投保申請(qǐng)書（安裝工程）

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1、投保申請(qǐng)書（安裝工程） 　　安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書 本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。 順序號(hào) 工程關(guān)系方 姓名和地址 是否被保險(xiǎn)人 1 所有人 承包人 轉(zhuǎn)承包人 其他關(guān)系方 2 工程名稱及地點(diǎn)： 3 工程期限 首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 年　月　日 安裝期限 自　 年 　月　 日至 　年　 月 　日 試車、考核期限 自　 年 　月　 日至 　年　 月 　日 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 4

2、 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額 投保項(xiàng)目 投保金額 免賠額 （1）安裝工程項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明） （2）土木建筑工程項(xiàng)目 （3）場(chǎng)地清理費(fèi) （4）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） 物質(zhì)損失總投保金額 5 危險(xiǎn)種類 賠償限額 免賠額 地震、海嘯 洪水、暴雨、風(fēng)暴 6 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況 如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值　 7 工地及附近自然條件情況 地形特點(diǎn) 地下水位 最近的河、潮、海的

3、名稱、距離和以往最低、一般和最高水位 以往最大降雨量記錄 往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 8 是否投保第三者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)： （1）每次事故的賠償限額及免賠額 賠償限額　　　　　　　　免賠額 A　人身傷害 每人 B　財(cái)產(chǎn)損失 （2）總賠償限額 9 是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請(qǐng)列明保證期期限： 10 被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件： 　　請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書提供下列文件： 　　（１）工程合同　　投保人簽章 　?。ǎ玻┏邪痤~明細(xì)表

4、 　?。ǎ常┕こ淘O(shè)計(jì)書 　?。ǎ矗┕こ踢M(jìn)程表 　?。ǎ担┕さ氐刭|(zhì)報(bào)告 　?。ǎ叮┕さ芈詧D 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單 　　保險(xiǎn)單號(hào)： 　　交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第 號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。 　　上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。 明　　細(xì)　　表 投保人

5、姓名和地址 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份 建筑工程名稱和地點(diǎn) 物質(zhì)損失 投保項(xiàng)目 投保金額 免賠額 1．安裝項(xiàng)目 　?。?） 　?。?） 　　（3） 　?。?） 　　（必要時(shí)附清單列明）　 　?。?）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅 　?。?）安裝費(fèi) 2．土木建筑工程項(xiàng)目 3．場(chǎng)地清理費(fèi) 4．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） 物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額 特種危險(xiǎn)賠償限額 危險(xiǎn)種類 賠償限額 免賠額 地震、海嘯 洪水、暴雨、風(fēng)暴 第三者責(zé)任 保險(xiǎn)項(xiàng)目 賠償限額☆ 免賠額 １．人身傷亡 每　　人 總　　額 ２．財(cái)產(chǎn)損失 總賠償限額 注：每次事故引起的損失的賠償限額 保險(xiǎn)期限 建筑期限： 加保的保證期限 自 　　年　　月　　日起 至　 　年　　月　　日止 保險(xiǎn)費(fèi)總額 　　投保申請(qǐng)書日期： 年 月 日　　　　　 保險(xiǎn)公司 　　保險(xiǎn)單簽發(fā)日期： 年 月 日