ACOG臨床指引子癇前期和子癇的診斷和處理

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1、ACOG缶床指南一一子癇前期與子癇的診斷與處理 在美國，妊娠高血壓發(fā)病率約12-22%,它也是％^產(chǎn)婦死亡的原因。但是這些疾病的 命名和分類不明確。這份公告僅提供妊娠期高血壓?。ㄗ影B前期與子癇）及多種相關(guān)并發(fā)癥診斷與管理的指南。慢性高血壓已另外討論。 背景 定義 全國高血壓項目工作組（下面稱工作組）建議用“妊娠期高血壓病”代替“妊娠引起的高血壓”來描述妊娠20周后血壓升高不伴尿蛋白升高，且產(chǎn)后血壓正常的病例。根據(jù)工作組設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，血壓正常的女性孕20周后收縮壓大于等于140mmHg舒張壓大于等 于90mmHgt義為妊娠期高血壓。15%壬娠期高血壓將進展為子癇前期或子癇。 子癇前期

2、是高血壓、蛋白尿，并可能伴隨多種其他體征、癥狀，如水腫，視覺障礙，頭痛及上腹部疼痛的綜合征。實驗室異常包括，溶血、肝酶升高和血小板數(shù)降低（HELLP綜合征）。HELLP綜合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定義為24小時尿蛋白大于等于，相當(dāng) 于隨機尿蛋白（+）?？騼?nèi)是子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（診斷子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次 出現(xiàn)收縮壓〉140mmH或舒張壓＞90mmHg蛋白尿即尿蛋白〉24h。子癇前期是妊娠特有的綜合征，通常發(fā)生在孕20周后；數(shù)據(jù)來自全國高血壓教育項目工作組關(guān)于妊娠期高血壓的報告）。盡管未經(jīng)研究證實且存在其他定義，但是很多醫(yī)生通常使用這些標(biāo)準(zhǔn)診斷子癇前期。 實驗設(shè)計也頻繁地使

3、用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)?？騼?nèi)是重度子癇前期的定義（下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合 可診斷為重度子癇前期：臥床休息患者間隔6小時兩次收縮壓A160mmH或舒張壓》 110mmHg蛋白尿：＞5g/24h,或間隔4小時兩次尿蛋白；少尿：24小時尿量v500ml;大腦或視覺障礙；肺水腫或發(fā)綃；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受損；血小板減少；胎兒生長受限）。 過去預(yù)示可能發(fā)生子癇前期的高血壓定義為患者血壓較基礎(chǔ)血壓升高 30/15mmHg然而它不是預(yù)測妊娠結(jié)局白^良好指標(biāo)。所謂的“30-15規(guī)則”不是工作組設(shè)定 的子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。然而據(jù)工作組所述，孕婦血壓較基礎(chǔ)升高30/15mmHg需密 切監(jiān)測。 子

4、癇定義為子癇前期孕婦新發(fā)抽搐。除了子癇其他抽搐的原因包括，動靜脈畸形出血、動脈瘤破裂、特發(fā)性癲癇。產(chǎn)后48-72小時以后新發(fā)抽搐病例其他原因的可能性更大。 慢性高血壓病并發(fā)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括，孕20周前高血壓女性新發(fā)蛋白 尿，早孕期蛋白尿突然增加，血壓迅突然升高，或進展為HELLP綜合征。慢性高血壓女性出 現(xiàn)頭痛，scotomata,或者上腹部痛也可能是慢性高血壓合并子癇前期。 流行病學(xué)和高危因素 子癇前期確切的發(fā)病率未知，但是有報道大約5-8%。子癇前期是初產(chǎn)婦的主要 疾病。其他危險因素包括，多胎妊娠，子癇前期病史，慢性高血壓，妊娠期糖尿病，血管結(jié)締組織疾病，腎病，抗磷脂抗體

5、綜合征，肥胖，35歲以上，非裔美國人。 盡管數(shù)據(jù)提示子癇前期發(fā)病傾向有基礎(chǔ)，但基因和環(huán)境因素對子癇前期的風(fēng)險和 發(fā)生率的影響不確切。血栓傾向的女性也可能有子癇前期的遺傳易感性。 病理生理學(xué) 盡管很多文獻集中在胎盤滋養(yǎng)層侵入程度，但子癇前期的病因仍不明。子癇前期胎盤滋養(yǎng)層侵入不完全。而且，高血壓的程度可能與滋養(yǎng)層侵入程度相關(guān)。子癇前期也可 能與免疫反應(yīng)明顯改變有關(guān)。 血管變化 除了高血壓，血液濃縮是重要的血管變化，因為子癇前期-子癇孕婦不會出現(xiàn)正 常妊娠期容量過多的狀態(tài)。血管反應(yīng)性變化可能是前列腺素介導(dǎo)的。多種血管活性因子相互 作用，如前列環(huán)素（血管舒張劑）,血栓素A2（血管收

