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1、,常見藥物之間的配伍禁忌及注意事項,郎溪縣中醫(yī)院藥劑科 張霞,1,一.概念,二.種類,三.常見藥物的配伍禁忌,四.注意事項,2,目前，臨床用藥幾乎不存在一次只用一種藥物的情況，聯合用藥的核心是增強藥效，減少用量以及不良反應，降低毒副作用、延緩耐藥性和治療多種或復雜的病癥。但隨著多種藥物合用病例數的增加，藥物不良反應率也在迅速上升，其中藥物相互作用是藥物不良反應和毒性反應的重要原因。 近年來由于新藥不斷出現和臨床治療上的需要，在輸液中添加其他注射劑合并使用的機會日益增多，幾種注射劑合用的情況也越來越多。注射劑的配伍變化問題也就顯得更為突出。 因此，熟悉藥物配伍和相互作用對安全用藥更有指導意義。,
2、3,藥物配伍：在藥劑制造或用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。 藥效變化：產生協同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。 合理的藥物相互作用可以增強療效或降低藥物不良反應，反之可導致療效降低或毒性增加，還可能發(fā)生一些異常反應，干擾治療，加重病情。 作用增加稱為藥效的協同或相加 作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱為“配伍禁忌”,一.概念,4,配伍禁忌：是指兩種或兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應，這時可能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導致治療失?。挥行┧幤放湮槭垢弊饔?/p>
3、或毒性增強，引起嚴重不良反應；還有些藥品配伍是治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等。這些配伍均屬于配伍禁忌。,體外-配伍變化：在配伍時發(fā)生不利于質量或治療的變化則稱配伍禁忌。體內-藥物相互作用：指兩種或兩種以上的藥物同時應用或先后使用時所發(fā)生的藥效變化。,5,二.種類,種類,化學性,物理性,藥理性,6,種類,（1）物理配伍禁忌 藥物配伍時發(fā)生了物理性質的改變。物理變化一般屬于外觀上的變化，如分離、沉淀、潮解、液化。有時如果條件改變還可能恢復制劑的原來形式。 例如，活性炭等有強大表面活性的物質與小劑量抗生素配合，后者會被前者吸附，在消化道內不能充分釋放出來
4、。,7,種類,（2）化學配伍禁忌 某些藥物配合在一起會發(fā)生化學反應，不但改變了藥物的性狀，更重要的是使藥物減效、失效或毒性增強，甚至引起燃燒或爆炸等，化學性配伍禁忌常見的外觀現象有變色、產氣、沉淀、水解、燃燒或爆炸等。也有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學反應難以從外觀上看出來。 例如，葡萄糖酸鈣注射液與碳酸氫鈉注射液合用時，會產生碳酸鈣沉淀。,8,（3）藥理性配伍禁忌 亦稱療效性配伍禁忌，是指2種或2種以上藥物互相配伍后，由于藥理作用相反，使藥效降低、甚至抵消的現象。屬于本類配伍禁忌的藥物有很多，例如，中樞神經興奮藥與中樞神經抑制藥，瀉藥和止瀉藥、毛果蕓香堿和阿托品、胃動力藥（多潘立酮、
5、莫沙必利）和與抗膽堿藥（阿托品），這些藥物的作用會相互抵消。,種類,9,臨床用藥過程中往往只注意到輸液瓶中的配伍禁忌，而忽略了換藥時輸液管中的配伍禁忌，一旦發(fā)生此種不良反應會造成嚴重的后果。 例如：在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索注射液，輸液管中的藥物全部變成乳白色。氨溴索注射液不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林存在配伍禁忌，建議氨溴索注射液應單獨使用，若由莫菲管加入，則加入前后應用生理鹽水沖洗輸液管。 因此對此類組與組之間有配伍禁忌的輸液，應按順序打印輸液卡，合理安排輸液順序，或在換瓶時應用生理鹽水沖洗輸液管。,10,三.常見藥物的配伍禁忌,(一)
