疼痛注射療法PPT課件123

關(guān)健強l定義:使用局麻藥,糖皮質(zhì)激素局部注射,治療肌肉,軟組織疾病的方法.l安全性高,應用方便,便宜.廣受歡迎l60年歷史l大量證據(jù)證實有效l缺乏權(quán)威性研究l在定義,診斷,療效等方面缺乏專家認同l和其他方法的療效比較研究鮮有l(wèi)結(jié)果:觀點趨于保守l目標:l合適的患者l最小有效劑量l合適的藥物l正確的病變組織l注射療法存在的困擾l選擇了不恰當藥物l藥物劑量過大或容量過大l藥物誤入其他組織l注射次數(shù)過于頻繁l對病因重視不夠l術(shù)后康復關(guān)注不夠l注射療法爭論的焦點l我們在治療什么?l炎癥?l什么是合理的藥物劑量,容量,注射技術(shù),康復技術(shù)l疾病的那個時期注射最好?注射需要重復嗎?如何重復?l注射療法的原理l安慰劑效應?針刺?容積效應?藥物效應?lSpeed CA.costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386l概述l1927年Rogoff和stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存 在l20世紀40年代開始臨床應用l“靈丹妙藥”l1951年Hollander 首次報道局部注射氫化可的松治療關(guān)節(jié)炎l爭議l由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素 l主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)l分泌有晝夜節(jié)律性l午夜時含量最低，清晨時含量最高l機體在應激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的10倍左右 l糖皮質(zhì)激素分類l短效激素包括：氫化可的松、可的松l中效激素包括：強的松、強的松龍、甲基強的松龍、去炎松l長效激素包括：地塞米松、倍他米松 l藥理機制l擴散進入細胞膜,與包漿內(nèi)特異受體結(jié)合,隨后進入細胞核內(nèi)與DNA結(jié)合,啟動MRNA,合成各種酶蛋白,從而發(fā)揮多種全身作用l生理作用l影響炎癥,免疫,能量物質(zhì),心血管,骨骼肌,CNS,水電解質(zhì)等l藥理作用l大部分治療作用與抗炎,免疫抑制,抗過敏作用相關(guān)l減輕炎癥反應l減少血管擴張l穩(wěn)定溶酶體膜l抑制吞噬作用l減少前列腺素物質(zhì)的產(chǎn)生l藥理學特性l最大藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后,表明其大部分作用是通過酶活性引發(fā)的而不是藥物的直接作用l藥代學(甲強)l膽堿酯酶將甲潑尼龍琥珀酸鈉水解為游離甲潑尼龍,然后與白蛋白及皮質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白形成弱的,可解離的結(jié)合,結(jié)合型約為40-90%l40mg iv 25分鐘后血藥峰濃度42-47ug/100mll40mg im 120分鐘后血藥峰濃度34ug/100mll靜脈給藥血漿藥物濃度高于肌注,但肌注藥物濃度持續(xù)時間較長,考慮到作用機制,這些差異無臨床重要意義l通常給藥4-6小時可觀察到臨床反應,治療哮喘時給藥1-2h可觀察到第一個有效結(jié)果l血漿半衰期l生物半衰期12-36h(中效)l即使血漿中檢測不到,其藥理作用仍可持續(xù)存在l其抗炎作用持續(xù)時間與下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)被抑制的時間相同l肝臟代謝,尿排泄l臨床應用l糖皮質(zhì)激素僅是一種對癥治療藥物l應用廣泛l風濕性疾病l膠原疾病l皮膚疾病l過敏狀態(tài)l眼部疾病l胃腸道疾病l免疫抑制l休克 缺乏完善的臨床研究l不良反應l短期治療少,長期治療難以避免l水鈉潴留l骨質(zhì)疏松l皮下注射引起局部皮膚萎縮l尤其是三角肌l腦水腫l多中心研究:治療2周病人死亡率比安慰劑高(指數(shù)1.18)l確切的藥理作用仍知之不多,可能l減輕炎癥反應l風濕性疾病,免疫復合物疾病l抑制炎癥反應加重l退行性關(guān)節(jié)疾病,難以區(qū)分哪些臨床癥狀是由關(guān)節(jié)病引起,哪些是關(guān)節(jié)炎引起.l可能的軟骨保護作用l打斷損傷-修復-損傷加重的惡性循環(huán)l沒有直接證據(jù)支持l肌腱炎l諸多分子和細胞參與的瀑布式反應l疼痛多由肌腱受損釋放的化學物質(zhì)刺激感受器所致,而不是肌腱的炎癥或結(jié)構(gòu)破壞引起.l糖皮質(zhì)激素可影響局部傷害性感受器釋放刺激性化學物質(zhì)和/或長期的興奮性l常用糖皮質(zhì)激素l長效l得寶松l康寧克通l中效l甲潑尼龍l注射痛l短效l氫化可的松l可導致局部脂肪堆積和色素沉著l局部注射后,動脈血藥濃度1025分鐘持續(xù)升高l鎮(zhèn)痛l暫時,但增加患者對診斷和治療的信任感l(wèi)研究認為:6小時內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,6小時后無差異l另有研究認為:2周內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,但3-12月無差異l診斷l(xiāng)利多卡因l極量 