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1、Company LOGO甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用技術(shù)的應(yīng)用惠民縣人民醫(yī)院外一科 閆進(jìn)貴2甲狀腺解剖3甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.5%，發(fā)病率為2.5/10萬4.0/10萬/年，近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升內(nèi)分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實(shí)體瘤，治療效果最好的腫瘤最快的實(shí)體瘤，治療效果最好的腫瘤。流行病學(xué)4病因病因現(xiàn)代生現(xiàn)代生活方式活方式基因基因環(huán)境環(huán)境5病理分型 乳頭狀癌乳頭狀癌髓樣癌髓樣癌未分化癌未分化癌濾泡狀癌濾泡狀癌約80%約10%約3-5%約2-5%6病理分型 類
2、型類型 組織起源組織起源 分化程度分化程度 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 乳頭狀癌乳頭狀癌 濾泡細(xì)胞濾泡細(xì)胞 高高 易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳易淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后佳濾泡狀癌濾泡狀癌 濾泡細(xì)胞濾泡細(xì)胞 高高 易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好易血液轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好 未分化癌未分化癌 濾泡細(xì)胞濾泡細(xì)胞 低低 早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差髓樣癌髓樣癌 濾泡旁細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞 高高 遺傳傾向，降鈣素遺傳傾向，降鈣素 CEA7臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表現(xiàn)。2、未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊 增長(zhǎng)明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)
3、受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。8輔助檢查輔助檢查 CT PET-CT細(xì)針穿刺細(xì)針穿刺B超超9甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺癌手術(shù)：甲狀腺切除甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃最小切除范圍：最小切除范圍：患側(cè)腺葉患側(cè)腺葉+峽部切除峽部切除最大切除范圍：最大切除范圍：全甲狀腺切除全甲狀腺切除10病例介
4、紹 患者胡某某，女，84歲，因憋喘3天入院，在內(nèi)一科接受治療，完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位，為求手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。2016-04-13 行頸部強(qiáng)化CT示甲狀腺雙側(cè)葉體積增大，其內(nèi)見不規(guī)則低密度病灶，最大者位于左側(cè)葉，最大截徑面積約3.8*3.3cm，其內(nèi)見不規(guī)則鈣化影，增強(qiáng)掃描后病灶呈不均勻強(qiáng)化，氣管略向右移位伴受壓變窄。擬診斷為甲狀腺癌擬診斷為甲狀腺癌1112132016-04-20 在全麻下行甲狀腺癌根治術(shù) 術(shù)中使用神經(jīng)探測(cè)儀 因術(shù)中探查見左側(cè)喉返神經(jīng)與腫瘤長(zhǎng)在一起，決定給予結(jié)扎，右側(cè)喉返神經(jīng)在神經(jīng)探測(cè)儀的幫助下避免了操作中受到損失?；颊咝g(shù)后恢復(fù)正常，于2016-04-28治愈出院。14
5、該技術(shù)使用的必要性和可行性 近年來，甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢(shì)，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，甲狀腺手術(shù)切除范圍亦呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)，相應(yīng)地手術(shù)造成喉返神經(jīng)損傷的病例亦見增多。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成患者聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷除了造成患者發(fā)聲障礙，還可引起患者呼吸困難。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的常見原因。15 以往防止喉返神經(jīng)損傷完全依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者憑借肉眼觀察解剖喉返神經(jīng)或者采用遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行操作的方法。由于喉返神經(jīng)走行經(jīng)常有變異，并且肉眼辨識(shí)喉返神經(jīng)很容易與血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客觀準(zhǔn)確性，而且遠(yuǎn)離緊貼甲狀腺后方的喉返神經(jīng)走行區(qū)域
