子宮頸癌的影像診斷(1)

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. 子宮頸癌的影像診斷 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院影像診斷科 戴景蕊 各位學(xué)員，大家好！我今天給大家介紹的題目是子宮頸癌的影像診斷。 女性生殖系統(tǒng)腫瘤，包括子宮、卵巢、附件區(qū)、陰道及會陰部的腫瘤，但在臨床工作中最常見的是子宮的腫瘤。其中包括子宮頸癌，子宮頸及子宮體的腫瘤，其次是卵巢腫瘤。 女性生殖系統(tǒng)的腫瘤的發(fā)病，在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中也是，在女性的腫瘤中也是常見的，占19.72%，這個數(shù)字是來自醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)了12年間所有的女性腫瘤的一些情況，然后發(fā)現(xiàn)的這個所占的比例。女性生殖系統(tǒng)腫瘤中惡性腫瘤包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌，還有肉瘤。前三者，也就是宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌這三個腫瘤占女性生殖系統(tǒng)所有腫瘤的95%，所以是最常見的。女性生殖系統(tǒng)腫瘤良性腫瘤有子宮肌瘤，其次是卵巢的畸胎類的腫瘤。這些惡性腫瘤，現(xiàn)在近幾年它的發(fā)病率是呈逐年上升的趨勢，所以也要引起我們的注意。 腫瘤患者的預(yù)后因素，主要是在于腫瘤的早期診斷，最初正確的治療，這些是患者長期生存或者治療效價比高的一個關(guān)鍵。然而治療的方式的制定，就是剛才我們說的制定的效價比，也就是最初的治療是決定于她的預(yù)后的關(guān)鍵因素，所以在治療前我們?nèi)绾握_診斷？治療的方式，然而治療的方式的制定又決定于治療前對腫瘤診斷是否正確及分期的準(zhǔn)確的估計(jì)。影像學(xué)檢查在這些方面起到了非常重要的作用。 下面咱們就開始介紹子宮頸癌的影像診斷。 宮頸癌的臨床特點(diǎn)，它的發(fā)病在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中它是最常見的惡性腫瘤，占所有女性惡性腫瘤的12%，所以比起剛才我們講，女性生殖系統(tǒng)腫瘤最常見的是宮頸癌、卵巢癌還有內(nèi)膜癌，它們是所占比例腫瘤醫(yī)院的19%，而這個宮頸癌文獻(xiàn)里報告是12%。說明，也說明這雖然是三個常見惡性腫瘤中的宮頸癌是最常見的，也是所占比例是最多的。宮頸癌在發(fā)展中國家是高于發(fā)達(dá)國家，農(nóng)村高于城市，目前仍有上升的趨勢。這個病變好發(fā)在35歲以上，平均是50歲。 宮頸癌有三大癥狀，一個是陰道的不規(guī)則出血，還有接觸性出血，還有白帶增多，這三個臨床的主要癥狀。 宮頸癌的診斷主要是臨床診斷，因?yàn)閷m頸癌，因?yàn)閷m頸是一個可視器官，臨床上通過婦科醫(yī)生通過窺器然后就可以觀察到子宮頸的情況，通過肉眼觀察然后進(jìn)行活檢，就可以對，進(jìn)行活檢，然后就可以對宮頸癌進(jìn)行診斷了。所以診斷宮頸癌臨床上是很容易的，尤其是對淺表病變，更具有較大的優(yōu)勢。宮頸癌的對病變周圍的范圍的估計(jì)，主要是宮頸癌的分期，臨床上現(xiàn)在是最常用的是FIGO也就是說臨床分期。FIGO分期的標(biāo)準(zhǔn)，過去制定的是根據(jù)臨床醫(yī)生視診、觸診、鏡檢及常規(guī)X線檢查，常規(guī)X線檢查包括靜脈腎盂造影、胸片及骨片的結(jié)果來確定的。這一標(biāo)準(zhǔn)的制定是六十年代、七十年代那時候應(yīng)用的，它的標(biāo)準(zhǔn)是這樣。但是那時候的制定的這種標(biāo)準(zhǔn)，所以人為因素很多，部分區(qū)域又不能夠進(jìn)行評估，尤其是對淋巴結(jié)，所以的話臨床是摸不到的，主要是靠的是影像診斷，而影響診斷隨著影像技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的尤其是對淋巴結(jié)的估計(jì)，這些病變范圍的顯示比以前更清楚多了。