速度輸注； 可
15、均衡加壓輸注（如接輸液泵但需避免使用高壓注射泵）； 輸注完高粘藥品或前組速度快+后組速度慢的中間隔要立即沖管，不能靠一般的靜脈點滴來沖洗導管； 靜脈壓力過高的病人可將導管插至鎖骨靜脈與上腔靜脈交匯處,減少壓力對瓣膜的影響同時可增大流速。 病人劇烈咳嗽后，立即沖管預防。 輸注前固定好病人的體位，如輸注高粘藥品中途管打折，要立即脈沖沖管再繼續(xù)輸液； 藥物的配伍,特殊藥物的使用,導管堵塞后再通方法,堵塞原因：血凝、藥物沉積 血凝：用尿激酶，用量5000U/ml 導管的類型:開口、三向瓣膜 堵塞程度：不完全、完全 不完全： 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式
16、沖管脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管,三向瓣膜式導管的再通方式（完全）,當?shù)诙襟E完成時仍未能抽出回血，再重復進行步驟一、步驟二，直至抽出回血后進行第三步驟，是血液堵塞導管，導管是一定能再能的,開口式導管再通方法（完全）,去除肝素帽，換上預沖好的三通 三通一直臂接導管，另一直臂接配好的脲激酶（5000u/ml），側(cè)臂接空注射（20ml） 先使導管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導管內(nèi)的負壓會使脲激酶溶液進入導管內(nèi)約0.5ml。,停留30分鐘左右,1,2,開口式導管再通方法（完全）,反復
17、多次才能完成導管的再通 有可能導管還是不能再通， 三天以上不能再通為拔管指癥狀,20ml生理鹽水脈沖,3-5、“三炎”不同的臨床表現(xiàn),3-5、“三炎”產(chǎn)生的原因,患者白細胞過低 無菌操作不嚴格 導管的藍色部分留在貼膜外，導管容易被感染 病人擺弄導管的接頭或敷貼松動、浸濕沒即時更換 使用通透性好的敷貼（如沙布）時，沒有每天消毒穿刺點和外周,常與血管內(nèi)膜的炎變、增厚和損傷有關(guān) 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致 材質(zhì)硬的導管帶來血管內(nèi)膜深度損傷后產(chǎn)生的血栓性靜脈炎的機率大 與疾病的治療也有關(guān)有關(guān)腫瘤化療發(fā)生的血栓性疾病.doc,靜 脈 炎,靜脈炎是由抗癌藥物對血管的直接刺激而引起的無菌性炎癥反應，是靜
18、脈注射抗癌藥物極為常見的毒性。臨床分為三型：1.紅熱性 2.栓塞型 3.壞死型 。 靜脈炎的發(fā)生主要是由于刺激性抗癌藥物、注射針頭等因素對血管內(nèi)皮細胞的刺激和損傷，造成血管及其周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應，發(fā)生的因素主要有：1.細胞毒抗癌藥物 2.中心靜脈導管的大小及位置、穿刺部位、靜脈血管的大小及血流速度，輸入液體的PH值等。 治療原則為：活血化瘀、消炎止痛。,3-5、“三炎”的預防,3-5、 “三炎”的處理,血液高凝狀態(tài)者預防性抗凝治療 置管前血小板計數(shù)在300109/L以上， Fbg(纖維蛋白原含量)高于（正常2-4）。 均需進行周期靜脈化療。 在血管外科教授指導下予齊征（低分子肝素）5000
