缺血性腸病教學(xué)查房課件

教學(xué)查房- 2016.6.23,缺血性腸病 （Ischemic bowel disease） 上海市第一人民醫(yī)院 老年科,患者，男，67歲，下腹痛伴大便增多4天入院 患者4天前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部疼痛，伴大便次數(shù)增多，10次/d, 糞便干結(jié)，呈羊糞狀，表面帶有黏液，無膿血。便后腹疼可稍有緩解。自覺體溫升高，但未測(cè)量。自服頭孢拉定后癥狀無明顯緩解。門診查血常規(guī)示：WBC10.9*109/L， N76.8%，血糖10.3mmol/L, 糞便常規(guī)無明顯異常。 既往大便不規(guī)則，有腹瀉與便秘交替史20余年，每1-2月發(fā)作1次，自服黃連素可緩解，近年發(fā)作頻繁，每1-2周發(fā)作1次。,病史摘要,尚需補(bǔ)充的病史,生活方式包括飲食、運(yùn)動(dòng)，尤其是每次發(fā)作前的飲食情況，有無高脂高蛋白飲食，有無吸煙及飲酒等 服藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥） 有無高血糖、高血脂病史 有無心腦血管疾病史 有無家族史 有無外傷手術(shù)史,體格檢查,查體：T 36.6, BP：126/54mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，查體合作。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。HR78次/分，律齊，未聞及早搏及雜音。腹平坦，右下腹見手術(shù)疤痕，腹軟，下腹偏左有壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音3-4次/分，不亢進(jìn)。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢不腫。四肢肌力肌張力正常。雙上肢深，淺感覺減退。雙膝反射（+），雙巴氏征（）。,補(bǔ)充的體檢內(nèi)容,身高、體重 有無腸型及蠕動(dòng)波 有無觸及腹塊 肛門指檢情況 淺表淋巴結(jié)情況,輔助檢查,2015.3.6 腸鏡：乙狀結(jié)腸息肉，結(jié)腸多發(fā)性憩室 2016.6.12 腹部CT:乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端多發(fā)性憩室伴炎癥，周圍膿腫形成？腹膜后大血管硬化 2016.6.12胸部CT:右肺纖維灶，主動(dòng)脈瓣鈣化 2016.6.16 腸鏡：結(jié)腸多發(fā)性憩室，距肛門10-18CM結(jié)場(chǎng)粘膜充血、水腫伴糜爛，界限清晰，無潰瘍及異常隆起，距肛門10CM見0.5*0.6CM息肉 2016.6.13肺功能：輕度阻塞性肺通氣功能障礙，小氣道功能障礙 2016.6.13血管及腹部彩超：膀胱壁毛糙，前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑。 2016.6.13心動(dòng)超聲：左室舒張功能降低，主動(dòng)脈瓣鈣化心電圖：竇律，房早，室早，ST-T改變，QIII。 2016-6-15 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：平均值139/77mmHg，最高187/120mmHg，最低105/48mmHg 2016-6-15 HOLTER：基本竇性心律，平均心律64bmp,室早36次，房早81次，ST段未見異常,需要補(bǔ)充的輔助檢查,CTA或腸系膜血管造影檢查？ 腹部血管超聲檢查？ 腸鏡病理？,患者，男，67歲，下腹痛伴大便增多4天入院 腹痛的性質(zhì)、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀？ 糞便性狀：排便次數(shù)、形狀、有無粘液，膿血等？ 全身情況：發(fā)熱、營養(yǎng)情況？ 既往病史：平時(shí)糞便情況、心腦血管疾病史，肺部及糖尿病史？手術(shù)外傷史？ 體檢：陽性體征，陰性體征？ 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？,病史特點(diǎn)：,診斷,1.缺血性腸??？ 2.結(jié)腸多發(fā)憩室伴炎癥？ 3.直腸息肉 4.動(dòng)脈粥樣硬化癥 5.甲狀腺結(jié)節(jié) 6.前列腺囊腫，前列腺增生伴鈣化 7.膽囊結(jié)石： 8.肝囊腫，腎囊腫 9.闌尾切除術(shù)后,什么是缺血性腸病？,是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。分三類： 急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI） 慢性腸系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI) 缺血性結(jié)腸炎 (ischemic colitis，IC) 凡全身循環(huán)動(dòng)力異常，腸系膜血管病變及其他全身性疾病或局部疾病引起進(jìn)入腸管的血流量減少，均可發(fā)生本?。?常在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，最多見于心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、房顫。,缺血性腸病病因有哪些？,缺血性腸病病因血管阻塞性缺血,動(dòng)脈粥樣硬化：最常見病因，病變動(dòng)脈的橫徑縮小至正常的2/3以下，就會(huì)出現(xiàn)缺血；多發(fā)生于大血管，如腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈開口的2cm以內(nèi)；腸系膜下動(dòng)脈易發(fā)生粥樣硬化閉塞，但側(cè)枝血供豐富，較少出現(xiàn)癥狀。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞及血栓形成 ：管腔較粗，從腹主動(dòng)脈斜行發(fā)出，栓子極易出現(xiàn)栓塞，如房顫、急性心肌梗死后栓子、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜置換術(shù)或搭橋術(shù)后 腸系膜上靜脈血栓形成 靜脈內(nèi)血流緩慢、高凝，如肝硬化門靜脈高壓患者、口服避孕藥、雌激素、真性紅細(xì)胞增多癥。,缺血性腸病病因非血管阻塞性缺血,約占缺血性腸病的50%; 發(fā)生與腸壁的血流急劇減少有關(guān)，多由于體循環(huán)紊亂引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、重癥胰腺炎、嚴(yán)重脫水、心律失常，血管收縮藥或強(qiáng)心劑過量；,休克時(shí)內(nèi)臟血管床關(guān)閉20%,保證重要臟器供血,交感神經(jīng)及兒茶酚胺可使內(nèi)臟小動(dòng)脈括約肌收縮,腸道血管痙攣,腸道血流量減少，誘發(fā)腸壁缺血,缺血性腸病病因腸腔細(xì)菌感染性缺血,腸道內(nèi)有致病菌存在； 腸道缺血時(shí)使腸粘膜通透性增加，防御能力下降； 上述原因從而使細(xì)菌侵入腸壁，形成急性炎癥，導(dǎo)致局部血管痙攣，腸壁缺血，甚至壞死、穿孔。 實(shí)驗(yàn)研究也證明在血管阻塞性缺血后，同時(shí)加用抗生素管理，動(dòng)物可不產(chǎn)生休克或避免不可逆的休克。,缺血性腸病好發(fā)部位？,缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（Marcuson報(bào)道） 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 45.2 結(jié)腸脾區(qū) 43.8 橫結(jié)腸 31.5 升結(jié)腸 16.4 直腸 11.0 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊栓子引起的損傷的長(zhǎng)度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致較長(zhǎng)的結(jié)腸病變,結(jié)腸血管供應(yīng)模式圖,邊緣動(dòng)脈示意圖,Griffith 點(diǎn),Sudek點(diǎn),急性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？,多見于60歲以上的老年人，男性為主； 常見于心血管基礎(chǔ)疾病：如動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)心病、血管造影后粥樣硬化斑塊脫落。 三聯(lián)癥：劇烈上腹痛或臍周痛而無相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙； 以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀。約75患者大便潛血陽性，15患者可伴有血便； 可表現(xiàn)為腸梗阻，腸穿孔； 發(fā)病早期癥狀無特異性，進(jìn)展迅速，死亡率高，可進(jìn)展為休克、急性腹膜炎。,慢性腸系膜缺血的臨床表現(xiàn)？,典型癥狀為餐后腹痛、厭食和體重減輕。 主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確以臍周或左下腹多見(與缺血的腸段有關(guān))； 多發(fā)生于餐后1530 min，12 h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕； 蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。 查體：消瘦、營養(yǎng)不良、腹部體征和癥狀不相符。 多數(shù)患者有心腦血管疾病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化的體征。,缺血性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)？,典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意； 部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便； 其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等； 體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快； 發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。,缺血性腸病必要的輔助檢查？,實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 腹部血管超聲 腹部CT及CTA； 腸系膜血管造影 內(nèi)鏡檢查 MRI,缺血性腸病-實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：外周血白細(xì)胞增高，常10109L。 大便潛血：陽性。 血生化：血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。 腹水淀粉酶增高； 代謝性酸中毒； D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義。,缺血性腸病腹部X線檢查,25%患者無特殊表現(xiàn)； X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔； 鋇灌腸檢查：可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。 鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查。,缺血性腸病腹部超聲檢查,為無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。 B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞； 脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。 超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。,缺血性腸病腹部CT及CTA,可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀察三級(jí)以下分支不可靠。 AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)； AMI間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門靜脈-腸系膜靜脈內(nèi)積氣、腸系膜水腫、腸壁增厚，腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。 CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等 CMI間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。,AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-直接征象,a:軸面動(dòng)脈期增 強(qiáng)掃描，示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,b:MIP(最大平面投影)示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,c:VR示腸系膜上動(dòng)脈栓塞，中遠(yuǎn)端未成像,AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-直接征象,2.腸系膜上動(dòng)脈狹窄。MIP示腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動(dòng)脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。 3.腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 a:MIP圖示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤 b:VR示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤形成,AMI影像學(xué)檢查-腹部CT及CTA-間接征象,5：腸系膜上動(dòng)脈栓塞：腸管擴(kuò)張，腸壁薄紙樣改變； 6：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強(qiáng)示腸壁增厚，呈“面包圈征”。,AMI影像學(xué)檢查腹部CT及CTA-間接征象,7：腸系膜上靜脈栓塞。