《疼痛注射療法PPT課件123》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《疼痛注射療法PPT課件123（38頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、關(guān)健強(qiáng)l定義:使用局麻藥,糖皮質(zhì)激素局部注射,治療肌肉,軟組織疾病的方法.l安全性高,應(yīng)用方便,便宜.廣受歡迎l60年歷史l大量證據(jù)證實(shí)有效l缺乏權(quán)威性研究l在定義,診斷,療效等方面缺乏專家認(rèn)同l和其他方法的療效比較研究鮮有l(wèi)結(jié)果:觀點(diǎn)趨于保守l目標(biāo):l合適的患者l最小有效劑量l合適的藥物l正確的病變組織l注射療法存在的困擾l選擇了不恰當(dāng)藥物l藥物劑量過大或容量過大l藥物誤入其他組織l注射次數(shù)過于頻繁l對病因重視不夠l術(shù)后康復(fù)關(guān)注不夠l注射療法爭論的焦點(diǎn)l我們在治療什么?l炎癥?l什么是合理的藥物劑量,容量,注射技術(shù),康復(fù)技術(shù)l疾病的那個(gè)時(shí)期注射最好?注射需要重復(fù)嗎?如何重復(fù)?l注射療法的原理
2、l安慰劑效應(yīng)?針刺?容積效應(yīng)?藥物效應(yīng)?lSpeed CA.costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386l概述l1927年Rogoff和stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射使之存活，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存 在l20世紀(jì)40年代開始臨床應(yīng)用l“靈丹妙藥”l1951年Hollander 首次報(bào)道局部注射氫化可的松治療關(guān)節(jié)炎l爭議l由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素 l主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)l分泌有晝夜節(jié)律性l午夜時(shí)含量最低，清晨時(shí)含量最高l機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮
3、質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到平時(shí)的10倍左右 l糖皮質(zhì)激素分類l短效激素包括：氫化可的松、可的松l中效激素包括：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松l長效激素包括：地塞米松、倍他米松 l藥理機(jī)制l擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞膜,與包漿內(nèi)特異受體結(jié)合,隨后進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合,啟動(dòng)MRNA,合成各種酶蛋白,從而發(fā)揮多種全身作用l生理作用l影響炎癥,免疫,能量物質(zhì),心血管,骨骼肌,CNS,水電解質(zhì)等l藥理作用l大部分治療作用與抗炎,免疫抑制,抗過敏作用相關(guān)l減輕炎癥反應(yīng)l減少血管擴(kuò)張l穩(wěn)定溶酶體膜l抑制吞噬作用l減少前列腺素物質(zhì)的產(chǎn)生l藥理學(xué)特性l最大藥理作用出現(xiàn)在血藥峰濃度之后,表明其大部分作用是通過酶活性引發(fā)
