急性上呼吸道感染臨床路徑

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1、急性上呼吸道感染臨床路徑 一、急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD–10：J18.0）。 （二）概述。 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見(jiàn)病原體為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少數(shù)是細(xì)菌。其發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，具有一定的傳染性，不僅影響生產(chǎn)勞動(dòng)力，有時(shí)還可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。 本病全年皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的手和用具傳播，多為

2、散發(fā)，但可在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類(lèi)型較多，人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故1個(gè)人1年內(nèi)可有多次發(fā)病。 急性上呼吸道感染約有90%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌A組為多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更易罹患。 （三）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

3、出版社）的臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查。 A.臨床表現(xiàn) 1.普通感冒(common cold)俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見(jiàn)病原體為鼻病毒、冠狀病毒、流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等。起病較急，初期癥狀有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后鼻涕變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于咽鼓管炎使聽(tīng)力減退。也可出現(xiàn)流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見(jiàn)的體征有低熱、鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般經(jīng)5～7天

4、痊愈。 2.病毒性咽炎和喉炎：急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽痛或咳嗽。體格檢查可見(jiàn)的體征有喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時(shí)可聞及喉部的喘息聲。 3.皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為1周。 檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周?chē)屑t暈。多于夏季發(fā)作，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)于成人

5、。 4.咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，通過(guò)游泳傳播。兒童多見(jiàn)。 5細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌A組引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。 可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者也可繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎等。 B.實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）外周血常規(guī)和CRP：病毒性感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴

6、細(xì)胞比例升高，CRP正?；蜉p度升高。。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象,CRP有不同程度升高。 （2）病原學(xué)檢查：視需要可進(jìn)行常見(jiàn)的呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、衣原體，可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定等方法確定病毒的類(lèi)型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類(lèi)型并做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥。 （3）ASO、ESR測(cè)定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)。 （4）胸部X-ray:必要時(shí)做該項(xiàng)檢查，以排除下呼吸道感染。大多數(shù)呈雙肺紋理清晰、無(wú)炎癥影像學(xué)改變。 （5）心電圖：必要時(shí)做該項(xiàng)檢查，以排除心肌炎。 （四）治療方案的選擇。

7、 根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。開(kāi)窗通風(fēng)、供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。 2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者可考慮輸血漿、氨基酸、維生素等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。 3.抗感染治療：合理選用敏感抗病毒或抗生素，選擇最佳給藥方案，及時(shí)、足量、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。 4.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；煩躁不安者，可給適量鎮(zhèn)靜藥物；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；嘔吐、

8、腹瀉者及時(shí)予液體療法。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5－7天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染編碼。 2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1－2天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)； （2）ASO、ESR； （3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查； （4）心肌酶譜及肝腎功能。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、避免接觸性交叉感染等護(hù)理、注意觀察高熱者病情變化。 （七）入院后3－

9、5天。 1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī); （2）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查; （3）ASO、ESR復(fù)查; （4）心肌酶譜及肝腎功能復(fù)查。 2.必要的告知： 在急性上呼吸道感染過(guò)程中如出現(xiàn)下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)退出急性上呼吸道感染臨床路徑。 （八）藥物選擇與使用時(shí)間。 抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 連續(xù)3天腋溫<37.5℃； 2. 癥狀明顯減輕； 3. 體征改善-炎癥明顯吸收。 （十）

10、變異及原因分析。 1.對(duì)常規(guī)治療不能控制疾病，包括以下兩個(gè)方面： （1）體溫不退、局部體征沒(méi)有明顯緩解，需要改用其他抗感染藥物。 （2）病情進(jìn)行性加重，炎癥向鄰近器官蔓延出現(xiàn)并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。 2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。 二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5–7

11、天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 診 療 工 作 □ 詢問(wèn)病史及體格檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 收集并追問(wèn)各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 重 要 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 其他治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血尿便常規(guī) CRP □ ASO/ESR測(cè)定 □ 呼吸道病毒、細(xì)菌病原檢查 □ 心肌酶譜及肝腎功能 □ 胸片 □ 其他檢查 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 超聲霧化吸入 □ 其他治療

12、臨時(shí)醫(yī)囑： □ 心電圖（必要時(shí)） □ 胸部CT（酌情） □ 其他檢查 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 兒內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時(shí)） □ 超聲霧化吸入 □ 其他治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 其他檢查 主要 護(hù)理 工作 □ 入院護(hù)理評(píng)估 □ 入院宣教 □ 叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè)量體溫 □ 觀察體溫波動(dòng) □ 保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物 □ 協(xié)助患兒排涕/痰 □ 觀察體溫波動(dòng) □ 保持皮膚清潔、口腔清潔 □ 鼓勵(lì)患兒少食多餐，多飲水，保證液體攝入量 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因

13、： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第4天 住院第 5–6天 住院第7 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 觀察患兒病情（體溫波動(dòng)、肺部體征） □ 分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 □ 詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 □ 根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等） □ 完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng) 情況（原因和更改內(nèi)容） □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 進(jìn)行體格檢查 □ 完成出院小結(jié) □ 向患兒及其家長(zhǎng)交代出院后注意事項(xiàng)，如來(lái)院復(fù)診時(shí)間、預(yù)

14、防交叉感染等 重 要 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時(shí)） □ 超聲霧化吸入 □ 其它治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） □ 其他 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 兒內(nèi)科護(hù)理常規(guī) □ 飲食 □ 抗病毒 □ 抗生素（必要時(shí)） □ 超聲霧化吸入 □ 保護(hù)肝臟、心臟(必要時(shí)) □ 其它治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 復(fù)查ASO/ESR □ 其他 出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 主要 護(hù)理 工作 □ 觀察體溫波動(dòng) □ 觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)） □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察體溫波動(dòng) □ 詳細(xì)告知各注意事項(xiàng)（勤洗手、減少公眾地帶活動(dòng)，如高熱等及時(shí)就診） □ 告知藥物使用方法 □ 出院宣教 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名