6、縮蛋白）,內(nèi)皮素（血管收縮蛋白）,氮氧化物（血管收縮蛋白）導(dǎo)致子癇前期另一病理生理改變：血管強烈痙攣。血管痙攣和隨后的 血液濃縮相伴發(fā)生血管內(nèi)的空間收縮。由于毛細(xì)血管滲漏和膠體滲透壓降低通常與這種綜合 征相關(guān)，積極補液治療擴張血管內(nèi)容量可能導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓升高甚至肺水腫。有創(chuàng)血流 動力監(jiān)測子癇前期孕婦的研究發(fā)現(xiàn)積極靜脈補液治療前肌力過度的心室功能和低肺毛細(xì)血管鍥壓。然而，積極補液治療后肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高超過正常水平。 血液變化 子癇前期孕婦，尤其當(dāng)重度子癇前期時，可能出現(xiàn)多種血液變化。盡管病因不明，但是血小板減少和溶血可能成為HEELL除合征的一部分同時發(fā)生。解讀重度子癇前期

7、 時紅細(xì)胞壓積應(yīng)該考慮溶血或血液濃縮或兩者同時發(fā)生。這樣，紅細(xì)胞壓積水平可能因為溶 血非常低，或者繼發(fā)于無溶血的血液濃縮非常高。紅細(xì)胞高度濃縮時出現(xiàn)乳酸脫氫酶。血清 乳酸脫氫酶不成比例升高是溶血的征兆。 肝臟變化 重度子癇前期孕婦肝功能可能明顯變化。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可能升高。尤其出現(xiàn)溶血時，可能發(fā)生高膽紅素血癥。肝臟出血通常表現(xiàn)為包膜下血腫，尤其是子癇前期孕婦出現(xiàn)上腹痛時。病死率高的肝破裂非常罕見。 HELL闿合征 重度子癇前期孕婦累及肝可能發(fā)展為HELL闿合征。在一項研究中重度子癇前 期孕婦HELL闿合征發(fā)生率約20%重度子癇前期并發(fā)HELL闿合征則不良妊娠

8、結(jié)局的風(fēng)險增加，如胎盤早剝，腎臟衰竭，肝包膜下血腫，反復(fù)子癇前期，早產(chǎn)，甚至胎兒或孕婦死亡。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 子癇導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡通常與顱內(nèi)出血有關(guān)。雖然不常見，但是短暫失明（持續(xù)數(shù) 小時至1周）也可能伴隨重度子癇前期和子癇。其他神經(jīng)系統(tǒng)異常包括頭痛，視物模糊，scotomata,和反射亢進。 腎臟變化 子癇前期，尤其是病情嚴(yán)重的孕婦，因為血管痙攣不會出現(xiàn)正常妊娠相應(yīng)的腎 小球濾過率、腎血流量增多和血清肌酎降低。少尿，通常（盡管武斷）定義為24小時尿少于 500ml,也可能繼發(fā)于血液濃縮和腎血流量減少。很罕見，持續(xù)尿少可能反應(yīng)急性腎小管壞死，并可能導(dǎo)致急性腎臟衰竭。 胎兒變化 因為子

9、宮胎盤血流損傷或者胎盤梗塞，子癇前期異常也可能發(fā)生在胎兒胎盤面。這些包 括胎兒宮內(nèi)生長受限，羊水過少，胎盤早剝和不可靠分娩前監(jiān)護。 臨床考慮和建議 存在有效的方法識別有子癇前期風(fēng)險的孕婦嗎？ 沒有單獨、可靠、經(jīng)濟的子癇前期的篩查試驗。尿酸是最常用的試驗之一，但 是陽性預(yù)測值只有33%且預(yù)測子癇前期的作用未經(jīng)證實。多普勒子宮動脈流速測定不是篩查低危子癇前期女性的試驗。 如何測量血壓？ 據(jù)工作組述，收縮壓是聲音消失時的血壓（Korotkoff階段V）。為了減少不準(zhǔn)確的讀數(shù)， 應(yīng)該使用適當(dāng)大小的袖帶（長度是上臂周長倍或者氣囊袖帶包繞上臂80%及以上）?；颊邞?yīng)該 休息10分鐘以上后直

10、立位測量血壓。住院患者可以坐位或左側(cè)臥位，上臂位于心臟水平測量血壓?；颊邷y量前30分鐘內(nèi)不能吸煙或飲用咖啡。盡管可以使用經(jīng)過校準(zhǔn)的電子儀器，但是因為水銀血壓計是最精確的儀器所以更好。 子癇前期的最佳處理方法？ 子癇前期患者決定終止妊娠時必須權(quán)衡孕婦和胎兒的風(fēng)險。若早產(chǎn)孕婦僅輕度 子癇前期可以繼續(xù)觀察。治療包括胎兒和孕婦評估。沒有隨機實驗確定最佳的胎兒評估試驗。 工作組推薦每周無應(yīng)激試驗，生物物理評分，或兩者同時進行，并根據(jù)孕婦的病情必要時重 復(fù)?？梢商簩m內(nèi)生長受限或羊水過少推薦每周兩次。每日評估胎動證明也有效。工作組也 推薦每3周超聲檢查評估胎兒生長和羊水量。 孕婦評估主要包括