所以FIGO分期最初的標(biāo)準(zhǔn)要求的話就比較低，也就是說我們影像方法的沒有進(jìn)展的時候，它這個制定的分期的話，還是很多不準(zhǔn)確的。臨床上分期，也就是說，臨床的分期錯誤率可以比較高的。它1期的分期錯誤率是達(dá)到22%，3期的錯誤率可以達(dá)到75%。它仍有局限性。所以隨著影像技術(shù)的發(fā)展。 所以將來的分期會有，就有很大的提高了。所以文獻(xiàn)里報道，影響宮頸癌的預(yù)后因素也是比較多的，最常見的是4個方面，一個是腫瘤大小，還有病變侵犯深度，然后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果這幾個4個方面只要一出來，它的預(yù)后都不是很好。文獻(xiàn)例曾經(jīng)報道，如果腫瘤是小于3cm，它的，如果腫瘤大于3cm，她的5年生存率就從84%降到66%，也就是小于3cm5年預(yù)后率都大于84%。腫瘤如果是小于2期a的，如伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是說淋巴結(jié)在這里頭起到的作用是5年生存率，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，5年生存率就同90%降到了55%。說明腫瘤如果越小，分期如果再沒有一些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這些她的5年生存率還是比較高的。所以這些因素治療前的評估，就是腫瘤的大小，還有淋巴結(jié)的情況評估，對于分期是非常重要的。FIGO分期，因此FIGO2009年又重新制定了分期的標(biāo)準(zhǔn)，它也特別的提出了要鼓勵使用影像學(xué)檢查技術(shù)來評估這些因素，來進(jìn)行腫瘤的分期。這樣如果得到一個正確的分期，在家采用一個正確，制定一個正確的治療方案，所以對病人的最初的治療是非常關(guān)鍵和有用的。 目前宮頸癌的治療原則，國際上，尤其是在FIGO分期，尤其是在2009年又重新的制定了分期以后，所以它提出了這些一個治療原則，就是2010年重新制定的原則。首先它更強(qiáng)調(diào)的是宮頸癌的分期是由臨床醫(yī)師查體及結(jié)合影像學(xué)檢查來確定的。它的治療原則是小于1期a1期它一般就采用楔形切除或者是電燒這種方法。在腫瘤達(dá)到1期a2期的時候，再行子宮切除。也就是說鏡下顯示的腫瘤，這時候它要采用電燒。如果腫瘤臨床診斷了這些病變，所以的話它要采用的是子宮切除。這些方法的話，小于1a2期的時候，術(shù)后這些腫瘤就不要再處理了，進(jìn)行觀察病人就可以了。如果腫瘤達(dá)到了1期b到2期a的時候，也就是宮旁組織沒有受侵的時候，如果瘤灶小于4cm的時候，它采用的是子宮根治切除或者包括盆腔的淋巴結(jié)清掃，這些采用這個方法。如果病灶大于4cm的時候，它要采用同步的放化療，而不采用手術(shù)治療了。如果腫瘤大于2期a的時候，一定要采用放射治療或者是同步放化療。如果腫瘤到了4期的時候，也就是說晚期腫瘤，它也就是說伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時候，要采用全身化療或者是對癥的綜合治療。 剛才咱們跟大家介紹了臨床的治療原則，主要是根據(jù)臨床的FIGO分期來確定的，所以的話首先在這里頭我們要著重的介紹一下子宮頸癌的分期，也就是FIGO分期，但是國際上也可以采用TNM分類這兩種方法。FIGO分期的話，和TNM分類，這個表格我們相應(yīng)對應(yīng)的來給大家顯示。第一，F(xiàn)IGO分期的1期的時候，它的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤局限于子宮，所以也就是T1，T1期。TNM分類的T1。1期a的時候是鏡下早期浸潤癌，1期b臨床見到宮頸有癌了。這里我們要再把它分為1期，1b1期，就是小于4cm，1b2的時候是腫瘤大于4cm。2期的話，F(xiàn)IGO分期2期，腫瘤超越宮頸，也就是，超越宮頸這么一個標(biāo)準(zhǔn)，然后但沒有達(dá)到盆壁，沒有達(dá)到陰道下1/3，它可以侵犯陰道，但不能達(dá)到陰道的下1/3，這就是臨床的FIGO分期的2期，也就是TNM分類的T2。如果宮旁沒有浸潤，它就分為2a期，把這個腫瘤的大小，F(xiàn)IGO分期里邊的2009年又把它也分為了2a1和2ab。