200mgl穩(wěn)定,起效快 數(shù)秒l維持時間30minl布比卡因l極量 150mgl起效慢 30分鐘l持續(xù)時間長,可達 8小時l毒性大l羅哌卡因l無菌技術(shù)l患者皮膚清潔,晾干1minl醫(yī)生洗手,干手l戴手套l懷疑感染時l用單安培或者小瓶l關(guān)節(jié)注射時,回抽檢查是否有感染癥像l抽注射液至注射器后換針頭l即刻不良反應l急性變態(tài)反應l局麻藥毒性作用l暈厥l全身反應l略l局部不良反應l急性變態(tài)反應l致敏原觸發(fā)l喉頭水腫,氣管痙攣,低血壓l局麻藥高敏少見,主要是酯類局麻藥l嚴重變態(tài)反應的治療l停止注射l平臥l氣道通暢 吸氧l請求幫助l腎上腺素500ug iml需要時給氫化可的松l局麻藥毒性反應l血藥濃度過高l常見cns興奮轉(zhuǎn)向抑制l癥狀 l頭暈 醉酒感l(wèi)鎮(zhèn)靜,四肢麻痹,驚厥l暈厥l少數(shù)-由疼痛或恐懼所致l治療采用俯臥位l轉(zhuǎn)移患者注意力,不讓患者看到針頭l和驚厥鑒別l誘發(fā)因素l意識常在1min恢復l癥狀體征常較輕l治療l恢復體位l呼吸通暢,吸氧l不良反應的預防l詳細詢問過敏史l可疑可僅使用糖皮質(zhì)激素l可采用俯臥位l控制局麻藥用量l一般遠低于極量l注射前反復回抽l注射后留觀30分鐘l變態(tài)反應死亡病例l2例沒有過敏征象,過度使用腎上腺素所致l3例為有過量腎上腺素所致l2例腎上腺素輕微醫(yī)源反應,而誘發(fā)心梗l注射局部的不良反應l注射后疼痛l2-10%l多為防腐劑所致l皮下脂肪改變和色素沉著l絮狀沉淀l軟組織鈣化l肌腱斷裂或肥胖l感染l絕對禁忌癥l局麻藥過敏l感染l骨折部位l兒童l醫(yī)生沒有信心時l相對禁忌癥l糖尿病l免疫抑制l出血性疾病l精神源性疼痛l大肌腱疾病 跟腱l患者l討論各種治療方案l不良反應告知,獲得知情同意書l器具準備l三查七對l注射部位準備l定位l消毒l概述l個體化l明確注射治療指證l操作不難,選擇合適適應癥不容易l注射器l注射壓力大大的地方小注射器l選用能達到病變深度的長度合適的最細針頭l牙科針頭l藥物l糖皮質(zhì)激素l康寧克通l得寶松l局麻藥l常用1%利多卡因 2-5mll研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml關(guān)節(jié)腔,40ml軟組織,2小時患者血藥濃度均在安全范圍l劑量和容量l根據(jù)患者年齡,體重,健康狀況調(diào)整l肌腱和韌帶應注射較少藥物l小容量可避免組織牽拉引起的疼痛l小劑量可減少斷裂風險l多數(shù)肌腱病糖皮質(zhì)激素1/4安培,總?cè)萘?mll大肌腱糖皮質(zhì)激素1/2安培,總?cè)萘?mll關(guān)節(jié)l足夠容量的藥液充分浸潤關(guān)節(jié)和滑膜時,似乎效果最好l張力可分離某些結(jié)構(gòu)或松解粘連l操作技術(shù)l無痛注射技術(shù)l皮膚對疼痛敏感,尤其是屈側(cè)面l骨膜對疼痛敏感l(wèi)肌肉,肌腱和韌帶對疼痛不敏感,軟骨極不敏感l(wèi)無痛注射的秘密l拉緊皮膚l針頭快速進入皮膚,并根據(jù)組織上質(zhì)感判斷觸及的結(jié)構(gòu)l肌肉 松軟l韌帶 韌l囊 氣球l軟骨 光滑,奶糖l骨 硬 粗 疼痛敏感l(wèi)關(guān)節(jié)囊,滑囊l一次性注入l阻力低,口袋感l(wèi)肌腱 韌帶l宜浸潤注射l緩慢進針 多方向浸潤l腱鞘l垂直進入皮膚后與肌腱長軸平行l(wèi)注射后常見腱鞘彭隆l血管l避免l壓迫靜脈5min 動脈 10minl注射后注意事項l關(guān)節(jié)疾病通常鼓勵早期緩和的鍛煉l研究:膝關(guān)節(jié)注射后臥床24小時有利于功能恢復,腕關(guān)節(jié)會使病情惡化l肌腱和滑囊在不加劇疼痛的情況下可繼續(xù)日?；顒觢鼓勵患者適當功能鍛煉l小結(jié)l注射治療可短期內(nèi)明顯緩解疼痛l癥狀復發(fā)常見l部分患者感覺復發(fā)痛比原來程度更重l注射治療后痛多為一過性,可服用一般止痛藥或冷敷l糖皮質(zhì)激素抗炎效應常出現(xiàn)在注射后24h,可持續(xù)3w-3月l患者1-2周后復診l癥狀緩解,應維持治療和預防復發(fā)