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1、臨 床 醫(yī) 學 概 論,癥 狀 學,發(fā) 熱,正常體溫及測量部位口溫:36.3-37.2; 腋溫:比口溫略低0.2-0.4,一般為36-37;肛溫:比口溫略高0.3-0.5,一般為36.5-37.7.影響因素:個體差異 年齡時間 環(huán)境活動狀況,進餐情況 生理變化,第一節(jié) 發(fā)熱(fever),一、發(fā)熱定義,致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，致產(chǎn)熱過程增加，散熱不能相應增加或散熱減少，體溫超過正常范圍即口腔溫度高于37.3，或直腸溫度高于37.7 ，或一日內(nèi)體溫變異超出1時即稱為發(fā)熱。,二、發(fā)熱機理,內(nèi)源性致熱源致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞受損非致熱源性發(fā)熱 產(chǎn)熱
2、過多：甲亢 散熱減少：高溫環(huán)境,內(nèi)熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞 溫閾上升 垂體內(nèi)分泌 體神經(jīng) 交感神經(jīng) 代謝率增加 骨骼肌痙攣 體表毛細血管與豎 （寒戰(zhàn)） 毛肌收縮排汗停止 產(chǎn)熱增加 散熱減少 體溫升高,三、臨床表現(xiàn),發(fā)熱分度低熱：37.4-38oC；中等度熱：38.1-39oC；高熱：39.1-41oC；超高熱：41oC以上。發(fā)熱過程體溫上升期：疲乏、無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、 畏寒。有兩種上升方式： 驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39-40oC以上，常伴寒戰(zhàn)。 緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達高峰。,高熱持續(xù)期： 1、組織代謝增強需氧量增加 呼吸心率加快 2、頭痛、中樞神經(jīng)功能紊亂 意識不清、昏迷 3
3、、消化功能失調(diào)食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便秘 4、身體消耗大倦怠無力、肌肉酸痛、周身不適 5、腎血流量減少、呼吸頻率增加口干、尿少、尿黃體溫下降期： 驟降：體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，伴有大汗, 有時體溫可低于正常 緩降：體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常。,四、熱型及臨床意義,在臨床上，按常規(guī)方法測量發(fā)熱病人的體溫，并標記在體溫單上所形成的不同形狀的體溫曲線，稱為熱型。常見的熱型有以下六種：稽留熱（continued fever）： a：體溫維持在39-400C左右，數(shù)天或數(shù)周； b：24小時波動范圍不超過10C； c：見于大葉性肺炎、傷寒,臨床意義：傷寒、大葉性肺炎,弛張熱（remittent fev
4、er）： a：體溫在390C以上； b：24小時溫差達20C以上； c：體溫最低時仍高于正常； d：見于敗血癥，風濕熱，化膿性疾病。,間歇熱（intermittent fever）： a:高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，反復發(fā)作； b:體溫波動可達數(shù)度； c:見于瘧疾、急性腎盂腎炎。,回歸熱（recurrent fever): a:體溫急劇上升至390C以上,數(shù)天后下降至正常; b:高熱期與無熱期各持續(xù)若干天; c:見于回歸熱、HD,波狀熱（undulant fever）： a:體溫逐漸上升到390C以上，數(shù)天后又下降至一定程度， 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復； b:見于布魯菌病,不規(guī)則熱（irre
5、guler fever）： a:發(fā)熱無一定規(guī)律 b:見于TB、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱。,五、問診要點,起病情況（時間、季節(jié)、程度、頻度、緩急）；伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、疲乏、盜汗、頭痛、肌肉痛；診治經(jīng)過；加重和誘發(fā)因素；有無傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)史、分娩史、服藥史。,定義： 患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸活動用力，甚至鼻翼煽動、張口聳肩，呼吸輔助肌參與活動，出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,第二節(jié) 呼吸困難,二、常見原因與類型 1.呼吸系統(tǒng)疾病肺源性 2.心血管系統(tǒng)疾病心源性 3.中毒性 4.神經(jīng)精神性 5.血液病,三、發(fā)生機制與臨床特點 1.肺源性：通氣障礙、換氣障礙 特點：
6、吸氣性、呼氣性、混合性 2.心源性：肺淤血 特點：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、濕啰音,一、嘔血： 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,第三節(jié) 嘔血與咯血,（一）基礎(chǔ)知識,胃酸或胃蛋白酶對十二指腸的消化作用 動靜脈血管破裂出血；胃酸反流到食管食管潰瘍、食管炎出血服用阿司匹林等胃酸反向侵蝕黏膜下毛細血管血液滲出嘔血；食管內(nèi)曲張靜脈壓力升高血管破裂大量嘔血。,食管疾?。菏彻馨?、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃炎，藥物（如阿司匹林）應急性潰瘍肝膽疾?。焊斡不?、肝癌胰
