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1、醫(yī)保支付方式介紹 一、國內(nèi)外支付方式簡介 二、我國價格政策 三、支付方式改革的趨勢與必然 四、DRGs介紹 五、我國目前情況舉例 一、國際實施收費的主要方式一、國際實施收費的主要方式 l按服務(wù)項目收費 l按服務(wù)單元收費 l按人頭收費 l按住院床日收費 l按單病例收費 l按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs) 我國目前實行的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是 按服務(wù)項目收費 按服務(wù)項 目付費 按服務(wù)項 目付費 按服務(wù)項目 付費 按服務(wù)項目 付費 按服務(wù)項 目付費 按病種付 費 按病種付費 按住院床日 付費 按病種付費 按住院床日 付費 其他 按人頭 付費 按DRGs付費 按DRGs付 費 2008 費按人頭 付
2、費 l發(fā)達國家和地區(qū)：除臺灣按項 目付費外，均采取按病種付費 的方法。 l限住院-德國 l限病種 二、我國的價格政策 1、 政府定價 2、 政府指導(dǎo)價 3、 自主定價 我國價格政策的特點我國價格政策的特點 1. 執(zhí)行政府定價或指導(dǎo)價 2. 價格水平不統(tǒng)一（省市） 3. 費用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、 床 位、護理、技術(shù)勞動-手術(shù)） 4. 動態(tài)管理欠缺 我國醫(yī)療服務(wù)價格的改革我國醫(yī)療服務(wù)價格的改革 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目 l 全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范 l 國家管項目 l 地方管價格 二、單病種的付費方式（項目付費） 三、DRGs的支付方式 四、多種支付方式并存 現(xiàn)行及未來現(xiàn)行及未來規(guī)范規(guī)范的
3、體例框架比較的體例框架比較 項目編 碼 項目名 稱 項目內(nèi) 涵 除外內(nèi) 容 計價單 位 說明 2001版規(guī)范體例框架 2008版規(guī)范體例框架 再版修訂的原則及方法再版修訂的原則及方法 項目 編碼 項目 名稱 項目 內(nèi)涵 除外 內(nèi)容 計價 單位 基本人 力消耗 及耗時 低值 器材 損耗 低值 耗材 計價 說明 風(fēng)險 程度 賦值 技術(shù) 含量 賦值 三、支付方式改革的趨勢與必然三、支付方式改革的趨勢與必然 1、醫(yī)療費用的不斷增長 2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新 3、公立醫(yī)院改革 4、社會老齡化 5、物價與醫(yī)保之間關(guān)系 四、四、DRGsDRGs介紹介紹 （一）DRG國內(nèi)外發(fā)展狀況 DRG是Diagnosis
4、Related Groups的簡稱， 意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的 付費系統(tǒng) 1、 DRG起始于七十年代的美國 2、3M公司在八十年代完善 3、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財政管 理局 CMS前身）醫(yī)療保險付款制 度的基礎(chǔ)依據(jù) 4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診 斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否 死亡進行分組 5、根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務(wù) 的強度對每個DRG分別指定價格 英國： 1986年開始進行DRG的研究，并 形成了衛(wèi)生保健資源分組（ Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管 理和醫(yī)療的評價 歐洲國家： 或者自主開發(fā)了本國DRG（荷
5、 蘭、法國等），或者在美國、德 國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞士 、意大利等） 亞洲國家 韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū) （二）DRGs在我國的研究和實施 l天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病 例分型技術(shù)（CC-DRG) l北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京 DRG分組系統(tǒng)。 l 國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用 研究甚 少，只能進行一些小規(guī) 模的部分病例的 實驗性研究和探 索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，僅僅 局限在分組層面 （三） DRG優(yōu)勢 1、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該 組疾病資源消耗的最高限額，從 而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低 經(jīng)營成本 2、抑
6、制不合理增長的醫(yī)療費用過 度醫(yī)療 3、促使醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強管理 4、促進信息化建設(shè) （四）（四）DRGsDRGs存在的問題存在的問題 1、分解住院和費用轉(zhuǎn)移 l 分解住院：增加醫(yī)保和患者負擔 l 增加門診服務(wù)：門診費用上漲 解決方法： l門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診 費用考慮到DRG里 l分解住院次數(shù)：出院后一段時期內(nèi)又因相 同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付 2、醫(yī)院就高收費 l將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移 解決方法： 衛(wèi)生行政機構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進行抽 查，因為疾病嚴重程度是建立在診斷代碼的 基礎(chǔ)上，同時要建立相關(guān)的懲罰措施 3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量 醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項目
7、導(dǎo)致醫(yī)院服 務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足 解決方法： 為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多 的醫(yī)療質(zhì)量指標對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行控制 ，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對醫(yī)療行為加 以約束 4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用 解決方法： 對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG 支付標準應(yīng)給予額外支付，最大限度地支 持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)進步 DRGsDRGs與單病種的區(qū)別與單病種的區(qū)別 單病種DRGs 沒有解決合并癥問題，滿足單病種 付費的打包都是不含合并癥的。而 單病種對合并癥的界定沒有明確標 準，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自 主權(quán) 針對合并癥有嚴格定義與分級 單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi) 科疾病很少有打
8、包收費的成功案例 內(nèi)科外科綜合打包收費 單病種覆蓋醫(yī)院住院總費用有限， 其覆蓋費用一般不超過醫(yī)院住院費 用的10% 理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費用的 100% 單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生 幾萬種甚至更多的病種，如此龐大 的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行 政部門管理費用 國際上的DRG一般不超過1000種， 管理成本可控 臨床路徑與單病種臨床路徑與單病種 卵巢良性腫瘤臨床路徑 （征求意見稿） 一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù) （二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人
9、民衛(wèi)生出版社， 2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動等； 盆腔彩超提示陽性結(jié)果。 （三）治療方案的選擇： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。 （四）標準住院日為5-10天。 （五）進入路徑標準： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3
10、 天： 所必須的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 單病種管理單病種管理 1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、 病理科、手術(shù)室、計算機室、物價科等 整理相關(guān)收費模板 2、獎懲制度細則在執(zhí)行的同時下發(fā) l “單病種付費”方式實施后，給醫(yī)療機構(gòu) 內(nèi)部的管理帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管 理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門診 部、物價、醫(yī)療保險、臨床科室等部門應(yīng) 聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵機制 并進行細致的價格核算等工作，在保證醫(yī) 療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟效益 ，否則將虧損。因此精細化醫(yī)療管理是必 不可少的。 打包收費改革過程中的風(fēng)險應(yīng)對打包收費改革過程中的風(fēng)險應(yīng)對 1、優(yōu)化醫(yī)療流程、降低成本 2、對大型儀器（新項目）的審核論證 3、衛(wèi)生材料的采購管理 4、成本核算的管理機制 l美國的物流管理已形成整體的信息化 管理，并與相應(yīng)的物品銷售機構(gòu)聯(lián)網(wǎng) ，缺貨由相應(yīng)的部門及時添補。醫(yī)院 用電腦、先進的無線電設(shè)備隨時了解 庫存的數(shù)量及物品的存放位置。這樣 的物流管理可減少人力資源，減少衛(wèi) 生用品的中間采購環(huán)節(jié)，規(guī)范市場， 從而降低成本，對于醫(yī)療保險控制醫(yī) 療費用起到促進作用。
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