4、的而不是藥物的直接作用l藥代學(xué)(甲強(qiáng))l膽堿酯酶將甲潑尼龍琥珀酸鈉水解為游離甲潑尼龍,然后與白蛋白及皮質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白形成弱的,可解離的結(jié)合,結(jié)合型約為40-90%l40mg iv 25分鐘后血藥峰濃度42-47ug/100mll40mg im 120分鐘后血藥峰濃度34ug/100mll靜脈給藥血漿藥物濃度高于肌注,但肌注藥物濃度持續(xù)時(shí)間較長,考慮到作用機(jī)制,這些差異無臨床重要意義l通常給藥4-6小時(shí)可觀察到臨床反應(yīng),治療哮喘時(shí)給藥1-2h可觀察到第一個(gè)有效結(jié)果l血漿半衰期l生物半衰期12-36h(中效)l即使血漿中檢測不到,其藥理作用仍可持續(xù)存在l其抗炎作用持續(xù)時(shí)間與下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)
5、被抑制的時(shí)間相同l肝臟代謝,尿排泄l臨床應(yīng)用l糖皮質(zhì)激素僅是一種對癥治療藥物l應(yīng)用廣泛l風(fēng)濕性疾病l膠原疾病l皮膚疾病l過敏狀態(tài)l眼部疾病l胃腸道疾病l免疫抑制l休克 缺乏完善的臨床研究l不良反應(yīng)l短期治療少,長期治療難以避免l水鈉潴留l骨質(zhì)疏松l皮下注射引起局部皮膚萎縮l尤其是三角肌l腦水腫l多中心研究:治療2周病人死亡率比安慰劑高(指數(shù)1.18)l確切的藥理作用仍知之不多,可能l減輕炎癥反應(yīng)l風(fēng)濕性疾病,免疫復(fù)合物疾病l抑制炎癥反應(yīng)加重l退行性關(guān)節(jié)疾病,難以區(qū)分哪些臨床癥狀是由關(guān)節(jié)病引起,哪些是關(guān)節(jié)炎引起.l可能的軟骨保護(hù)作用l打斷損傷-修復(fù)-損傷加重的惡性循環(huán)l沒有直接證據(jù)支持l肌腱炎l
6、諸多分子和細(xì)胞參與的瀑布式反應(yīng)l疼痛多由肌腱受損釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激感受器所致,而不是肌腱的炎癥或結(jié)構(gòu)破壞引起.l糖皮質(zhì)激素可影響局部傷害性感受器釋放刺激性化學(xué)物質(zhì)和/或長期的興奮性l常用糖皮質(zhì)激素l長效l得寶松l康寧克通l中效l甲潑尼龍l注射痛l短效l氫化可的松l可導(dǎo)致局部脂肪堆積和色素沉著l局部注射后,動(dòng)脈血藥濃度1025分鐘持續(xù)升高l鎮(zhèn)痛l暫時(shí),但增加患者對診斷和治療的信任感l(wèi)研究認(rèn)為:6小時(shí)內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,6小時(shí)后無差異l另有研究認(rèn)為:2周內(nèi)布比卡因優(yōu)于利多卡因,但3-12月無差異l診斷l(xiāng)利多卡因l極量 200mgl穩(wěn)定,起效快 數(shù)秒l維持時(shí)間30minl布比卡因l極量 150m
7、gl起效慢 30分鐘l持續(xù)時(shí)間長,可達(dá) 8小時(shí)l毒性大l羅哌卡因l無菌技術(shù)l患者皮膚清潔,晾干1minl醫(yī)生洗手,干手l戴手套l懷疑感染時(shí)l用單安培或者小瓶l關(guān)節(jié)注射時(shí),回抽檢查是否有感染癥像l抽注射液至注射器后換針頭l即刻不良反應(yīng)l急性變態(tài)反應(yīng)l局麻藥毒性作用l暈厥l全身反應(yīng)l略l局部不良反應(yīng)l急性變態(tài)反應(yīng)l致敏原觸發(fā)l喉頭水腫,氣管痙攣,低血壓l局麻藥高敏少見,主要是酯類局麻藥l嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的治療l停止注射l平臥l氣道通暢 吸氧l請求幫助l腎上腺素500ug iml需要時(shí)給氫化可的松l局麻藥毒性反應(yīng)l血藥濃度過高l常見cns興奮轉(zhuǎn)向抑制l癥狀 l頭暈 醉酒感l(wèi)鎮(zhèn)靜,四肢麻痹,驚厥l暈厥l少
