急性上呼吸道感染臨床路徑

急性上呼吸道感染臨床路徑 一、急性上呼吸道感染臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD–10：J18.0）。 （二）概述。 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少數(shù)是細菌。其發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動力，有時還可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，應積極防治。 本病全年皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故1個人1年內可有多次發(fā)病。 急性上呼吸道感染約有90%由病毒引起。細菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌A組為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。 （三）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）的臨床表現(xiàn)+實驗室檢查。 A.臨床表現(xiàn) 1.普通感冒(common cold)俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等。起病較急，初期癥狀有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后鼻涕變稠。可伴咽痛，有時由于咽鼓管炎使聽力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見的體征有低熱、鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經(jīng)5～7天痊愈。 2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見的體征有喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。 3.皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為1周。 檢查可見咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見于兒童，偶見于成人。 4.咽結膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，通過游泳傳播。兒童多見。 5細菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌A組引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。 可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者也可繼發(fā)風濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。 B.實驗室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：病毒性感染白細胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图毎壤?，CRP正常或輕度升高。。細菌感染有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。 （2）病原學檢查：視需要可進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體，可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法、血清學診斷和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型并做藥物敏感試驗以指導臨床用藥。 （3）ASO、ESR測定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。 （4）胸部X-ray:必要時做該項檢查，以排除下呼吸道感染。大多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無炎癥影像學改變。 （5）心電圖：必要時做該項檢查，以排除心肌炎。 （四）治療方案的選擇。 根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.一般治療：保持適當?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。開窗通風、供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。 2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機體抵抗力。 3.抗感染治療：合理選用敏感抗病毒或抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用。 4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩躁不安者，可給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、腹瀉者及時予液體療法。 （四）標準住院日為5－7天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染編碼。 2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）入院后第1－2天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）ASO、ESR； （3）呼吸道病毒、細菌病原學檢查； （4）心肌酶譜及肝腎功能。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、避免接觸性交叉感染等護理、注意觀察高熱者病情變化。 （七）入院后3－5天。 1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目： （1）復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī); （2）各種呼吸道病原學復查; （3）ASO、ESR復查; （4）心肌酶譜及肝腎功能復查。 2.必要的告知： 在急性上呼吸道感染過程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時退出急性上呼吸道感染臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時間。 抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)執(zhí)行。 （九）出院標準。 1. 連續(xù)3天腋溫<37.5℃； 2. 癥狀明顯減輕； 3. 體征改善-炎癥明顯吸收。 （十）變異及原因分析。 1.對常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個方面： （1）體溫不退、局部體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。 （2）病情進行性加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。 2.由于上述原因導致治療費用和延長住院時間。 二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 5–7天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 診 療 工 作 □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫(yī)師查房 □ 收集并追問各類實驗室檢查報告，向上級醫(yī)師匯報重要實驗室檢查結果 □ 上級醫(yī)師查房 重 要 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 兒內科二級護理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 其他治療 臨時醫(yī)囑： □ 血尿便常規(guī) CRP □ ASO/ESR測定 □ 呼吸道病毒、細菌病原檢查 □ 心肌酶譜及肝腎功能 □ 胸片 □ 其他檢查 長期醫(yī)囑： □ 兒內科二級護理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 超聲霧化吸入 □ 其他治療 臨時醫(yī)囑： □ 心電圖（必要時） □ 胸部CT（酌情） □ 其他檢查 長期醫(yī)囑： □ 兒內科二級護理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時） □ 超聲霧化吸入 □ 其他治療 臨時醫(yī)囑： □ 其他檢查 主要 護理 工作 □ 入院護理評估 □ 入院宣教 □ 叮囑患兒臥床休息，定時測量體溫 □ 觀察體溫波動 □ 保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物 □ 協(xié)助患兒排涕/痰 □ 觀察體溫波動 □ 保持皮膚清潔、口腔清潔 □ 鼓勵患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第4天 住院第 5–6天 住院第7 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 觀察患兒病情（體溫波動、肺部體征） □ 分析各項實驗室檢查結果 □ 詳細記錄實驗室檢查結果 □ 根據(jù)病情變化給予進一步處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等） □ 完成病程錄，詳細記錄醫(yī)囑變動 情況（原因和更改內容） □ 上級醫(yī)師查房 □ 進行體格檢查 □ 完成出院小結 □ 向患兒及其家長交代出院后注意事項，如來院復診時間、預防交叉感染等 重 要 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： □ 兒內科護理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時） □ 超聲霧化吸入 □ 其它治療 臨時醫(yī)囑： □ 復查血常規(guī)（必要時） □ 其他 長期醫(yī)囑： □ 兒內科護理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時） □ 超聲霧化吸入 □ 保護肝臟、心臟(必要時) □ 其它治療 臨時醫(yī)囑： □ 復查ASO/ESR □ 其他 出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 主要 護理 工作 □ 觀察體溫波動 □ 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應） □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察體溫波動 □ 詳細告知各注意事項（勤洗手、減少公眾地帶活動，如高熱等及時就診） □ 告知藥物使用方法 □ 出院宣教 病情 變異 記錄 □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. □無 □有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名