6、進(jìn)行操作的方法，很容易導(dǎo)致腫瘤病灶殘留，影響甲狀腺腫瘤的治療效果。16 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（INOM）是指應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)臨床應(yīng)用近20年，并逐步完善，形成了一個(gè)完整的跨越多學(xué)科的手術(shù)中監(jiān)測(cè)體系。術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)可以減少神經(jīng)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量，已經(jīng)逐漸形成了現(xiàn)代手術(shù)學(xué)中的一個(gè)重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經(jīng)科等已經(jīng)較早應(yīng)用。其在甲狀腺外科的開展與應(yīng)用對(duì)甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了革命性的影響，不僅手術(shù)更加合理，安全性提高，而且大大減少了醫(yī)患糾紛。1718一側(cè)喉返神經(jīng)19術(shù)中 RLN 監(jiān)測(cè)技術(shù)原理術(shù)中解剖 RLN 前，應(yīng)用神經(jīng)
7、刺激 Prass 探針在氣管食管溝定位識(shí)別，快速限定 RLN 走行范圍；顯露 RLN后，應(yīng)用探針直接刺激 RLN，RLN 傳遞電刺激，支配肌肉聲帶肌產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受損時(shí)，聲帶肌電信號(hào)明顯減弱，通過比較肌電信號(hào)變化，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，分析受損原因，及時(shí)解除損傷，避免 RLNi。20術(shù)中 RLN 監(jiān)測(cè)技術(shù)原理 盡管此項(xiàng)技術(shù)存在缺陷，如肌電信號(hào)接收電極失靈，肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn)，電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM 肌電信號(hào)良好預(yù)測(cè) RLN無損傷準(zhǔn)確率較高（92-100），但術(shù)中肌電信號(hào)丟失預(yù)測(cè)
8、術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹準(zhǔn)確率變異較大（10-90）。21術(shù)中 RLN 監(jiān)測(cè)技術(shù)原理在總結(jié)術(shù)前預(yù)測(cè)甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與 RLN 粘連、以及不排除神經(jīng)變異存在 NRLN 的復(fù)雜甲狀腺手術(shù) IONM 經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,添加術(shù)中喉鏡監(jiān)視肌電信號(hào)接收電極這一關(guān)鍵步驟,并進(jìn)一步規(guī)范指標(biāo)參數(shù),建立了標(biāo)準(zhǔn)化 IONM 方法，包括：手術(shù)前后纖維喉鏡記錄聲帶運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)中喉鏡監(jiān)視保證氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸良好，解剖 RLN 前后記錄 VN 肌電信號(hào)，照相記錄暴露后 RLN,大大減少了錯(cuò)誤的監(jiān)測(cè)信息，顯著提高了此項(xiàng)技術(shù)的敏感性、特異性。術(shù)中肉眼識(shí)別聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測(cè)保證 RLN 連續(xù)性與功能完整性。22標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺 RLN
9、監(jiān)測(cè)的方法及步驟2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2.1.2 術(shù)中麻醉管理及設(shè)備連接手術(shù)采用氣管插管+靜脈吸入復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)給予中效非去極化肌松劑 0.05mg/kg 體重，術(shù)中不再追加肌松劑，比 0.1 mg/kg 體重肌松誘導(dǎo)更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用 NIM 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型TM氣管內(nèi)導(dǎo)管（女式導(dǎo)管內(nèi)徑 6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑 7.0 mm）。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極，距離 RLN 及聲帶較近，減少肌電信號(hào)傳遞干擾。在監(jiān)測(cè)儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗，單電極阻抗5.0k，阻抗差值1.0 k，回到監(jiān)測(cè)界面，肌電信號(hào)基線波動(dòng)在 10V 左右，監(jiān)測(cè)儀準(zhǔn)備就緒