6、.抗生素,青霉素類,（1）青霉素不可與堿性藥物和酸性藥物合用。如在含有青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉，可使混合液的PH大于8，青霉素可因此失去活性；也不可在含有青霉素的溶液中加入維生素C注射液，因為維生素C具有較強的還原性，可使青霉素分解破壞，使其降效或失效。,（2）青霉素與酚妥拉明、去甲腎上腺素、阿托品、輔酶A、維生素B6、催產素、苯妥英鈉、氯丙嗪等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混合或變色，應禁忌混合靜滴。,11,常見藥物的配伍禁忌,頭孢菌素類,頭孢曲松,頭孢他啶,頭孢哌酮,復方氯化鈉（乳白色渾濁）、氨茶堿（PH變化、降效）、氟康唑（沉淀）、萬古霉素（沉淀）、氨基糖苷類（渾濁）、速尿
7、（渾濁、嚴重的腎損害）、葡萄糖酸鈣（渾濁）,維生素C注射液（維生素C含量下降）、氟康唑（沉淀）、5%碳酸氫鈉（降效）、萬古霉素（沉淀）,5%碳酸氫鈉（4h后變色沉淀）、0.5%甲硝唑（4h后變色沉淀）、哌替啶（變色、沉淀）、環(huán)丙沙星（均為酸性 乳白色渾濁）、西咪替丁（渾濁）等,注：警惕雙硫侖樣反應,12,常見藥物的配伍禁忌,頭霉素類,頭孢西丁鈉 頭孢西丁鈉與多數頭孢菌素均有拮抗作用，配伍應用可致抗菌療效減弱。與氨曲南配伍，在體內外均起拮抗作用。,四環(huán)素類,多西環(huán)素、米諾環(huán)素 四環(huán)素類避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽及其他含重金屬離子的藥物配伍，以防發(fā)生絡合反應，阻滯四環(huán)素類的吸收。牛奶也有類似的作用。
8、,ADR:胃腸反應肝受傷， 二重感染牙齒黃。 前庭反應光過敏， 孕婦兒童徒傷悲。,13,常見藥物的配伍禁忌,氟喹諾酮類,左氧氟沙星 易與金屬陽離子形成不容絡合物，影響藥物的吸收，故不宜與含這些金屬陽離子的藥物合用 與華法林合用，會使游離的華法林增多，引起抗凝過度，凝血時間延長而出血。 清開靈（白色絮狀沉淀，并呈深褐色，稀釋后并放置24h呈淡褐色）、速尿（渾濁）、維生素C（PH升高，維生素C微細結構光譜改變）,ADR:沙星會把跟腱傷， 不滿18不要嘗。 血糖亂了心中毒， 精神失常怕見光,1.關注跟腱炎癥和肌腱斷裂2.規(guī)避光毒性3.警惕心臟毒性4.注意監(jiān)測血糖,14,常見藥物的配伍禁忌,氨基糖苷類
9、（慶大霉素、 阿米卡星）,（1）不宜與具有腎毒性（如頭孢菌素類、萬古霉素等）的藥物配伍。,（3）不宜與肌肉松弛藥或具有此作用的藥物（如地西泮、西咪替丁、安定等）配伍。,（2）不宜與具有耳毒性（如強效利尿劑、紅霉素等）的藥物配伍。,（4）不宜與硫酸鎂合用：可加重硫酸鎂引起的呼吸麻痹。,（5）與內酰胺類抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）混合時可導致相互失活而降低療效，連續(xù)輸注時應中間輸注0.9%生理鹽水沖管。,（6）不宜與堿性藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿等）聯合應用,（7）不宜與其他氨基糖苷類抗生素聯合。,耳毒腎毒肌肉毒，過敏僅次青霉素。,15,大環(huán)內酯類,常見藥物的配伍禁忌,（1）可抑制茶堿的正常代謝。
10、兩者聯合應用，可致茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡，因此聯合應用時應進行監(jiān)測茶堿的血濃度，以防意外。,（2）克拉霉素可使地高辛、茶堿、口服抗凝血藥、均顯示更強的作用，對卡馬西平、環(huán)胞素A、苯妥英鈉等也可有類似的阻滯代謝而使作用加強。,糖肽類,萬古霉素和去甲萬古霉素與許多藥物可產生沉淀反應，因此含本品的輸液中不得添加其他藥物。,林可酰胺類,克林霉素不宜加入組成復雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌?？肆置顾嘏c紅霉素有拮抗作用，不可聯合應用，也不宜組成復雜的輸液。,ADR:紅霉素類傷胃腸， 心肝兒中毒耳受傷。,耳毒，腎毒，紅人綜合征,16,案例一,xxxx醫(yī)院處方箋醫(yī)保,姓名,王XX,性別,女,年齡