軸面靜脈期增強(qiáng)掃描，示腸系膜血管增粗，周圍脂肪密度增高，呈“纜繩征”。 8：腸系膜上靜脈栓塞。軸面動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示腸壁內(nèi)積氣，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)環(huán)形氣體影。,缺血性腸病腹部MRI檢查,一般不作為急診檢查方法； 可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽性率。 MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。,缺血性腸病血管造影檢查,是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。 DSA的陽性征象包括動(dòng)脈血管的彌漫性或其分支節(jié)段性痙攣，并可見腸系膜血管的栓子或血栓形成等。 對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。,缺血性腸病影像學(xué)檢查-AMI血管造影,Embolus in the main trunk of the SMA,Embolus cleared after repeated aspirations. Residual embolic occlusive fragments are left in the proximal part of a few arterial branches to the ileum (arrows) with good peripheral collateral flow in the mesenteric arterial arcade,缺血性腸病-結(jié)腸鏡檢查,缺血性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。 病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快。與其他腸炎鑒別的關(guān)鍵 病理組織學(xué)：黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞。本病特征 AMI如果累及結(jié)腸，鏡下表現(xiàn)與IC類似；CMI結(jié)腸鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。 如出現(xiàn)腹膜刺激征，持續(xù)腹痛、便血及休克等為腸鏡檢查禁忌證。,缺血性腸病-結(jié)腸鏡下表現(xiàn),A：直乙狀結(jié)腸交界處節(jié)段分布的黏膜水腫； B：降結(jié)腸沿長(zhǎng)軸分布的線性潰瘍； C：降結(jié)腸局部黏膜發(fā)白伴黏膜充血 D：乙狀結(jié)腸黏膜發(fā)紫： E:降結(jié)腸黏膜假膜形成； F：降結(jié)腸假息肉形成； G：降結(jié)腸黏膜水腫、假瘤形成 H：黏膜充血、水腫伴藍(lán)色結(jié)節(jié)樣隆起 I：腸管狹窄伴黏膜粗糙呈顆粒樣,缺血性腸病診斷和鑒別診斷,臨床表現(xiàn)差異大，無特異性，對(duì)于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難； 對(duì)凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等,一旦腹痛持續(xù)大于2小時(shí)，尤其是癥狀與體征不相符時(shí)，即應(yīng)考慮本??； 對(duì)可疑患者選擇血清酶學(xué)、CT、血管造影、B超等檢查； 如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時(shí)應(yīng)警惕腸壞死、穿孔可能。,缺血性腸病診斷和鑒別診斷,AMI需與其他急腹癥鑒別： 膽石癥 消化道穿孔 急性胰腺炎 急性細(xì)菌性腸炎,CMI、IC需與以下疾病檢查： 炎癥性腸病 憩室炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 結(jié)腸癌 腸型白塞氏病 腸結(jié)核,缺血性腸病的治療,一般治療原則 內(nèi)科藥物治療 介入治療 手術(shù)治療,缺血性腸病一般治療原則,對(duì)懷疑腸系膜缺血的患者應(yīng)立即禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓。 積極治療原發(fā)病。 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。 早期使用廣譜抗生素預(yù)防菌血癥。 抗凝、溶栓、擴(kuò)血管 介入、外科治療,AMI的藥物治療,初期處理：復(fù)蘇，包括減輕急性充血性心力衰竭；糾正低血壓、低血容量和心律失常； 早期應(yīng)用廣譜抗生素：應(yīng)用抗生素以防腸缺血癥狀加重、誘發(fā)或加速腸管壞死；抗菌譜應(yīng)該覆蓋需氧及厭氧菌，尤其抗革蘭陰性菌抗生素，常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素； 慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以免壞死毒素?cái)U(kuò)散； 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診斷應(yīng)立即用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30 mgh的速率經(jīng)泵靜脈輸注，每日12次。療程37 d，少數(shù)患者可用至2周。,AMI的藥物治療,抗栓治療：急性期抗血小板治療，可用阿司匹林200300 mgd或氯吡格雷150300 mgd，應(yīng)密切觀察，防治出血； 抗凝及溶栓治療，主要適用于腸系膜靜脈血栓形成，確診后盡早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次d，溶栓治療；并給予低分子肝素20 mg，靜脈滴注，1次6 h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓。但能抑制血栓蔓延。配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓。 對(duì)于急性腸系膜動(dòng)脈血栓，一旦診斷，對(duì)有適應(yīng)證者應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。,CMI的藥物治療,輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐。避免進(jìn)食過多或進(jìn)食不易消化的食物； 餐后腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)； 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，12次d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注1次68 h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。,IC的藥物治療,禁食； 靜脈營養(yǎng)； 應(yīng)用廣譜抗生素； 積極治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病。 