醫(yī)學(xué)科研設(shè)計 2 科研設(shè)計基本原則和要素以及描述性研究

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1、科研設(shè)計的基本要素和原則、描述科研設(shè)計的基本要素和原則、描述性研究性研究浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王建炳王建炳12p選題立題選題立題 （原始想法或問題的提出，文獻評價，假說形成，原始想法或問題的提出，文獻評價，假說形成，文獻的再論證）文獻的再論證）p選擇最佳設(shè)計方案選擇最佳設(shè)計方案p選擇合格的研究對象選擇合格的研究對象p估計樣本量估計樣本量p確定研究內(nèi)容確定研究內(nèi)容p質(zhì)量控制質(zhì)量控制p資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇資料分析方法及統(tǒng)計方法的選擇p課題實施前的工作課題實施前的工作舉例：咖啡與總死亡和其他疾病死亡和關(guān)聯(lián)研究摘要摘要 背景背景:咖啡是常用的飲料，但是咖啡和疾病死亡到底有沒有

2、因果關(guān)聯(lián)問題還不是很清楚。方法方法:研究對象是來自一項美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的飲食和健康研究，研究對象的基線年齡為50到71歲，總共包括萬男性，萬女性。排除基線調(diào)查患有癌癥、心臟病和中風(fēng)的患者。3 結(jié)果結(jié)果:1.隨訪時間是1995年到2008年，總共有3萬多男性和1萬多女性死亡。2.咖啡能降低死亡的風(fēng)險：男性人群中，與不喝咖啡者相比，每天喝一杯的研究對象降低6%死亡風(fēng)險，每天喝兩杯降低10%的死亡風(fēng)險，每天超過6杯也降低10%的死亡風(fēng)險。趨勢檢驗P值是小于的。女性人群，與不喝咖啡的相比，每天喝一杯降低5%死亡風(fēng)險，每天喝2-3杯降低13%的風(fēng)險，每天超過6杯也降低15%的死亡風(fēng)險。趨勢檢

3、驗P值是小于的。降低心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、傷害和交通事故、中風(fēng)、糖尿病以及感染性疾病的死亡風(fēng)險。4 結(jié)論結(jié)論:在這個大樣本的前瞻性研究中,咖啡消耗和總死亡和其他疾病死亡呈負(fù)相關(guān).作者認(rèn)為他們的這個研究還不能確定:咖啡與總死亡和其他疾病的死亡之間的關(guān)聯(lián)是否為因果關(guān)聯(lián),5N Engl J Med.2012 May 17;366(20):1891-904舉例:評價維生素和礦物質(zhì)補充后的總死亡和癌癥死亡:林縣一般人群營養(yǎng)干預(yù)試驗隨訪研究背景背景:The General Population Nutrition Intervention Trial was a randomized primary es

4、ophageal and gastric cancer prevention trial conducted from 1985 to 1991,in which 29,584 adult participants in Linxian,China,were given daily vitamin and mineral supplements.Treatment with factor D,a combination of 50 microg selenium,30 mg vitamin E,and 15 mg beta-carotene,led to decreased mortality

5、 from all causes,cancer overall,and gastric cancer.Here,we present 10-year follow-up after the end of active intervention.方法方法:Participants were assessed by periodic data collection,monthly visits by village health workers,and quarterly review of the Linxian Cancer Registry.Hazard ratios(HRs)and 95%

6、confidence intervals(CIs)for the cumulative effects of four vitamin and mineral supplementation regimens were calculated using adjusted proportional hazards models.6RESULTS:Through May 31,2001,276 participants were lost to follow-up;9727 died,including 3242 from cancer(1515 from esophageal cancer an

7、d 1199 from gastric cancer).Participants who received factor D had lower overall mortality(HR=0.95,95%CI=0.91 to 0.99;P=.009;reduction in cumulative mortality from 33.62%to 32.19%)and gastric cancer mortality(HR=0.89,95%CI=0.79 to 1.00;P=.043;reduction in cumulative gastric cancer mortality from 4.2

8、8%to 3.84%)than subjects who did not receive factor D.Reductions were mostly attributable to benefits to subjects younger than 55 years.Esophageal cancer deaths between those who did and did not receive factor D were not different overall;however,decreased 17%among participants younger than 55(HR=0.

