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1、知情同意書
同學您好！
為了防止戊肝傳播，了解我校每屆新生入學時戊肝的感染情況，本調(diào)查采用知情、自愿、免費的原則進行。你被感染過嗎？產(chǎn)生抗體了嗎？能有效預防戊肝嗎？帶著這些問題，為更好地為學生服務，我們將集中在6月開展一次有關戊肝感染現(xiàn)狀和抗體滴度的調(diào)查，特邀請您參加。
為了明確您是否愿意參加這項調(diào)查，我們將讓您充分了解參加本調(diào)查的意義、風險和受益，以便您在完全知情的情況下做出決定。
本調(diào)查的主要目的是了解我校在校學生(無論您在何時、何地被感染過或打過疫苗)的戊肝感染情況和抗體滴度水平，探索防止戊肝傳播的途徑和影響戊肝抗體產(chǎn)生的因素。更好地為同學們服務，它對于您及我們今后有針對性的戊肝
2、免疫預防、戊肝疫苗劑量的確定等都具有重要意義。
同時您將被抽樣選入艾滋病健康調(diào)查的對照組，將配合我們填寫一份調(diào)查問卷，您查戊肝抗體滴度的血清也同時作為我市疾病控制中心健康人群艾滋病、丙肝、梅毒等調(diào)查的對照組樣本，感謝您為我市、我省乃至全國的戊肝、艾滋病等防制工作盡了一份力，做出了自己應有的貢獻。
風險與帶來的不便
我們預計參加本調(diào)查只需抽取少量血樣（5－6ml），幾乎不會給您帶來什么風險。為了更好地維護您的權(quán)利，我們將可能存在的風險和防范措施陳述如下。
a. 保密性
我們采取無記名問卷，非調(diào)查人員接觸不到您的個人資料。所有有關您的資料和檢驗結(jié)果都將以編碼的形式保存，不會直接和您聯(lián)系在
3、一起。所有的文字材料都將保存在文件柜中，只有調(diào)查人員才能接觸到。若您需要，我們根據(jù)編碼單獨為您服務并提供權(quán)威部門戊肝的檢驗報告和預防戊肝的合理化建議。
b. 訪談
調(diào)查問卷是非損傷性的，不會給您帶來風險。主要的不便是完成問卷需要花費您一定的時間。
c. 受益
本調(diào)查將給您提供一個了解您是否感染過戊肝和今后對戊肝感染的保護程度，預防方法以及是否需要疫苗免疫或加強免疫。同時您作為健康人群對照樣本間接為我市艾滋病、丙肝、梅毒等的防治工作做出了自己的貢獻。您將獲得一份精美小禮品。
d. 自愿參加的原則
您可以自愿選擇是否參加本次調(diào)查。如果您選擇了參加這項調(diào)查，您也可以在調(diào)查進行的任何時候選擇退出。
e. 授權(quán)
我（調(diào)查對象）已經(jīng)閱讀了此知情同意書，決定參加以上所描述的調(diào)查。我已得到對此次調(diào)查目的、步驟、可能的風險和獲益等方面的解釋。我已收到這份知情同意書，并簽名表示我愿參加此項調(diào)查。
調(diào)查對象簽名：
如果您有什么不明白的問題、或?qū)ξ覀兊恼{(diào)查有什么建議等，請隨時向我們提出來。聯(lián)系電話：0592-6185056 郵箱: zhangming@
廈門市疾病預防控制中心 集美大學醫(yī)療中心
知情同意書 (2)