11、,68歲,臨床診斷：肺炎，抽搐過敏試驗：,R：注射用頭孢曲松鈉 1g/支6支 用法：2g 靜滴 Qd 葡萄糖酸鈣注射液 10ml/支 3支 用法：10ml 靜滴 Qd氯化鈉注射液100ml/袋 3袋 用法：100ml 靜滴 Qd 醫(yī)師：xxx醫(yī)師簽名（蓋章）：,金額：審核/調配簽名（蓋章）： 核對/發(fā)藥簽名（蓋章）：,17,案例二,姓名,李XX,性別,男,年齡,59歲,臨床診斷：感染性腹瀉高血壓病高脂血癥,R：克拉霉素緩釋片0.5g6片1盒 Sig: 0.5g qd口服雙歧桿菌活菌散1g6袋1盒 Sig: 1g bid 口服辛伐他汀分散片10mg7片1盒 Sig: 10mg bid口服硝苯地平
12、控釋片30mg*141盒 S Sig:30mg qd口服醫(yī)師簽名（蓋章）：XXX,金額：審核/調配簽名（蓋章）： 核對/發(fā)藥簽名（蓋章）：,18,常見藥物的配伍禁忌,（二）藥物與溶媒之間的配伍禁忌,藥品名稱,配伍禁忌,原因分析,19,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,20,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,21,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,22,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,23,其它藥物之間配伍禁忌案例,1.處方：生理鹽水100ml+注射用奧美拉唑鈉40mg+維生素B6注射液0.3g結果：輸液逐漸變成黃色，最后變成褐色,2.處方：25%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉5mg結果：生成不溶性鈣鹽沉淀
13、,3.處方：25%葡萄糖40ml+西地蘭0.4mg+呋塞米20mg，靜脈注射結果:生成呋喃苯胺酸沉淀,4.處方：葡萄糖250ml+維生素K1注射液40mg+維生C3.0g結果：二者發(fā)生氧化還原反應，使維生素K1療效降低。,24,其它藥物之間配伍禁忌案例,5.處方：西咪替丁注射液+氨基糖苷類抗生素；西咪替丁注射液+克林霉素。結果：抑制呼吸,6.處方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷二鈉20mg+輔酶A注射液100U+維生素B6注射液100mg結果：混合后產生沉淀,7.10%葡萄糖酸鈣注射液+維生素C 注射液3.0g+維生素B 6注射液0.3g。結果：混合后產生沉淀,25,我院部分配伍用藥不適宜處方,
14、26,我院部分配伍用藥不適宜處方,27,四.注意事項,1.護士應了解所用藥物的特性,遇到新藥時應詳細查看說明書,查閱配伍禁忌表。,28,注意事項,2.用藥前充分準備:合理安排藥物的輸入順序,存在配伍禁忌的兩種藥物不能使用同一輸液器連續(xù)輸入。注射劑盡可能現配現用,以避免在放置過程中出現藥物療效下降,不良反應增加等不可預見的變化。抗生素類藥物與中藥制劑藥物同時使用時,如臨床需要,不能采用同一通道輸注。,29,注意事項,3.輸液中避免藥物混合:更換輸液瓶/袋時,先調節(jié)好莫非滴管內的液面,更換液體瓶/袋后不必用手捏滴管調節(jié)液面,減少兩種藥物的相混合機會,或者可待前一種藥液下降至莫非滴管以下平面,再接下