9、83,95%CI=0.71 to 0.98;P=.025)but increased 14%among those aged 55 years or older(HR=1.14,95%CI=1.00 to 1.30;P=.047)corrected.Vitamin A and zinc supplementation was associated with increased total and stroke mortality;vitamin C and molybdenum supplementation,with decreased stroke mortality.7CONCLUSIO

10、N:The beneficial effects of selenium,vitamin E,and beta-carotene on mortality were still evident up to 10 years after the cessation of supplementation and were consistently greater in younger participants.Late effects of other supplementation regimens were also observed.8Ref:J Natl Cancer Inst.2009

11、Apr 1;101(7):507-18.科研設(shè)計的基本要素科研設(shè)計的基本要素9維生素補充維生素補充 林縣成人林縣成人p死亡率死亡率p癌癥死亡癌癥死亡p胃癌死亡胃癌死亡p食管癌死亡食管癌死亡研究因素研究因素研究對象研究對象研究效應(yīng)研究效應(yīng)其他因素其他因素其他效應(yīng)其他效應(yīng)（一）研究因素（一）研究因素1.1.概念概念研究因素研究因素是指人為施加或者研究對象自身存在（如曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)）的可能使觀察效應(yīng)發(fā)生改變的因素。干預(yù)性研究（實驗性研究）:實驗因素或處理因素實驗因素或處理因素(Treatment)；非干預(yù)性研究（觀察性研究）:暴露暴露(Exposure)。10（一

12、）研究因素（一）研究因素2.分類分類 物理性因素：高溫、低熱、輻射、噪聲等；化學(xué)性因素：如藥物、毒物、有害化學(xué)品等；生物性因素：如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；遺傳性因素：如染色體與基因異?；蜃儺惖龋坏乩硪蛩兀喝绲馊狈?、高氟、自然疫源地等；社會心理因素：如對象的人口學(xué)特征、心理狀況等；行為、生活方式因素：吸煙、飲酒、營養(yǎng)狀況、體力活動缺乏等。113.3.區(qū)分研究因素與非研究因素區(qū)分研究因素與非研究因素 研究者根據(jù)研究目的確定的期望研究的因素，在實驗性研究中，則是對研究對象施加的外界干預(yù)。例如：動物的染毒與否，給藥與否，給藥的不同劑量。：一次研究的目的因素不宜太多，否則會使分組以及所需受試對象的數(shù)

13、目眾多，整個研究難于控制；但若研究因素過少，又難于提高研究的深度和廣度。12 非研究因素非研究因素 指對試驗結(jié)果有影響，但又客觀存在的因素，如試驗動物的雌雄、體重，患者的年齡、性別等。非研究因素會干擾效應(yīng)與所研究因素間的關(guān)系，表現(xiàn)為混雜效應(yīng)和修飾效應(yīng)混雜效應(yīng)和修飾效應(yīng)。例如：例如：在吸煙與肺癌發(fā)生關(guān)系的研究中，若吸煙與不吸煙組人群的年齡分布不同，則年齡會干擾肺癌與吸煙相關(guān)程度的分析，成為一個混雜因素。所以，在設(shè)計時，應(yīng)考慮如何設(shè)立對照組，選擇合適的分組方法，盡可能地使非研究因素在各研究組中分布均衡。134.研究因素的標(biāo)準(zhǔn)化研究因素在整個研究中始終保持恒定。更易在實驗性研究中實現(xiàn)，包括處理因素的

14、施加方法、強度、頻率和持續(xù)時間等。例如：在臨床試驗中，藥品的性質(zhì)、成分、批號、保存方法等應(yīng)該完全相同；手術(shù)或操作的熟練程度都應(yīng)該自始至終保持恒定，否則會影響結(jié)果的穩(wěn)定性。145.研究因素的水平和測量 研究中，如果只有一個研究因素，則稱為單因素，兩個及以上稱為多因素。每個因素在數(shù)量上或強度上可有不同，這種數(shù)量或強度上的不同就稱為水平。15依據(jù)研究因素與水平的不同，有四種組合：單因素單水平單因素單水平 某藥物對原發(fā)性高血壓患者的降壓效果；單因素多水平單因素多水平 如吸煙量的不同水平，孕產(chǎn)次的分級；多因素單水平多因素單水平 比較不同藥物或療法對某病的治療效果；多因素多水平多因素多水平 比如臨床上探索