7、腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎合并膿腫破裂急性傳染?。褐匕Y肝炎、流行性出血熱血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜其他：尿毒癥、肺心病,（二）臨床意義,確定是否嘔血,排外其他嘔血誘因: 飲食、飲酒、藥物嘔血顏色：推測出血部位和速度嘔血量一般情況既往病史伴隨癥狀,問診要點,（三） 問診要點,二 咯 血 ( Hemoptysis ),指喉部及喉以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽由口排出者，咯血量多少不一，一般呈鮮紅色。,壞死、糜爛、侵蝕等支氣管動靜脈血管破裂咯血支氣管炎、支擴炎性血管增多、黏膜薄脆血管破裂咯血；風心等心臟疾患支氣管壁上擴張的支氣管靜脈和肺靜脈之間的吻合破裂咯血；肺腫瘤腫瘤壞死、侵蝕附近血管咯血。,（一
8、）基礎(chǔ)知識,年齡:青壯年-TB、支擴、風心；40以上伴吸煙史-警惕腫瘤；咯血量:小量咯血500ml/日，300ml/次；顏色和形狀：紅色-TB、支擴、肺膿瘍出血性疾?。?鐵銹色-肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲；漿液性粉紅色泡沫樣血痰-左心衰；紅色膠凍狀-肺炎桿菌肺炎；全身情況：咯血伴全身情況差，體重降低-TB、肺癌； 咯血伴全身情況好-支擴,肺囊腫,（二）臨床意義,問清咯血還是嘔血；注意發(fā)病年齡、病程、咯血量、顏色、 性狀等，是否伴有咳痰，痰量及其性狀；有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度 ，與咯血癥狀之間的關(guān)系；有無全身出血傾向及黃疸。,（三）問診要點,咯血與嘔血的鑒別,咯 血 嘔 血 病史 肺T
9、B,支擴, 肺癌, 心臟病 消化性潰瘍 ,肝硬化.出血前癥狀 喉部癢, 胸悶, 咳嗽等 上腹不適,惡心,嘔吐出血方式 咯出 嘔出血的顏色 鮮紅 棕黑色, 暗紅色,血中混有物 痰, 泡沫 食物殘渣, 胃液黑便 無(咽下時可有) 有,可呈柏油樣酸堿反應 堿性 酸性出血后痰的性狀 常有痰中帶血 無痰,第四節(jié) 腹 痛 （abdominal pain）,是臨床極其常見的癥狀之一，也是促使病人就診的主要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,病因復雜,引起腹痛機制各異,進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）,聯(lián)系病理生理改變,認真了解病史,作出正確的
10、診斷,綜合分析,胃：病變壓痛區(qū),肝、膽：病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾: 病變壓痛區(qū),腎臟：病變壓痛區(qū),輸尿管：病變壓痛區(qū),附件：病變壓痛區(qū),一、發(fā)病機制,腹部的神經(jīng)分布 脊神經(jīng)：分布于腹壁及腹膜壁層，對刺激反應敏銳，傳導快，能準確地指示病變部位，是一種銳痛的感覺. 內(nèi)臟神經(jīng)：分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，對刺激反應和定位作用不如脊神經(jīng)敏感，多為鈍痛，可伴焦急和不安等感覺.,三種機制,一）內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)器官受刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。特點：疼痛部位不明確感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，
11、反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。,特點：定位準確程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌強直疼痛可因咳嗽、體位變化而加重三）牽涉痛：腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表特點：疼痛劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏。,臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制如:闌尾炎,早期疼痛在臍周，常有惡心嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛,疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點（Mc Burneypoint）,程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，,當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，,二、臨床表現(xiàn)及意義,急性腹痛：具有起病急、病情重、變化
12、快的特點。常見于一）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腹膜炎；特點：腹痛伴發(fā)熱、惡寒或寒戰(zhàn)疼痛部位與罹患器官有關(guān)二）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、泌尿系結(jié)石特點：發(fā)病急驟、常為陣發(fā)性與絞痛性，伴惡心、 嘔吐,三）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：疼痛急劇，常伴休克、內(nèi)出血及進行性貧血；四）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起特點：疼痛定位明顯，可有牽涉痛多持續(xù)性銳痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張；腸鳴音消失,慢性腹痛：多見于起病緩慢，病程長，或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性的一類疾病。一）腹腔臟器的慢性炎癥 1、慢性胃炎：上腹痛無規(guī)律性，伴食欲下降、惡 心、