19、u/日ih qd或bid,15天左右；華法林2.5mg口服；肝素鈉鹽水10-100u/ml，2 ml PICC入靜脈封管。預防血栓發(fā)生，完成預期治療 。,與血管外科協(xié)作,6、導管返血,產(chǎn)生的原因 接瓶不即時，或排氣管堵塞； 靜脈壓力突然過高或病人劇烈咳嗽、便秘；或上腔靜脈壓力過高使血液返流進導管。 血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上； 導管先端進入心房 處理 檢查好輸液器；按導管堵塞的辦法處理,導管藍色硅膠部分放在了貼膜外，導管被多次磨擦破損 導管的接頭直接固定在手臂上，沒有了進針角度，輸注和沖管時上頻繁地將導管抬起，造成導管的接頭內(nèi)的鋼針頂傷導管 預防與處理 1、將導管藍色硅膠部分全部置放在貼膜下面
20、、無張力粘貼 2、一般我們把導近直接貼皮膚固定在手臂上，這時沒有進針角度需要輸注和沖管時，可用頭皮針和輸液器針頭減緩進針角度，避免平凡將導管抬起。 發(fā)現(xiàn)導管破損滲、漏液時，用預沖好20ml生理鹽水的注射器沖冼導管并檢查導管破損滲、漏液的地方,然后剪掉導管破損部分棄之,再安裝一副備用的接頭.,產(chǎn)生的原因,7、導管體外部分漏液,8、穿刺點滲液(藥液滲出),n臨床表現(xiàn) 快速推注液體時,穿刺點立即明顯有液體滲出 穿刺點處滲液時，表現(xiàn)推注順暢，滴注慢；回抽困難；可能同時伴有給藥時穿刺側(cè)手臂疼痛；不給藥時不疼痛 n產(chǎn)生的原因 導管被纖維蛋白鞘包裹Img75DC01C2.jpg，阻擋藥物回流上腔，則藥液流入
21、阻力最低的穿刺點的地方； 導管的頭端被腫瘤或不明原因的靜脈夾層壓迫，也會阻擋藥物回流上腔，則藥液流入阻力最低的穿刺點的地方。 導管先端已不在上腔靜脈,X光片確定,應 對 使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘，方法同導管堵塞后再通； 在置管時發(fā)現(xiàn)送管有阻力無法通過時，應將導管轍出，另找外周血管穿刺置管 導管頭端位于上腔不會有臨床現(xiàn)象.若沒位于上腔靜脈，可用肝素鹽水封管一周;在癌癥晚期腫瘤可能頂著導管瓣膜，這時可將導管撤出少許也可使導管通暢。,8、穿刺點滲液(體液滲出),n臨床表現(xiàn) 快速推注液體時,穿刺點沒有液體滲出 給藥輸液時,通暢,插管途徑?jīng)]有不適;不給藥時穿刺點仍有液體滲出.體液外滲 n原因 血管完整性
22、受損血管內(nèi)皮細胞損傷組織因子暴露 刺激凝血因子凝血.纖維蛋白網(wǎng)血清.組織液濾過抗體 n處理 穿刺點用小方紗加壓粘貼,彈力繃帶加壓.,9、置管側(cè)手臂遠端麻木腫脹,n產(chǎn)生的原因 對導管暫時不適應 靜脈回流不好 n預防與應對 抬高肢體；睡覺時墊高手臂；促進靜脈回流，保持手臂肌肉 放松。 適當?shù)幕顒?，改善血液循環(huán)，緩解手臂麻木。 不要以柔搓帶管的手臂的方式來緩解手臂麻木,10、貼膜過敏,臨床現(xiàn)象：癢、紅、小皮疹、小水泡 原因： 天氣過熱、潮濕； 體質(zhì)下降 貼膜質(zhì)量 預防及處理： 夏天盡量在空調(diào)環(huán)境中 增加通透性：住院時用紗布覆蓋換藥、出院時用貼膜 每天換藥：用慶大+地米、甲哨唑濕敷,11.導管內(nèi)源性感染,臨床現(xiàn)象:通過管輸液,患者有發(fā)熱現(xiàn)象;停止輸液后漸漸不發(fā)熱、發(fā)熱 判斷：導管是否是真正的感染源 抽導管血和外周血去作血培養(yǎng)，比較菌落數(shù)，導管血菌落數(shù)為外周血菌落數(shù)的5倍，可確定導管為感染源，則要拔出導管、培養(yǎng)、治療 處理：其間用萬古霉素2mg/ml，2ml封管 三天,謝謝！,
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