15、某腫瘤的聯(lián)合化療方案。16（二）研究對象17研究對象(Subjects)也稱為觀察對象或受試對象觀察對象或受試對象。醫(yī)學(xué)的研究對象包括人、動物、離體組織、細(xì)胞等。根據(jù)研究對象類型的不同，其選擇的標(biāo)準(zhǔn)和要求也各不相同。p 根據(jù)研究目的選擇研究對象舉例：吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)p 明確對象的范圍與時間納入的研究對象：624例肝細(xì)胞癌都是來自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科的1982年1月到2002年12月期間。181920 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)年齡45歲以上；以前沒有冠心病、腦血管疾病、癌癥(除外非黑色素皮膚癌)、以及其他的嚴(yán)重慢性疾?。粵]有使用阿司匹林后不良反應(yīng)的歷史；阿司匹林或非甾體抗炎藥使用

16、不超過一周；沒有用過抗凝藥；維生素A、E、Beta胡蘿卜素的使用不超過一周。p 嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)-同質(zhì)性和代表性同質(zhì)性和代表性21p 非研究因素/影響因素的識別和控制 均衡、匹配均衡、匹配p 對象的依從性p 倫理學(xué)問題研究對象的具體選擇研究對象的具體選擇p同質(zhì)性和代表性同質(zhì)性和代表性 在研究進行前，必須對研究對象作嚴(yán)格的規(guī)定。有相應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，以保證及其同質(zhì)性和代表性，從而使所得結(jié)果具有普遍性和推廣價值。22p敏感性和反應(yīng)穩(wěn)定性基本條件例如：研究某藥對高血壓的治療效果。I期高血壓患者？II期高血壓患者？III期高血壓患者？23宜選用II期高血壓患者作為研究對象

17、。因I期高血壓患者血壓波動較大，而III期高血壓患者對藥物不夠敏感。p可獲得性 研究對象必須具有可獲得性，不僅易于取到一定數(shù)量符合條件的受試對象，而且應(yīng)以有利于整個研究為原則。p受試對象的純化 受試對象的疾病應(yīng)該是確診的，且表現(xiàn)具有典型性。非典型的特殊病例不宜作為受試對象，因為特殊病例提示機體或致病因素與一般病例存在差異。p受試對象的依從性 按照預(yù)定計劃接受處理因素的合作程度。不依從會干擾試驗計劃的完成，因此在設(shè)計時應(yīng)做好病人的思想工作，以取得病人對醫(yī)務(wù)人員的信任；其次，應(yīng)控制實驗的時間以及制定一套針對不依從情況的補救措施。24p 樣本含量估計影響樣本量大小的主要因素：研究組與對照組目的觀察率

18、的差異；第類錯誤概率；檢驗效能（即把握度）；單/雙側(cè)檢驗；試驗設(shè)計方法；合并標(biāo)準(zhǔn)差或合并陽性率的值。如無過去經(jīng)驗作參考，可用較少試驗對象先做一個預(yù)試驗。兩個率或平均數(shù)間顯著差別時最小相差數(shù)。25連續(xù)變量樣本大小的計算26成組比較：在成組比較中，當(dāng)n1=n2時，試驗效率最高。其中Z 為水平相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差，Z為水平相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差，為估計的標(biāo)準(zhǔn)差，d為兩組連續(xù)變量均值之差，以上公式適用于N30。舉例27 例如，假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)組的血清膽固醇水平較對照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得血清膽固醇平均基線為215mg/dl，膽固醇的標(biāo)準(zhǔn)差為25mg/dl，本設(shè)計為雙側(cè)檢驗，水平為，為

19、。本例中為25，d為15，查表得Z為，Z為，代入公式得樣本量：（三）研究效應(yīng)（三）研究效應(yīng)28p 主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)p 計量、等級和計數(shù)指標(biāo)p 絕對效應(yīng)與相對效應(yīng)指標(biāo)絕對效應(yīng)絕對效應(yīng)相對效應(yīng)相對效應(yīng)二分類資料如發(fā)病、復(fù)發(fā)、疾病并發(fā)癥、低于或者高于標(biāo)準(zhǔn)測試結(jié)果。發(fā)病率差累計發(fā)病率差流行率差（所有這些通稱為風(fēng)險差）發(fā)病率比累計發(fā)病率比流行率比（所有這些通稱為風(fēng)險比）連續(xù)性資料如血壓、血糖、身高、體重均數(shù)或中位數(shù)差異回歸系數(shù)均數(shù)或中位數(shù)之間比值2930p 關(guān)聯(lián)性p 客觀性p 有效性p 精確性31包括準(zhǔn)確度和精密度準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度或真實性：或真實性：觀察值與真值的接近程度，受系統(tǒng)誤差的影響(如靈敏度、特異

