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1、中成藥的安全合理使用2017年5月19日,中藥的不良反應(yīng)發(fā)生率仍很高,如何避免和減少不良反應(yīng)？,藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。 使中藥在治病過程中能取得理想的效果而盡量避免和減少不良反應(yīng)，是我們追求的目標。 圍繞這一目標，我們要做到的就是： 必須正確合理地使用中藥,近年來有關(guān)中成藥生產(chǎn)和臨床使用管理的相關(guān)文件,一、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國家中醫(yī)藥管理局 2010年6月）二、關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號）（附件：中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則）三、國家藥監(jiān)局印發(fā)7個技
2、術(shù)指導(dǎo)原則規(guī)范中藥注射劑安全性再評價（2010年10月）,主要內(nèi)容,一、概念二、講究辯證施治三、合理配伍應(yīng)用四、嚴格劑量和療程 五、中藥注射劑的合理應(yīng)用,中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材（飲片）為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標準制成一定劑型的藥品。它是我國歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過千百年醫(yī)療實踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華，具有療效顯著、便于攜帶、使用方便、副作用小等特點。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中成藥越來越受到廣大臨床醫(yī)師和患者的青睞。,一、中成藥的概念,二、講究辯證施治,辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。 中藥是以中醫(yī)
3、藥理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來， 辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù)，因此，要合理使用中藥，必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點。,二、講究辯證施治,衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項調(diào)查，對門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方進行了分析： 其中有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。 西醫(yī)開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有：同類藥物多種并開、大處方重復(fù)開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質(zhì)量等五個方面的問題。 其中最重要的、也是最多的問題是：診斷與用藥不符。 這是當(dāng)前中藥（尤其是中成藥）應(yīng)用中存在的主要問題，也是普遍性問題。,二、講究辯證施治,二、講究辯證施治,清開靈的
4、合理應(yīng)用,清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥 物,有很好的退熱作用。 只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。 但在實際應(yīng)用中,有些醫(yī)師忽視了辨證分析,只知道清開靈的抗病毒及退熱作用,對感冒、發(fā)熱患 者一律給予清開靈治療,往往在風(fēng)寒表證未解的 狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱, 這對于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風(fēng)寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi),病情加重。,清開靈的合理應(yīng)用,因而對發(fā)熱患者,首當(dāng)辨其邪在表、在里, 還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表，首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。 盲目使用清開靈有可能帶來嚴重后果。因清開靈注射
5、液過敏反應(yīng)而致死的病例是時 有發(fā)生的（藥品不良反應(yīng)信息通報.第21期）。,治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病) 是中老年人的常見病和多發(fā)病,近年來,隨著人民生活水平的提高，冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為威脅人類生命的第一殺手。 采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前 治療冠心病的中成藥有很多,如何合理地選用呢？,治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用,三、合理配伍應(yīng)用,中成藥與中成藥的合理聯(lián)用，中成藥與西藥的合理聯(lián)用能達到： 1.協(xié)同增效 2.降低毒副反應(yīng) 3.減少劑量 4.減少禁忌，擴大適應(yīng)范圍,舉例：腫瘤病人在化療同時使用中藥注射劑能減輕毒副反應(yīng),復(fù)方苦參注射
6、液：列入2017國家醫(yī)?？鼓[瘤用藥1.中晚期惡性腫瘤的姑息治療,或者伴有疼痛、出血。2.聯(lián)合手術(shù)、放療、化療使用用于:腫瘤圍手術(shù)期非虛寒證的治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放射治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤化療治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放療后炎癥，或者伴有疼痛、出血。,非典的中西藥配伍治療亦是成功的范例北京地壇醫(yī)院中西藥聯(lián)合治療SARS 253例療效分析采用臨床流行病學(xué)的方法得出，中西藥聯(lián)合療SARS患者的治愈率明顯西藥組，有顯著性差異。,不合理配伍現(xiàn)象突出,目前中成藥的不合理配伍應(yīng)用情況比較多見，最常見的就是配伍禁忌用藥現(xiàn)象突出。,中西藥配伍禁忌,隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入