11、子癇前期加劇時的評估頻率。初步檢查包括評估血小板，肝 酶，腎功能，12或24小時尿蛋白。無進展的輕度子癇前期，可每周復(fù)查。如果可疑病情進展，應(yīng)盡快復(fù)查。 最好在三級醫(yī)院處理足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓(xùn)，有經(jīng)驗，有能力處理高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學(xué)亞?？漆t(yī)師。根據(jù)嚴(yán)重程度和病情進展情況 有必要每日實驗室評估和胎兒監(jiān)護。 沒有大樣本臨床研究比較HELLP綜合征保守和積極處理?？紤]到此并發(fā)癥的嚴(yán)重性，不管多大孕周的HRLL琢合征孕婦終止妊娠都是合理的。32周前HELLP綜合征孕婦 只能在三級醫(yī)療中心或在有適當(dāng)保護措施和有知情同意的部分隨機臨床試驗中進行期待治療。 子癇前

12、期孕婦可以門診管理嗎？ 根據(jù)工作組： 住院治療是新發(fā)子癇前期孕婦的初步建議。連續(xù)評估孕婦和胎兒情況后，根據(jù)初步評估繼續(xù)住院，或在日間病房，或在家進行隨后的管理。孕期長期住院能夠迅速干預(yù)爆 發(fā)性進展的高血壓危象，子癇，或胎盤早剝。依從性好的輕度子癇前期孕婦這些并發(fā)癥罕見。 經(jīng)過評估可以選擇家中動態(tài)管理或者日間病房隨診監(jiān)測足月尚早的輕度妊娠期高血壓或子癇前期。許多觀察性隨機研究建議合適的孕婦動態(tài)管理。如果選擇日間病房或家中隨診，應(yīng) 該包括母胎評估頻率和接觸醫(yī)療服務(wù)提供者的方式(accessto)。如果實驗室結(jié)果，癥狀， 臨床體征診斷子癇前期加重需要住院治療。依從性困難包括交通障礙，明顯

13、病情進展的癥狀， 或者重度子癇前期的孕婦應(yīng)該住院。 藥物治療對產(chǎn)程中和分娩時子癇前期孕婦有利嗎？ 產(chǎn)程中和分娩時子癇前期孕婦管理的兩個主要目標(biāo)是防止抽搐或子癇和控制血壓。盡管預(yù)防性使用硫酸鎂防止輕度子癇前期或妊娠期高血壓病孕婦抽搐的意見不一致，但 是一些重要的證據(jù)證實硫酸鎂對重度子癇前期和子癇孕婦有效。一項納入822位重度子癇前 期孕婦(699評估過)接受靜脈滴注硫酸鎂或安慰劑的隨機對照試驗報告硫酸鎂組345孕婦中 1例子癇％),安慰劑組340孕婦中11例%),(RR,;95%CI,;P=(45)。一篇關(guān)于子癇前期或子癇孕婦硫酸鎂治療的綜述納入19項隨機對照試驗，5項回顧性研究，和

14、8項觀察性研 究。子癇孕婦的隨機對照試驗中935位接受苯妥英或地西泮的孕婦23%反復(fù)抽搐，相比較932 位接受硫酸鎂的孕婦只有%重度子癇前期孕婦隨機試驗，793位降壓治療中滋生抽搐，相 比較硫酸鎂治療孕婦只有％所以，這些數(shù)據(jù)支持重度子癇前期或子癇孕婦使用硫酸鎂預(yù)防抽搐。 盡管沒有大樣本隨機臨床試驗比較安慰劑治療，通常舒張壓〉105-110mmHg時 推薦抗高血壓治療。臍屈嗪和拉貝洛爾是降壓最常用的兩種試劑。(見框內(nèi)) 月并屈嗪：每15-20分鐘靜脈給藥5-10mg直到獲得滿意反應(yīng)。拉貝洛爾：20mg經(jīng)脈快 速點滴，若10分鐘內(nèi)無效再予40mg;然后，每10分鐘給藥80mg直到最大