20、度)。精密度精密度或可靠性或重復(fù)性：或可靠性或重復(fù)性：重復(fù)觀察時觀察值與其均值的接近程度，受隨機誤差的影響（如一致率、Kappa值）。包括靈敏度靈敏度(sensitivity)(sensitivity)和特異度特異度(specificity)(specificity)“真陽性”“真陰性”舉例：準(zhǔn)確度和精密度3233 誤差一般可分為三類：(1)(1)抽樣誤差抽樣誤差；(2)(2)過失誤差過失誤差；(3)(3)系系統(tǒng)誤差統(tǒng)誤差。抽樣誤差：抽樣誤差：抽樣誤差是由機遇所致，是客觀存在且難以避免的，由抽樣本身造成。減少抽樣誤差方法:(1)擴大樣本數(shù)；(2)改進抽樣技術(shù)。抽樣誤差是可以定量描述的，大小可用

21、標(biāo)準(zhǔn)誤來表示。附:過失誤差：過失誤差：在調(diào)查或?qū)嶒炦^程中可用質(zhì)量控制方法加以克服。系統(tǒng)誤差：系統(tǒng)誤差：不是因隨機抽樣造成的一類極為常見的誤差，有一定的方向性，其大小往往相同。在實驗室研究中，測量儀器不準(zhǔn)確，試劑不純等常會造成一定的系統(tǒng)誤差，不改進儀器精度和試劑純度，重復(fù)測量多次也不能減少此類誤差。34附:35隨機隨機對照對照 盲法盲法其它:重復(fù)、均衡、醫(yī)德與倫理學(xué)準(zhǔn)則（一）隨機化原則（一）隨機化原則p 核心是機會均等機會均等。在抽樣研究中，總體中每個個體都有相等機會被研究者抽取為樣本；在實驗研究中，每一個受試對象都有相等的概率被分入實驗組和對照組中。隨機隨機隨便隨便 隨機抽樣 保證樣本的代表性

22、代表性 隨機分組 保證實驗組和對照組之間非處理因素均衡一致的主要手段36隨機抽樣共分隨機抽樣共分4 4種，包括種，包括單純分層機械整群隨機抽樣法37單純隨機抽樣概念概念 保證總體中的每一個個體都有同等的機會被抽出來作為樣本的抽樣方法，稱為單純隨機抽樣。具體做法具體做法:將調(diào)查總體的全部觀察單位編號，從而形成抽樣框，再用抽簽或隨機數(shù)字表等方法在抽樣框中隨機抽取部分觀察單位組成樣本。38舉例：（抽樣參加夏令營活動舉例：（抽樣參加夏令營活動）某班有學(xué)生100人，欲抽取10人參加夏令營活動。采用單純隨機抽樣。方法：方法：先將100個學(xué)生編號為099，然后用隨機數(shù)字表，從任何一個數(shù)字開始（比如從第一行第

23、一列的兩位數(shù)27開始），橫向（也可以縱向）依次讀取10個隨機數(shù)字（每個都是兩位數(shù)，有相同者跳過）：27、17、68、65、81、95、23、92、35、87。于是編號為這10個者被抽中。39機械抽樣（系統(tǒng)抽樣）概念概念 按照某種順序給總體中的各個體編號，再計算出某種間隔，然后按這一固定的間隔抽取相應(yīng)號碼的觀察單位來組成樣本的方法。等距抽樣等距抽樣，即先將總體的全部個體按與研究現(xiàn)象無關(guān)的特征排序編號，根據(jù)需要的樣本量大小，機械地每隔若干號碼抽取一個個體組成樣本。優(yōu)點優(yōu)點：簡單易行；容易得到一個按比列分配的樣本。缺點缺點：總體的分布呈周期性趨勢時，產(chǎn)生偏倚。40分層抽樣 概念概念 先將總體全部個體