8、數(shù)-由疼痛或恐懼所致l治療采用俯臥位l轉(zhuǎn)移患者注意力,不讓患者看到針頭l和驚厥鑒別l誘發(fā)因素l意識(shí)常在1min恢復(fù)l癥狀體征常較輕l治療l恢復(fù)體位l呼吸通暢,吸氧l不良反應(yīng)的預(yù)防l詳細(xì)詢問過敏史l可疑可僅使用糖皮質(zhì)激素l可采用俯臥位l控制局麻藥用量l一般遠(yuǎn)低于極量l注射前反復(fù)回抽l注射后留觀30分鐘l變態(tài)反應(yīng)死亡病例l2例沒有過敏征象,過度使用腎上腺素所致l3例為有過量腎上腺素所致l2例腎上腺素輕微醫(yī)源反應(yīng),而誘發(fā)心梗l注射局部的不良反應(yīng)l注射后疼痛l2-10%l多為防腐劑所致l皮下脂肪改變和色素沉著l絮狀沉淀l軟組織鈣化l肌腱斷裂或肥胖l感染l絕對禁忌癥l局麻藥過敏l感染l骨折部位l兒童l醫(yī)
9、生沒有信心時(shí)l相對禁忌癥l糖尿病l免疫抑制l出血性疾病l精神源性疼痛l大肌腱疾病 跟腱l患者l討論各種治療方案l不良反應(yīng)告知,獲得知情同意書l器具準(zhǔn)備l三查七對l注射部位準(zhǔn)備l定位l消毒l概述l個(gè)體化l明確注射治療指證l操作不難,選擇合適適應(yīng)癥不容易l注射器l注射壓力大大的地方小注射器l選用能達(dá)到病變深度的長度合適的最細(xì)針頭l牙科針頭l藥物l糖皮質(zhì)激素l康寧克通l得寶松l局麻藥l常用1%利多卡因 2-5mll研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml關(guān)節(jié)腔,40ml軟組織,2小時(shí)患者血藥濃度均在安全范圍l劑量和容量l根據(jù)患者年齡,體重,健康狀況調(diào)整l肌腱和韌帶應(yīng)注射較少藥物l小
10、容量可避免組織牽拉引起的疼痛l小劑量可減少斷裂風(fēng)險(xiǎn)l多數(shù)肌腱病糖皮質(zhì)激素1/4安培,總?cè)萘?mll大肌腱糖皮質(zhì)激素1/2安培,總?cè)萘?mll關(guān)節(jié)l足夠容量的藥液充分浸潤關(guān)節(jié)和滑膜時(shí),似乎效果最好l張力可分離某些結(jié)構(gòu)或松解粘連l操作技術(shù)l無痛注射技術(shù)l皮膚對疼痛敏感,尤其是屈側(cè)面l骨膜對疼痛敏感l(wèi)肌肉,肌腱和韌帶對疼痛不敏感,軟骨極不敏感l(wèi)無痛注射的秘密l拉緊皮膚l針頭快速進(jìn)入皮膚,并根據(jù)組織上質(zhì)感判斷觸及的結(jié)構(gòu)l肌肉 松軟l韌帶 韌l囊 氣球l軟骨 光滑,奶糖l骨 硬 粗 疼痛敏感l(wèi)關(guān)節(jié)囊,滑囊l一次性注入l阻力低,口袋感l(wèi)肌腱 韌帶l宜浸潤注射l緩慢進(jìn)針 多方向浸潤l腱鞘l垂直進(jìn)入皮膚后與肌腱長軸平行l(wèi)注射后常見腱鞘彭隆l血管l避免l壓迫靜脈5min 動(dòng)脈 10minl注射后注意事項(xiàng)l關(guān)節(jié)疾病通常鼓勵(lì)早期緩和的鍛煉l研究:膝關(guān)節(jié)注射后臥床24小時(shí)有利于功能恢復(fù),腕關(guān)節(jié)會(huì)使病情惡化l肌腱和滑囊在不加劇疼痛的情況下可繼續(xù)日?；顒?dòng)l鼓勵(lì)患者適當(dāng)功能鍛煉l小結(jié)l注射治療可短期內(nèi)明顯緩解疼痛l癥狀復(fù)發(fā)常見l部分患者感覺復(fù)發(fā)痛比原來程度更重l注射治療后痛多為一過性,可服用一般止痛藥或冷敷l糖皮質(zhì)激素抗炎效應(yīng)常出現(xiàn)在注射后24h,可持續(xù)3w-3月l患者1-2周后復(fù)診l癥狀緩解,應(yīng)維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)
疼痛注射療法PPT課件123