15、一種藥液,并擠壓莫非滴管,促使藥物下降,然后放盡輸液管內的空氣,避免兩種藥物直接接觸后產生反應。必要時在兩種藥物間使用生理鹽水沖洗輸液器管道或更換輸液器。,30,注意事項,4.密切觀察輸液反應:更換藥液時,應注意觀察到前一袋藥液與后一袋藥液在莫非滴管內充分接觸后有無特殊反應。經常巡視病房,密切觀察輸液情況,詢問病情。,31,5.正確及時處理配伍反應: 一旦發(fā)現藥物之間配伍反應發(fā)生時,應立即停止輸液,重新更換輸液器,檢查輸液瓶及輸液管內有無異常,及時通知醫(yī)生,并匯報藥房?；旌系乃幰簞t不能繼續(xù)輸入,注意事項,32,補充：氨茶堿：與這些抗菌藥物合用可致命,氨茶堿能松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充
16、血和水腫，是目前唯一具有支氣管擴張和減輕氣道炎癥雙重效應的平喘藥物，被廣泛用于支氣管哮喘和慢性阻塞性呼吸道疾病。 由于該藥還具有強心利尿等作用，所以適于伴有肺心病的慢阻肺患者。 在慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘的治療中，氨茶堿常與抗菌藥物合用。由于氨茶堿治療指數窄，有效血藥濃度范圍為1020g/mL，若高于20g/mL，易出現毒性反應，嚴重者可致呼吸與心跳停止至死亡。,33,1.頭孢菌素類,氨茶堿與頭孢菌素是治療慢性肺心病的常用藥，臨床上常見同時合用。研究發(fā)現，頭孢呋肟、頭孢噻肟可使氨茶堿血藥濃度明顯升高，增強其毒副作用，而頭孢噻肟、頭孢呋肟血藥濃度卻明顯降低，因此不宜同時應用。,2.喹諾酮類,氟
17、喹諾酮類通過CYP1A2代謝，其產物可抑制茶堿代謝過程的重要環(huán)節(jié)去甲基化，使茶堿代謝減慢。但是，不同喹諾酮類藥物對茶堿清除率的影響不同。,3.大環(huán)內酯類,大環(huán)內酯類抗生素為1416元環(huán)的內酯化合物，其代謝產物可與肝藥酶CYP3A4形成穩(wěn)定的化合物，使酶失去活性。一般14元環(huán)的紅霉素、克拉霉素與CYP3A4形成復合物的作用最強，發(fā)生的不良反應也最嚴重；羅紅霉素和16元環(huán)的交沙霉素、螺旋霉素次之；15元環(huán)的阿奇霉素最弱。,34,4.四環(huán)素類,四環(huán)素類藥物為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使茶堿的半衰期延長，血藥濃度升高，其藥理作用和毒性反應均增強，甚至誘發(fā)心律失常。,5.林可霉素類,林可霉素、
18、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，使茶堿的血藥濃度升高，當茶堿與上述藥物聯用時，應適當減量。,6.磺胺類,復方新諾明（磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復方制劑）與氨茶堿合用時，由于磺胺類藥物的蛋白結合率高，可將茶堿從蛋白結合部位置換出來，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能性，因此宜慎用或不宜配伍。,35,7.氯霉素,氨茶堿主要經肝臟代謝，僅10%以原形從尿中排出。氯霉素能抑制肝藥酶的活性而干擾茶堿的代謝轉化，使茶堿的血藥濃度升高，半衰期延長，兩藥不宜合用，尤其長期合用。,8. 抗結核藥,異煙肼與茶堿的相互作用尚有爭議。特別提醒：利福平：為肝藥酶誘導劑，可使茶堿代謝加快，分布容積增加，因此當茶堿與利福平合用時，茶堿劑量應增加25%為宜。,9.兩性霉素B：,具有肝藥酶誘導作用，聯用時可使茶堿血藥濃度降低, 平喘作用下降, 應增加茶堿用量。,36,總結,總之,在臨床醫(yī)療工作中,為增強藥物的療效,常采用聯合用藥,而藥物之間往往存在配伍禁忌,因此護士應充分了解所用藥物的特性,熟悉各類藥物之間的配伍禁忌,在保證藥物充分發(fā)揮療效的同時,避免藥物間不良反應的發(fā)生,合理安排藥物的輸入順序,避免藥物混合,嚴密觀察,一旦發(fā)生反應及時處理,從而保證用藥安全,幫助患者早日康復,37,38,
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