7、開展，中西藥 合用的機率也越來越高了。然而，中西藥 物科學(xué)合理地配伍應(yīng)用能提高療效，降低 藥物毒副反應(yīng)。但長期的臨床實踐及藥理 研究表明，有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物 療效降低，毒副反應(yīng)增強。因此，中西藥 物聯(lián)用也有配伍禁忌。,中西藥配伍禁忌,我們對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機理進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方面： 二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子、何首烏等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性。,中西藥配伍禁忌, 產(chǎn)生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑，牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷
8、氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。,中西藥配伍禁忌, 中藥能增加西藥的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心甙類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。,中西藥配伍禁忌, 加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng) 鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險。,中西藥配伍禁忌,改變體內(nèi)某些介質(zhì)成
9、分含量或環(huán)境也能增加毒副作用某些中藥能促進單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類合用；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類合用；與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與磺胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。,含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌,在我國批準注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個合理用藥問題。 2012年藥品
10、不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告指出：“中西藥復(fù)方制劑易被患者當(dāng)作純中藥制劑使用，忽視其中所含化學(xué)藥成份，使用中存在超劑量給藥、含相同成份藥品重復(fù)使用等不合理現(xiàn)象，提示應(yīng)注意該類藥物在臨床使用過程中的潛在風(fēng)險”。,含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題,服用對乙酰氨基酚過量會出現(xiàn)肝毒性。 2003年美國有償780324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有對乙酰氨基酚引起的。 FDA網(wǎng)站資料：1998-2001年有307例病人無 意超量服用本品導(dǎo)致肝毒性發(fā)生，其中有 25%的是重復(fù)服用了含對乙酰氨基酚的藥物。,我國食品藥品監(jiān)督管理局于2010年9月發(fā)布了第32 期藥品不良反
11、應(yīng)信息通報，其中公布了這樣 一個病例：8歲的男孩，因“發(fā)熱、咽痛” 口服維C 銀翹片和百服寧3天后, 出現(xiàn)雙唇糜爛，伴疼痛， 軀干、四肢出現(xiàn)散在紅斑伴瘙癢,體溫升高至39 。 維C銀翹片是含有對乙酰氨基酚等13種成分的中西藥復(fù)方制劑，百服寧的主要成分就是對乙酰氨基酚。這個病例就是同時服用含對乙酰氨基酚的西藥和中成藥后引起不良反應(yīng)的典型病例。,對乙酰氨基酚超劑量使用問題帶有一定的普遍性，應(yīng)引起高度重視！,四、嚴格劑量和療程,要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點和 所治疾病的病情及患者的個體差異等具體 情況嚴格控制藥物使用的劑量和時間，長 時間或超劑量使用都會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā) 生。 合理用藥應(yīng)掌握的
12、二點： 合適的劑量 合理的療程,(一)合適的劑量,中成藥的劑量與臨床療效緊密相關(guān)。如果用藥劑 量不足, 其藥物中有效物質(zhì)的生物利用度不能達 到有效狀態(tài), 就不能達到治療效果。 如果中成藥用藥劑量過大, 也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過大, 可以克伐人體正氣。,云南白藥超量中毒致死事件,一起醫(yī)療事故鑒定的體會： 04年10月12 日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林 片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14 日的積極治療胃出血基本控制。 15 日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4克， 一日3次，病人從中午12點開始到晚上10點共服大約11克。 16 日凌晨4點出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。 （市醫(yī)學(xué)會首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學(xué)會再次鑒定：云南白藥中毒所致。）,云南白藥中毒致死原因,超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中 毒致死原因，其用量是：10個小時之內(nèi)服用云南 白藥11克。嚴重超劑量使用（而且是一個身體極度虛弱的人）。 云南白藥藥品使用說明書： 每次0.250.5g，每日34次，每日用量超過2（4）克時可引起中毒。,
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