24、按某種特征分成若干層，再從每一層內(nèi)隨機抽取一定數(shù)量的個體合起來組成樣本。舉例：舉例：如調(diào)查某縣的吸煙情況，可先按城鄉(xiāng)分層，再在城市和農(nóng)村中分別隨機抽樣。分層的因素一般采取方位（如東、西、南、北、中）、地貌（如山區(qū)、半山區(qū)）、行政區(qū)域（城市、鄉(xiāng)村）、經(jīng)濟狀況（好、中、差）等。41隨機分組：隨機分組：簡單簡單分層分層區(qū)組（配對）區(qū)組（配對）整群隨機分組整群隨機分組隨機化實現(xiàn)：隨機化實現(xiàn)：隨機數(shù)字表法隨機數(shù)字表法隨機排列表隨機排列表統(tǒng)計軟件包的隨機化功能。統(tǒng)計軟件包的隨機化功能。42隨機分組43具體步驟：1）編號：編號：將n個受試對象編號，動物可按體重大小，患者可按就診順序。2）取隨機數(shù)：取隨機數(shù)：

25、從隨機數(shù)字或計算器或計算機獲得，隨機數(shù)字可以是1位數(shù)、2位數(shù)或3位數(shù)，一般要求與n的位數(shù)相同。3）對隨機數(shù)字進行排序。4）確定組別：確定組別：根據(jù)受試對象獲得的隨機數(shù)字決定受試對象在哪一組。規(guī)定前n1個隨機數(shù)為第一組，依次類推。舉例：舉例：將10只小鼠隨機均分到甲（試驗組）、乙（對照組）兩組中去。1 1）編號：編號：先將小鼠按體重由輕到重編成110號。2 2）取隨機數(shù)：取隨機數(shù)：指定隨機表中某一行或列，取出10個隨機數(shù)字。3 3）隨機數(shù)字排序：隨機數(shù)字排序：對這10個隨機數(shù)字進行排序，記錄對應(yīng)的序號。4）確定組別：確定組別：規(guī)定序號1-5為甲組（試驗組），序號6-10號為乙組（對照組）。44目

26、的：目的：鑒別出研究因素的真實效應(yīng)；鑒別出研究因素的真實效應(yīng)；消除和控制非研究因素；消除和控制非研究因素；消除或減少試驗誤差或偏倚。消除或減少試驗誤差或偏倚。醫(yī)學(xué)的研究對象過于復(fù)雜，很難僅僅通過實驗室或其他外在條件來控制干擾，因此需要將一部分研究對象設(shè)置為對照組。研究對象大多是人：復(fù)雜性，混雜因素多；生物性、社會性。45（二）對照原則（二）對照原則46 在醫(yī)學(xué)研究中，除了干預(yù)措施（處理因素）的作用以外，還有很多因素可能影響研究對象的結(jié)局：p 不能預(yù)知的結(jié)局不能預(yù)知的結(jié)局（unpredictable outcome）p 霍桑效應(yīng)霍桑效應(yīng)（Hawthorne effect）p 安慰劑效應(yīng)安慰劑效應(yīng)

27、（placebo effect）p 向均數(shù)回歸向均數(shù)回歸（regression to the mean）p 潛在未知因素的影響潛在未知因素的影響 為避免以上因素的影響，必須設(shè)置對照。47p 區(qū)分研究因素與非研究因素的效應(yīng)，是比較的必要基礎(chǔ) 藥物治療藥物治療例例:老年性慢性支氣管炎老年性慢性支氣管炎氣候氣候轉(zhuǎn)暖轉(zhuǎn)暖,自然緩解自然緩解p 消除和減少研究誤差研究組研究組對照組對照組結(jié)果比較結(jié)果比較研究因素研究因素非研究因素非研究因素+目的觀測效應(yīng)目的觀測效應(yīng)+非目的觀測效應(yīng)非目的觀測效應(yīng)非研究因素非研究因素非目的觀測效應(yīng)非目的觀測效應(yīng)研究因素研究因素目的觀測效應(yīng)目的觀測效應(yīng)1.對照設(shè)置的原則48 設(shè)