2a1，也就是說把這個腫瘤的大小加進(jìn)來了，腫瘤小于4cm的時候，也叫2a1，如果腫瘤大于4cm的時候叫2a2，這樣來分。如果腫瘤有宮旁的浸潤了，那我們叫2b期，也就是T2b這么一個標(biāo)準(zhǔn)。 腫瘤如果侵犯了盆壁，陰道的下1/4或者伴有腎盂積水的時候，它叫FIGO分期的3期，TNM分類的T3。3期的話又分為3期a和3期b，3期a的話，標(biāo)準(zhǔn)是陰道下1/3受侵但沒有盆壁的侵犯。3期b就是盆壁受侵了，也伴有腎盂積水，但是在它分期，F(xiàn)IGO分期里它包括淋巴結(jié)是N1的時候，也就是說區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時候，它叫3期b。對應(yīng)的話，TNM的話就是T3b。4期腫瘤，F(xiàn)IGO分期4期的時候，就是腫瘤侵犯了膀胱、直腸黏膜和超出了真骨盆，也就是腫瘤的范圍加大了，侵犯到了相鄰的器官了，這些器官受侵的時候，它就叫4期。如果沒有這些器官受侵的時候它就是3期，所以把這個器官作為一個標(biāo)準(zhǔn)來考慮是最直接的。所以其他的話，在TNM分類里頭，F(xiàn)IGO分期的第4期，也就是對應(yīng)的話是TNM的T4。TNM的話，將淋巴結(jié)又分為N1和N2，它有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的是N1，有M1轉(zhuǎn)移的話，也就是M1的時候就是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，像肝轉(zhuǎn)移了、肺轉(zhuǎn)移了，就是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以TNM把它分為M1。而FIGO分期里并沒有包括這些，只是把淋巴結(jié)包括在里邊，如果伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時候，尤其是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給它分期分到3b期里邊。所以對于這些分期大家要熟記，把這個侵，也就是說它的病變的侵犯范圍來估計(jì)，最關(guān)鍵的我認(rèn)為有三個方面：一個就是腫瘤大小，第二宮旁有沒有浸潤，第三器官有沒有侵犯?；揪头诌@個三個方面，就把它，如果有宮旁浸潤它就，有宮旁浸潤的話它就應(yīng)該是，如果有宮旁浸潤的，它就影響達(dá)到叫2期b，這是治療原則。如果在2期a的時候，它可以采用手術(shù)治療，如果達(dá)到2期b了，一般就不能采用手術(shù)治療。所以宮旁浸潤是個關(guān)鍵。另外那個腫瘤的大小也同樣是如此，小于4cm的時候多采用手術(shù)治療，大于4cm的一般的都不采用手術(shù)治療，這是基本的大概的一些原則。 下面咱們就介紹子宮頸癌影像檢查及方法的選擇。 宮頸癌的影像檢查方法，在七十年代以前都是采用的是常規(guī)的影像方法，間接的來反映它的侵犯范圍，如傳統(tǒng)的 X 線片包括胸片，有肺轉(zhuǎn)移了，那就是應(yīng)該是4期了。鋇灌腸做了，做了鋇灌腸看看有沒有侵犯到直腸，如果侵犯到直腸也就是4期了。做靜脈腎盂造影，如果有腎盂積水了，那最起碼這個腫瘤也達(dá)到了3期了。所以的話，過去傳統(tǒng)的 X 線是間接反映的分期的情況。現(xiàn)在有了 CT 、超聲和 MRI ，再加上現(xiàn)在還有 PET-CT ，這幾個方法，使得臨床在估計(jì)腫瘤侵犯范圍方面更加的準(zhǔn)確，這些方法也是常用的檢查方法。 剛才介紹的我們現(xiàn)在常用的檢查方法是超聲、 CT 、 MRI ，再加 PET-CT ，它的作用主要是發(fā)現(xiàn)臨床查體不能檢出及發(fā)現(xiàn)的病變。為什么我們提到這點(diǎn)？剛才在最初講課的時候，我告訴大家，宮頸是一個可視器官，臨床醫(yī)生通過眼睛就能看到宮頸有沒有病變，對吧？所以的話，最初的診斷主要是靠臨床，我們影像只是發(fā)現(xiàn)臨床不能查到的這些病變，所以的話我們作用主要是在這一點(diǎn)。所以包括檢出宮頸深處病變，確定腫瘤侵犯范圍，檢出腫瘤淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，有沒有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，還有進(jìn)行腫瘤的分期，評估腫瘤的治療療效，在治療前做一次檢查，治療后來做一次檢查，來評估它的療效怎么樣。