15、劑量220ms子癇前期孕婦最佳分娩方式？ 輕度子癇前期，足月陰道分娩最好。沒有隨機臨床試驗評估重度子癇前期或子癇孕婦的分娩方式。兩項比較尚未足月重度子癇前期引產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的回顧性研究認(rèn)為引產(chǎn)更好并且不影響低體重兒。剖腹產(chǎn)應(yīng)該遵循個體化原則。 子癇前期孕婦產(chǎn)時和分娩時麻醉禁忌癥 過去20年中麻醉技術(shù)改進，對產(chǎn)時和分娩中的重度子癇前期和子癇孕婦來說，局部麻醉最佳。再次分析國立兒童健康和人類發(fā)展的母胎醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)的低劑量阿司匹林試驗報道剖宮產(chǎn)率增加，肺水腫，腎衰竭和硬膜外麻醉無關(guān)。而且，全身麻醉比局部麻醉的風(fēng)險更 大。然而，因為潛在的出血并發(fā)癥，凝血異常是局部麻醉的禁忌癥。 如何處理子癇？ 子

16、癇孕婦需要迅速干預(yù)。當(dāng)孕婦子癇發(fā)作時需要藥物鎮(zhèn)靜。首先，靜脈或肌注硫 酸鎂控制抽搐和防止反復(fù)很重要。協(xié)定之一是4-6g負(fù)荷劑量溶解于100ml液體靜脈點滴 15-20分鐘后予2g/h靜脈持續(xù)滴注。孕婦血壓〉105-110mmH反該予降血壓藥。 子癇患者應(yīng)該及時分娩。子癇發(fā)作時常出現(xiàn)胎兒心動過緩；通常，孕婦治療后能緩解， 不一定剖宮產(chǎn)。一旦患者平穩(wěn)，分娩方式應(yīng)部分根據(jù)孕周，胎兒情況，和骨盆測量結(jié)果等因 素。 需要有創(chuàng)血流動力監(jiān)測嗎？ 大部分重度子癇前期或子癇孕婦處理不需要有創(chuàng)血流動力監(jiān)測。一篇17例子癇 孕婦的綜述報道肺動脈楔壓有助于臨床決策。然而，沒有隨機試驗支持重度子癇前期孕

17、婦需 常規(guī)使用。有創(chuàng)血流動力監(jiān)測可能有利于合并嚴(yán)重心臟疾病、腎病、頑固性高血壓、尿少、或肺水腫的子癇前期孕婦。 子癇前期能預(yù)防嗎？ 過去數(shù)十年中許多產(chǎn)科研究致力于發(fā)現(xiàn)子癇前期和子癇的預(yù)防方法。最近的研究集中在低劑量阿司匹林，鈣劑補充和抗氧化治療。大部分證據(jù)支持低劑量阿司匹林治療oflittle,ifany,有利于預(yù)防低危孕婦的子癇前期。 盡管存在關(guān)于使用鈣劑補充預(yù)防子癇前期的爭論，但是大型隨機對照試驗提示 有益處。最近證實每天服用1000mg維生素C和400mg維生素E的抗氧化治療能夠預(yù)防子癇 前期。這些結(jié)果需要更大樣本量的隨機試驗證實。 總結(jié)建議： 以下建議基于確實的和一致的

18、循證證據(jù)（A級）： 硫酸鎂應(yīng)該被用來預(yù)防和治療抽搐的重度子癇前期或子癇孕婦。 如果需要麻醉，應(yīng)該使用局部麻醉或神經(jīng)軸阻滯麻醉。因為沒有凝血異常的重度子癇前 期孕婦的產(chǎn)時處理更有效和安全。 低劑量阿司匹林未證實可以防止低危孕婦子癇前期，因此不推薦。 每日鈣劑補充未證實可以防止子癇前期，因此不推薦。 以下建議基于有限的和不一致的循證證據(jù)： 最好在三級醫(yī)院處理足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓(xùn)，有經(jīng)驗，有能力處 理高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學(xué)亞專科醫(yī)師。 醫(yī)師應(yīng)該意識到處理子癇前期孕婦中盡管多種實驗室檢查都很有用，但是子癇前期至今 沒有可靠的預(yù)測性檢查 合并嚴(yán)重心臟疾

19、病、腎臟疾病、頑固性高血壓、肺水腫的子癇前期孕婦或不能解釋的少 尿應(yīng)該有創(chuàng)血流動力監(jiān)測。 以下建議主要基于共識和專家意見： 如果孕婦臥床休息時間隔6小時以上測量血壓〉160/110mmHg24小時尿蛋白定量＞5g,或間隔4小時以上兩次隨機尿大于等，少尿：24小時尿量少于500ml,神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀或視覺障礙，肺水腫或發(fā)綃，上腹部或右上腹疼痛，肝酶升高，血小板減少，或者胎兒生長受限，考慮重度子癇前期。 尚未足月的輕度子癇前期孕婦可考慮期待治療。 舒張壓〉105-110mmHg^該降血壓治療（月并屈嗪或拉貝洛爾） TbcEr$U"Uwlkun??dcwloindb]rteNUGCoff

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