13、噯氣等，服堿性藥物效果不顯著； 2、慢性肝炎、膽系感染：右上腹鈍痛或隱痛； 3、慢性胰腺炎：反復發(fā)作的上腹隱痛，放射到腰 部、前胸、肩胛等處，與進食有關(guān)；二）空腔臟器張力變化：胃腸痙攣或胃腸膽道運動 障礙,三）胃十二指腸潰瘍特點：慢性、周期性、節(jié)律性，伴噯氣、泛酸，病程長，進食或服用堿性藥物可使疼痛緩解四）臟器包膜的牽張或腹膜粘連：肝淤血、肝炎、腸粘連，多為脹痛或鈍痛；五）腫瘤：腹腔器官腫瘤壓迫或浸潤感覺神經(jīng)引起，多呈難以忍受的鈍痛；六）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)官能癥、結(jié)腸激惹綜合癥,絞痛的鑒別診斷,腸絞痛 多位于臍周、下腹部 常伴有惡心、嘔吐 、腹 瀉或便秘、腸鳴音增加 膽絞痛 位于右上腹
14、，放射至 常有黃疸、發(fā)熱、肝可 右背與右肩胛 觸及或墨菲征陽性 腎絞痛 位于腰部，并從肋腹 常有尿頻、尿急、尿液 向下放射，達于腹股 含蛋白質(zhì) 、紅細胞等 溝、外生殖器及大腿 內(nèi)側(cè),疼痛類別 疼痛的部位 其他特點,三、問診方法,疼痛部位是否放射及部位性質(zhì)和強度伴隨癥狀：惡心、嘔吐、腹脹腹瀉、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、嘔血、尿色改變。誘發(fā)因素緩解因素有無周期性及規(guī)律性,第五節(jié) 水 腫 （edema）,定義:人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為。一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。水腫可分為全身性（常為凹陷性）和局部性；發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積水。 全身性：液體在組織間隙彌漫分布； 局限性
15、：液體積聚在局部組織間隙；,維持體液平衡的因素（1）毛細血管內(nèi)靜水壓；（2）血漿膠體滲透壓；（3）組織壓；（4）組織液的膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的主要因素：血管內(nèi)外液體交換失衡-組織液的生成大于回吸收（1）毛細血管內(nèi)壓增高,如右心衰;(2)血漿膠體滲透壓降低,如白蛋白的降低;(3)微血管壁通透性增高,見于各種炎癥性疾病;(4)淋巴回流受阻,如絲蟲病體內(nèi)外液體交換失衡-鈉、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥,（一）發(fā)生機制,全身性水腫( anasarca) :1、心源性水腫：見于右心衰。 機制： a.靜脈回流障礙； b.鈉、水潴留； c.血漿蛋白減少； d.淋巴回流受阻。 特點： a.首先出現(xiàn)身體下垂部位
16、，隨體位變化而改變,顏面 一般不腫; b.水腫為對稱性,凹陷性; c.右心衰的其他表現(xiàn)如V怒張,肝腫大,V壓升 高,嚴重者出現(xiàn)胸腹水。,（二）臨床意義,2、腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。 機制： 多種因素 腎排泄減少鈉、水潴留細胞外 液增多，毛細血管靜水壓增高水腫。 特點： a. 疾病早期晨起有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展 為全身水腫； b. 伴有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。,心源性與腎源性水腫的鑒別,鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫 開始部位 眼瞼、顏面開始而 從足部開始、向 延及全身 上延及全身發(fā)展速度 發(fā)展迅速 發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大 較堅實，移動性小伴隨癥狀 伴有其他腎病病
17、癥 伴有心功能不全癥,3、肝源性水腫：見于肝硬化 機制： a .門脈高壓； b. 低蛋白血癥； c. 肝淋巴回流障礙； d. 繼發(fā)醛固酮增多 特點： a .水腫發(fā)生較緩慢； b. 常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，頭、面部 及上肢常無水腫； c. 肝硬化失代償，最突出表現(xiàn)為腹水。,4、營養(yǎng)不良性水腫:見于慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、重度燒傷等所致低蛋白血癥。 特點： a .水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)； b .水腫從足部開始逐步蔓延全身。5、其他原因性水腫： a.黏液性水腫 b.經(jīng)前期緊張綜合征 c.藥物性水腫 d.特發(fā)性水腫,1,局部性水腫: 1.局部靜脈回流受阻：如上腔靜脈阻塞綜合
18、征 2.淋巴回流受阻：如絲蟲病 3.血管神經(jīng)性水腫,.水腫出現(xiàn)時間、部位急緩、全身或局部、是否對稱、是否凹陷性、與體位變化及活動關(guān)系；有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病及其相關(guān)征；伴隨癥狀水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系發(fā)生的時間、起始部位；有無糖尿病史,（三）問診要點,第六節(jié) 昏 迷定義 是高級神經(jīng)活動受到嚴重抑制的表現(xiàn)，患者意識喪失，對刺激失去正常反應或完全無反應。淺昏迷：對強烈刺激有痛苦表現(xiàn)及防御 動作、生理反射存在深昏迷：完全無反應，反射消失，肌肉 松弛。,問診方法昏迷的急緩；是在和種情況下發(fā)生的；伴隨癥狀。,基礎(chǔ)知識及臨床意義感染性疾?。盒菘?、敗血癥、腦膜炎等；顱腦非感染性疾病：腦血管意外、腦腫瘤等；代謝紊亂：肝昏迷、尿毒癥等；中毒：CO中毒、安眠藥中毒等；理化因素：電擊、溺水、中暑等；內(nèi)分泌功能障礙：垂體功能減退等,小 結(jié),掌握基本概念：發(fā)熱、嘔血 咯血、水腫、發(fā)熱；嘔血與咯血的鑒別、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別；了解各種癥狀的臨床意義及發(fā)病機制；熟悉各種癥狀的問診要點。,謝謝大家！,2018年5月8日,
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