10、。232.1.3 術(shù)中 RLN 監(jiān)測(cè)四步法刺激神經(jīng)的電流均 1.0mA，刺激電流閾值 100V。第一步：V1 信號(hào)，RLN 顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側(cè) VN 獲得肌電信號(hào)。既可排查監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否運(yùn)行良好，通過 VN 肌電信號(hào)間接驗(yàn)證 RLN操作前功能完整，又能輔助預(yù)警 NRLN。應(yīng)用 2.0 mA 刺激電流在 RLN 走行區(qū)(氣管食管溝)進(jìn)行探測(cè),當(dāng)探針位于RLN 表面結(jié)締組織時(shí),監(jiān)測(cè)儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號(hào)波形,同時(shí)發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當(dāng)探針位于 RLN 周圍組織時(shí),肌電信號(hào)較弱;遠(yuǎn)離 RLN 時(shí)(約 1cm 以外),肌電信號(hào)小于信號(hào)閾值,無提示音發(fā)出?？焖傧薅?RLN 走行區(qū),
11、沿肌電信號(hào)最強(qiáng)處解剖,即可顯露 RLN。第二步：R1 信號(hào)，解剖游離 RLN 前，刺激顯露處獲得肌電信號(hào)。第三步：R2 信號(hào)，RLN 從 Berry 韌帶解剖游離后，刺激暴露 RLN 近端獲得肌電信號(hào)。第四步：V2 信號(hào)，在術(shù)野徹底止血后再次測(cè)試 VN 獲得肌電信號(hào)。2.1.4 術(shù)后判斷神經(jīng)功能術(shù)后復(fù)查喉鏡。24該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控喉返神經(jīng)不能代替術(shù)者的神經(jīng)解剖知識(shí)以及熟練的操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)，在危險(xiǎn)區(qū)域手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守“先探測(cè)再操作”的原則，更不能依賴監(jiān)控技術(shù)而盲目操作，否則同樣也會(huì)造成不可挽回的后果。盡管術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可受到麻醉、電干擾，機(jī)器故障等的干擾，還不能做到10
12、0%準(zhǔn)確預(yù)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)，有假陰性及假陽(yáng)性的報(bào)告，但是隨著技術(shù)進(jìn)步及方法的改進(jìn)，監(jiān)測(cè)水平會(huì)進(jìn)一步完善。另外該技術(shù)的開展與應(yīng)用需要一定的學(xué)習(xí)曲線，并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。25甲狀腺 RLN 監(jiān)測(cè)的應(yīng)用前景 盡管應(yīng)用IONM，無法降低手術(shù)難度，也不能使解剖結(jié)構(gòu)更加明朗，然而并未影響這項(xiàng)新技術(shù)被廣泛使用。以術(shù)中肉眼識(shí)別神經(jīng)連續(xù)性為基礎(chǔ)，同時(shí)使用此輔助工具；或是拒絕接受，堅(jiān)持獨(dú)自挑戰(zhàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)只有仁者見仁,智者見智。事實(shí)上，外科醫(yī)生不僅可應(yīng)用此技術(shù)提高對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及變異RLN的辨別能力，快速限定RLN解剖范圍；關(guān)閉創(chuàng)口前測(cè)得明顯神經(jīng)信號(hào)，術(shù)中而不是術(shù)后判斷RLN功能，明確術(shù)后聲音嘶啞與RLNi是否相關(guān)；再次手術(shù)術(shù)前聲帶麻痹患者,確保對(duì)側(cè)RLN功能完整等；同時(shí)也可為患者提供更加安全可靠的手術(shù)選擇。IONM為外科醫(yī)生在電生理學(xué)開辟了新的領(lǐng)域。通過肌電信號(hào)變化分析RLNi程度及功能狀態(tài)，深深地吸引著科學(xué)家與外科醫(yī)生，這種結(jié)合必將推進(jìn)RLNi及聲帶麻痹的診斷與預(yù)防，開創(chuàng)IONM引導(dǎo)下的甲狀腺外科。26術(shù)后后續(xù)術(shù)后后續(xù)臨床治療臨床治療分化型甲狀腺癌術(shù)分化型甲狀腺癌術(shù)后后TSH抑制治療抑制治療分化型甲狀腺癌術(shù)分化型甲狀腺癌術(shù)后后131I治療治療甲狀腺癌術(shù)后靶向甲狀腺癌術(shù)后靶向藥物治療藥物治療甲狀腺癌術(shù)后外放甲狀腺癌術(shù)后外放療或化療療或化療甲狀腺癌術(shù)后后續(xù)臨床治療27
甲狀腺癌根治術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)秀課件