28、立對照應(yīng)滿足設(shè)立對照應(yīng)滿足均衡均衡 (balance)(balance)原則原則 均衡性均衡性是指在設(shè)立對照時除給予處理因素不同外，其他對試驗效應(yīng)有影響的因素（即非處理因素）盡量均衡一致。對照組是研究比較的基礎(chǔ)對照組是研究比較的基礎(chǔ)。正確設(shè)置對照組正確設(shè)置對照組是研究設(shè)計的一個核心問題。對照的作用在于用對比鑒別的方法來明確研究因素的效應(yīng)，可以減少或防止偏倚。對照要求除了少一個研究因素之外，其他條件均應(yīng)與試驗組盡量一致。這就是均衡原則均衡原則。在臨床實際中，只要求在主要混淆因素和偏倚來源上均衡可比，就是一個較好的對照了。2.對照的形式49按對照的選擇方法分類按對照的選擇方法分類 隨機對照隨機對照

29、 非隨機對照非隨機對照 按對照的性質(zhì)分類按對照的性質(zhì)分類 標(biāo)準(zhǔn)對照標(biāo)準(zhǔn)對照 安慰劑對照安慰劑對照 空白對照空白對照按研究設(shè)計方案分類按研究設(shè)計方案分類 配對對照配對對照 自身對照自身對照 交叉對照交叉對照 歷史對照歷史對照 盲法（盲法（blindingblinding）是指研究過程中，指標(biāo)的觀測、數(shù)據(jù)的收集和結(jié)論的判斷均在不知道研究對象的組別、不知接受的是研究措施還是對照措施的前提下進行。盲法還用于對研究資料的分析與報告。主要目的：克服可能來自研究者或研究對象的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚。分單盲、雙盲和三盲單盲、雙盲和三盲。50（三）盲法原則（三）盲法原則51（五）均衡原則（六）醫(yī)德與倫理學(xué)原則（四

30、）重復(fù)原則描述性研究描述性研究 Descriptive Study浙江大學(xué)流行病學(xué)教學(xué)組 王建炳52觀察性研究實驗性研究理論性研究描述性研究分析性研究常規(guī)資料分析報告、個例調(diào)查、病例報告、現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究病例對照研究、隊列研究臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)試驗數(shù)學(xué)模型、計算機仿真53經(jīng)典經(jīng)典-倫敦寬街霍亂的調(diào)查倫敦寬街霍亂的調(diào)查 1854 1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，1010天內(nèi)死去天內(nèi)死去500500多人，多人，在霍亂爆發(fā)后的在霍亂爆發(fā)后的6 6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/43/4以上的居民離去。以上的居民離去。據(jù)據(jù)18531853年統(tǒng)計，在過去

31、幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，年統(tǒng)計，在過去幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，但遠(yuǎn)比其他各區(qū)輕微。但遠(yuǎn)比其他各區(qū)輕微。54p 英國醫(yī)師英國醫(yī)師John Snow運用了最基礎(chǔ)的現(xiàn)場調(diào)查運用了最基礎(chǔ)的現(xiàn)場調(diào)查方法，分析了霍亂的流行情況。方法，分析了霍亂的流行情況。p 當(dāng)時霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有查發(fā)生疫情的地點和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水。且他們都飲用寬街供水站的水。Snow根據(jù)疾根據(jù)疾病分布進行分析，提出教區(qū)

32、霍亂爆發(fā)與寬街供病分布進行分析，提出教區(qū)霍亂爆發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進一步水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進一步證實了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。證實了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。55p 描述性研究又稱描述流行病學(xué)，是指利用已有的資料或?qū)ｉT獲取的資料，按不同時間、不同地點及不同人群特征分組，將研究區(qū)域人群疾病或健康狀況的分布情況進行簡單描述的一類研究設(shè)計方法。p 定位：其它研究設(shè)計開展的基礎(chǔ)p 主要包括常規(guī)資料分析報告、個例調(diào)查、病例報告、現(xiàn)況研究、生態(tài)學(xué)研究56p 傳染病登記報告資料p 醫(yī)院病案、門診登記資料p 疾病監(jiān)測資料p 死亡登記報告資料p 職業(yè)

33、病、地方病防治資料p 健康檢查資料常規(guī)資料分析報告常規(guī)資料分析報告57現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究 一、概一、概 念念p 又稱橫斷面研究又稱橫斷面研究(Cross-sectional study)，患病率研究，患病率研究(Prevalence study)p 研究特定時點或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量研究特定時點或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量 (因素因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系與疾病或健康狀況的關(guān)系58二、研究目的與應(yīng)用范圍二、研究目的與應(yīng)用范圍p 描述目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布 “三間”分布p 提供疾病病因研究的線索p 確定高危人群p 評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施的效果p 為其他流行病學(xué)