另外檢出腫瘤的復(fù)發(fā)，還有轉(zhuǎn)移。所以我們影像的主要作用，上面也強(qiáng)調(diào)了，發(fā)現(xiàn)臨床查體不能檢出及發(fā)現(xiàn)的病變，彌補(bǔ) FIGO 分期的不足，客觀的判斷病變的情況，反映影響預(yù)后因素的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。主要是這些方法。 MRI在宮頸癌檢查中的優(yōu)勢，我們通過剛才介紹的影像檢查的它有許多的作用，但這些方法比較多，它們怎么來各有優(yōu)缺點(diǎn)，它們的優(yōu)勢是在哪兒？我分別給大家介紹。它的MRI在宮頸癌的檢查中的優(yōu)勢是，因?yàn)樗慕M織分辨率比較高，它可以檢出病變比較敏感，判斷腫瘤的大小是優(yōu)于臨床及CT，它的70%—90%的病灶，就是切下來的這些病灶，與手術(shù)結(jié)果相對照的話，它相差在0.5cm以內(nèi)，就說明腫瘤，這個它的組織分辨率是非常高的，能夠比較準(zhǔn)確的顯示病灶的大小，是這樣。然后第二個作用是判斷宮旁侵犯的程度，它的準(zhǔn)確性可以達(dá)到82%—90%，周圍器官侵犯的準(zhǔn)確性可以達(dá)到69%—100%，這是不同的文獻(xiàn)里所報道的，它這是腫瘤的一個范圍。另外可以檢出的腫大淋巴結(jié)較CT比較敏感，它尤其對小的淋巴結(jié)的反應(yīng)就是可能比CT敏感一些，但是對于較大的淋巴結(jié)它也是通過的，對淋巴結(jié)確定的性質(zhì)，它也是跟CT一樣，它是根據(jù)它腫瘤的大小，就是淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)的密度是否清楚，密度是否變化和結(jié)構(gòu)是否清楚來確定。所以跟CT是一樣，但它檢出淋巴結(jié)的敏感性要比CT要好。它是達(dá)到90%，而CT是達(dá)到76%。另外在判斷腫瘤的治療的療效方面，MRI要比CT要好一些，因?yàn)樗鼘τ谀[瘤的范圍顯示的清楚，而CT可能就比較模糊。另外對于腫瘤治療之后的鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和放療后的一些纖維化，它也比CT敏感。尤其是腫瘤這個放療之后的復(fù)發(fā)以后。尤其是腫瘤放療之后它可以有腫瘤的縮小，然后纖維腫瘤，有些纖維組織的變化，使它纖維化，給它改變。尤其是腫瘤放療之后形成了纖維化，在CT上只能評價它的大小和密度改變，所以有了纖維化之后，CT還是沒有更多的顯示更加清晰，顯示不是那么很清晰。而MRI通過T1、T2的權(quán)重的信號的變化之后，就可以明確的顯示。有纖維化的病人在T1、T2都是低信號的。如果是腫瘤存在的話，它T2應(yīng)該是高信號，這兩者就能夠區(qū)別。而CT就不能反應(yīng)這些方面，它是由于在，MRI在這方面是優(yōu)于CT的。它的準(zhǔn)確性可以達(dá)到82%—83%。 CT在宮頸癌中的檢查優(yōu)勢，包括可以，它的作用主要是包括可以檢出病變、判斷腫瘤的大小，對中晚期腫瘤判斷準(zhǔn)確性可以達(dá)到92%，可以判斷宮旁侵犯的的準(zhǔn)確性可以達(dá)到76%—92%，可以檢出腫大淋巴結(jié)，它與MRI是相仿的，但是不如PET-CT敏感，及有特異性?？梢栽u價腫瘤的治療療效，檢出復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移腫瘤。短時間內(nèi)可以獲得大范圍的病變情況，價格比較適中，容易被臨床醫(yī)生所接納，另外互相可以進(jìn)行交流。這是它CT的優(yōu)勢。 超聲在宮頸癌檢查也是有優(yōu)勢，但是它也有很大的局限性。它雖然也可以檢出病變、判斷腫瘤大小，但是腔內(nèi)超聲對一些宮頸的早期癌的話，小病變的反應(yīng)的話，要比CT要好一些，也比常規(guī)的超聲要好一些。所以但是對一些更早期的腫瘤的病變的檢出，診斷還是有困難的。在超聲，經(jīng)腹超聲也可以判斷宮旁有沒有侵犯，但它是不敏感的，它也可以檢出腫大淋巴結(jié)，但是也不如CT、MRI和PET-CT敏感。它也可以評價腫瘤的治療療效，也可以檢出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但是它的特異性比較差。