停用血管收縮藥(腎上腺素、多巴胺等)； 應(yīng)用肛管排氣緩解結(jié)腸擴(kuò)張； 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：如罌粟堿30 mg，肌肉注射，1次8 h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10ug，靜脈滴注，2次d；或丹參3060 ml加入250500 ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，12次d。療程37 d，少數(shù)患者需2周； 持續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測(cè)，直到病情穩(wěn)定； 若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死。需立即行手術(shù)治療。,AMI的介入治療,適應(yīng)癥 腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找見腸系膜上動(dòng)脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞； 存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素(如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動(dòng)脈夾層等)、確診時(shí)無腸壞死證據(jù)?？梢赃x擇介入治療。 外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會(huì)者。,禁忌癥 就診時(shí)已有腸壞死的臨床表現(xiàn)； 導(dǎo)管不能找見腸系膜上動(dòng)脈開口者； 存在不利血管解剖因素，如嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲、合并腹主動(dòng)脈瘤一腸系膜上動(dòng)脈瘤，預(yù)期操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)成功率低； 存在腎功能不全,AMI的介入治療,溶栓治療：可經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入尿激酶20萬U、罌粟堿30120 mg。同時(shí)配合全身抗凝及擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用； 機(jī)械性清除栓子：可用導(dǎo)管抽吸栓子和血栓，或者用器械清除栓子和血栓； 其他：術(shù)中給予解痙荊、用血管內(nèi)保護(hù)器、置入支架等。,CMI的介入治療-適應(yīng)癥,目的：解除腹痛、改善營養(yǎng)不良、預(yù)防突發(fā)腸梗死。 適應(yīng)癥： 腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄70，且有癥狀者； 兩支及兩支以上系膜動(dòng)脈(腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈)病變,狹窄程度50者； 腸系膜動(dòng)脈狹窄或阻塞，外科治療后發(fā)生再狹窄； 無癥狀的腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈狹窄，存在胰十二指腸動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張者； 腸系膜上動(dòng)脈主干夾層造成管腔狹窄，具有血流動(dòng)力學(xué)意義，無外科治療指征者； 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片或假腔累及腸系膜動(dòng)脈開口，有腸缺血癥狀者； 對(duì)無癥狀的腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者是否需要治療，目前存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，對(duì)無癥狀的腹腔動(dòng)脈狹窄多無須處理，而對(duì)無癥狀的腸系膜上動(dòng)脈狹窄，特別是狹窄程度50，則應(yīng)給予積極治療。,CMI的介入治療-禁忌癥,存在腸管壞死或腹腔炎癥； 腸系膜動(dòng)脈主干狹窄合并多發(fā)末梢分支病變； 腸系膜動(dòng)脈狹窄，病變同時(shí)累及多支空、回腸動(dòng)脈開口； 大動(dòng)脈炎引起的腸系膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈炎處于活動(dòng)期； 存在其他不適宜做血管造影和介入治療的情況。,CMI的介入治療-方法及成功率,1.單純球囊擴(kuò)張術(shù)： 療效有限，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)率達(dá)6070 2.置入支架： 治療腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈開口處狹窄宜首選球囊擴(kuò)張式支架。,介入治療腸系膜動(dòng)脈狹窄:技術(shù)成功率為9095;臨床有效率8095; 并發(fā)癥發(fā)生率0.810。隨訪3年以上的通暢率為82-89。,缺血性腸病的手術(shù)治療-適應(yīng)癥,急性腸系膜動(dòng)脈栓塞； 急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成； 慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效； 任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血性疾病，并出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛、腹肌緊張、腹腔抽出血性液體者均應(yīng)急診手術(shù)； 具有典型的癥狀和動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者； 主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在，而施行腎動(dòng)脈重建時(shí)，為預(yù)防腸梗死的發(fā)生。可考慮預(yù)防性主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈旁路術(shù)。,缺血性腸病的手術(shù)治療-禁忌癥及手術(shù)方式,禁忌癥： 年老體弱合并嚴(yán)重心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時(shí)未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者； 動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈病變廣泛，預(yù)計(jì)手術(shù)效果差者。,手術(shù)方式： 腸系膜動(dòng)脈切開取栓術(shù)； 腸系膜動(dòng)脈遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)； 動(dòng)脈移位手術(shù)； 血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù)。,老年人缺血性腸病診治流程圖,thank you,