34、研究提供基礎(chǔ)59二、現(xiàn)況研究的特點二、現(xiàn)況研究的特點p 一般不設(shè)立對照組p 特定時點或期間p 一般只能提出病因假設(shè)p 對不會發(fā)生改變的暴露因素，可作因果推論p 用現(xiàn)在的暴露來替代或估計過去情況是有條件的p 定期重復(fù)研究可以獲得發(fā)病率資料60 三、研究類型三、研究類型 普查普查 Census 調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群調(diào)查特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體總體)；應(yīng)用應(yīng)用l 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療病人，如婦女的宮頸癌普查；l 了解慢性疾病的患病和急性傳染性疾病的疫情分布，如高血壓普查;l 了解當(dāng)?shù)鼐用窠】邓剑鐮I養(yǎng)狀況調(diào)查；l 了解人體各類生理生化指標(biāo)的正常值范圍，

35、如青少年身高的測量調(diào)查。抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 Sampling survey 隨機抽樣，調(diào)查特定時點、特定范圍隨機抽樣，調(diào)查特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在范圍。人群的一個代表性樣本，以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)所在范圍。61 概念概念l 相對于普查；相對于普查；l 樣本代表性樣本代表性 隨機化和重復(fù)隨機化和重復(fù)(樣本量樣本量)；l 樣本結(jié)果推論到總體樣本結(jié)果推論到總體 統(tǒng)計描述統(tǒng)計描述 統(tǒng)計推斷統(tǒng)計推斷基本原理基本原理l 遵循隨機化原則，且樣本量要足夠大。遵循隨機化原則，且樣本量要足夠大。目的目的l 描述疾病的三間分布描述疾病的三間分布l 衡量群體的衛(wèi)生水平衡量群

36、體的衛(wèi)生水平l 檢查與衡量資料的質(zhì)量檢查與衡量資料的質(zhì)量抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 Sampling survey62現(xiàn)況研究設(shè)計與實施現(xiàn)況研究設(shè)計與實施一、明確調(diào)查目的與類型一、明確調(diào)查目的與類型二、確定研究對象二、確定研究對象三、確定樣本量和抽樣方法三、確定樣本量和抽樣方法四、資料的收集四、資料的收集五、資料的整理與分析五、資料的整理與分析六、常見偏倚及其控制六、常見偏倚及其控制七、現(xiàn)況研究的優(yōu)點與局限性七、現(xiàn)況研究的優(yōu)點與局限性63一、明確調(diào)查目的與類型一、明確調(diào)查目的與類型p 根據(jù)研究所期望解決的問題，明確本次研究所要達到的目的根據(jù)研究所期望解決的問題，明確本次研究所要達到的目的p 根據(jù)具體研究

37、目的確定是普查還是抽樣調(diào)查根據(jù)具體研究目的確定是普查還是抽樣調(diào)查二、確定研究對象二、確定研究對象p 根據(jù)研究目的對研究對象的人群分布、地域范圍及時間點有一個明確的規(guī)定，并結(jié)合實際情況明確在目標(biāo)人群開展調(diào)查和的可行性。u普查 某個區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分，或某特殊群體 v抽樣調(diào)查 明確抽樣研究總體保證樣本代表性64三、確定樣本量和抽樣方法三、確定樣本量和抽樣方法1.樣本量樣本量p 預(yù)期現(xiàn)患率預(yù)期現(xiàn)患率(P)p 允許誤差允許誤差(d)p 顯著性水平顯著性水平()65 1.1.樣本量樣本量2)計數(shù)資料樣本大小估計公式22dpqzn Z：統(tǒng)計學(xué)上的Z值 d：容許誤差 P：某病現(xiàn)患率 Q=1Ppq4

38、00n222dszn1)計量資料樣本大小估計公式22ds4n 66 2.抽樣方法抽樣方法1)非隨機抽樣非隨機抽樣 選擇樣本時，加入人主觀因素，使總體中每個個體被抽取的機會是不均等的如：典型調(diào)查，試驗者根據(jù)試驗調(diào)查的目的、要求和被調(diào)查對象的總體情況，有意識地選擇那些具有代表性的對象進行試驗。672)隨機抽樣隨機抽樣 遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等的、非零的機會被選入作為研究對象單純隨機抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣多級抽樣68 2.抽樣方法抽樣方法四、資料的收集四、資料的收集資料的收集方法資料的收集方法p 通過測定或檢查的方法收集通過測定或檢查的方法收集p 直接用調(diào)查表詢問研究對象直

39、接用調(diào)查表詢問研究對象調(diào)查表包括的項目調(diào)查表包括的項目調(diào)查表問題的排列調(diào)查表問題的排列調(diào)查表問句的措辭調(diào)查表問句的措辭調(diào)查表的形式調(diào)查表的形式預(yù)調(diào)查預(yù)調(diào)查p 利用常規(guī)的資料獲得利用常規(guī)的資料獲得 暴露的定義和疾病的標(biāo)準(zhǔn)明確、統(tǒng)一，人員的統(tǒng)一培訓(xùn)暴露的定義和疾病的標(biāo)準(zhǔn)明確、統(tǒng)一，人員的統(tǒng)一培訓(xùn)69五、資料的整理與分析五、資料的整理與分析p 原始資料的核查p 描述性分析p 對比性分析70六、常見偏倚及其控制六、常見偏倚及其控制 1.常見的偏倚常見的偏倚p 偏倚定義偏倚定義p 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因u 主觀選擇研究對象v 任意變換抽樣方法w 調(diào)查對象不合作或因種種原因拒絕參加x 調(diào)查到的對象均為幸存者，無

40、法調(diào)查死亡者y 回答不準(zhǔn)確或回憶不清z 調(diào)查員的主觀偏性 對暴露或疾病測量的不正確71p 類類 型型選擇偏倚 無應(yīng)答偏倚 幸存者偏倚信息偏倚 回憶偏倚 調(diào)查偏倚 測量偏倚 2.偏倚的控制偏倚的控制 嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保抽樣過程中隨機化原則的完全實施 提高研究對象的依從性和受檢率 正確選擇測量工具和檢測方法 培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識 作好資料的復(fù)查、復(fù)核工作 選擇正確的統(tǒng)計分析方法，辨析混雜因素72實實 例例1.2010年第六次全國人口普查732.2005年全國1%人口抽樣調(diào)查實實 例例74生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究 一、概一、概 念念p 描述性研究的一種類型描述性研究的一種類型p 群體的水平

41、上研究某種暴露因素與疾病的關(guān)系群體的水平上研究某種暴露因素與疾病的關(guān)系p 以群體為觀察和分析單位以群體為觀察和分析單位p 描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)系素與疾病的關(guān)系p 探索病因線索的一種方法，一種粗線條的描述性研究探索病因線索的一種方法，一種粗線條的描述性研究75二、應(yīng)用范圍二、應(yīng)用范圍p 提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)；p 評估人群干預(yù)措施的效果。三、特點三、特點p 不是以個體為觀察分析單位，以群體為單位，生態(tài)學(xué)研究的最基本的特征；p 生態(tài)學(xué)研究最大的缺點，無法得知個體的暴露與效應(yīng)（或者疾?。┲g的

42、關(guān)系。76p生態(tài)比較研究生態(tài)比較研究p生態(tài)趨勢研究生態(tài)趨勢研究四、研究類型四、研究類型77p應(yīng)用較多的一種方法p基本原理 觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分布，然后根據(jù)疾病分布的差異，提出病因假設(shè) 生態(tài)比較研究生態(tài)比較研究 ecological comparison study 7879 連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水平的改變和和 (或或)某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)系，了解變動趨勢，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，動趨勢，比較暴露水平變化前后疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)系判斷某因素與某疾病的聯(lián)系 生態(tài)趨勢研究生態(tài)趨勢研究 ecological trend study80p 利用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料，經(jīng)濟，出結(jié)果快p 提供病因未明疾病的病因線索p 對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法p 適用于研究因素暴露變異范圍小，較難測量暴露與疾病的關(guān)系p 人群干預(yù)措施的評價p 疾病發(fā)展態(tài)勢的估計四、優(yōu)四、優(yōu) 點點81p 出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤 p 難以控制混雜因素難以控制混雜因素p 存在多重共線性問題存在多重共線性問題p 難以確定因果聯(lián)系難以確定因果聯(lián)系五、局限性五、局限性8283