超聲它的價格是最低廉的，價格花錢比較少，但是也能起到作用，是這么一個情況。但它這個總的影響的話，就是效果的影響還是不如CT和MRI，它的本身的治療，就是檢出的治療或者是檢查的這些治療還是受人為因素影響很大，尤其是，就是操作人員的這個技術(shù)水平和耐心程度受他的影響也是很大的。 PET-CT在宮頸癌的檢查中的優(yōu)勢，它和它的局限性是這樣。由于PET-CT的空間分配率比較低，所以對于顯示腫瘤本身，還有周圍與周圍的結(jié)構(gòu)這些關(guān)系它是不如CT和MRI的。但是對檢出顯示腫大淋巴結(jié)的敏感性是優(yōu)于CT、MRI，它的分辨的比例是這樣子，它的PET-CT是百分之，的敏感性可以達(dá)到91%。應(yīng)該是MRI達(dá)到75%，而那個CT是達(dá)到73%，是這樣。另外對于PET-CT對檢出復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的腫瘤，還有鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放療后纖維化，觀察遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移都具有較大的優(yōu)勢，尤其是病變范圍比較小，在CT和MRI上只能顯示它是正常大小的這些淋巴結(jié)，如果它代謝增高，那就是PET-CT檢查中代謝增高，就說明它腫瘤有存活。所以要比我們CT和MRI，常規(guī)的CT和MRI是要好的，但是它的價格是最昂貴的。 常規(guī)X線在宮頸癌的檢查中的作用，主要是用于中晚期的這些腫瘤的觀察，還是可以起到一些作用，它是間接的反應(yīng)一些情況，剛才我已經(jīng)介紹了，在這里就不多介紹了。 所以這些影像方法的這個比較了之后，我們應(yīng)該做出一些選擇。如果條件的時候，我們首先應(yīng)該是首選MRI，因?yàn)镸RI的軟組織分辨率比較高，顯示宮頸病變優(yōu)于其他的方法，所以應(yīng)該是在宮頸癌的患者條件允許是首選MRI來做檢查。然后腔內(nèi)超聲在檢出和診斷宮頸病變優(yōu)于經(jīng)腹超聲，這是和超聲兩者相比，但是檢出淋巴結(jié)它是有受限的。CT雖然能夠檢出和診斷宮頸病變，但和MRI比較起來，和腔內(nèi)超聲比較起來，顯示宮頸的病變是不如這兩者的。但是對于中晚期的這些病變的評估的話，還是應(yīng)該首選CT的，尤其是觀察淋巴結(jié)它還有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這CT起到了一個很重要的作用，MRI和超聲都有的時候是遠(yuǎn)不及CT，尤其對肺的病變的轉(zhuǎn)移的結(jié)果觀察，那還是應(yīng)該選擇CT的。所以在病變不同的時期來選擇這些方法。 下面咱們就介紹宮頸癌的影像表現(xiàn)。 宮頸癌的影像表現(xiàn)，首先咱們介紹一下宮頸本身的形態(tài)的改變。宮頸癌它在小的時候它可以不影響宮頸的大小，如果腫瘤變大了，她就應(yīng)該考慮有宮頸癌，尤其是在它的前后徑大于3.5cm的時候，這個時候你要想到有沒有宮頸癌的存在。恭敬的邊緣情況我們要觀察一下，腫瘤如果在宮頸本身里邊它可以不影響宮頸的邊緣，這時候邊緣是比較光整的。如果侵犯了宮頸的表面，就是黏膜面或者是宮頸本身，邊緣的漿膜都被侵犯了，它的邊緣都應(yīng)該是不光整的。輪廓要看一看，如果長在一側(cè)，那它的形態(tài)，宮頸的形態(tài)輪廓就不對稱，如果是比較小的時候輪廓是對稱的。宮頸癌的本身的話，可以引起一些密度和信號的改變。如果腫瘤引起了這些改變之后我們能夠發(fā)現(xiàn)病變，如果它不引起它一些密度的改變，我們在CT上是看不到的。但是在MRI上的話，因?yàn)樗能浗M織分辨率比較高，可能顯示病變，對一些等信號的病變，就是稍有密度改變的時候，它還是能夠檢出，但是也有等信號，但所占的比例比較少，所以這對于宮頸本身里邊的這些密度和信號的改變，我們要仔細(xì)觀察，來診斷這個宮頸癌。另外宮腔的話，宮頸的話，如果是癌長在宮頸口它可以堵塞宮頸管，使得宮腔里有積液，這時候的話看不到病變的時候，宮腔如果出現(xiàn)積液你要警惕有宮頸癌的可能。這是它所引起的一些，在宮頸本身的這些改變。如果腫瘤侵犯了宮旁或者侵犯了陰道的時候，它也會引起相應(yīng)的一些改變，侵犯宮旁的時候，就是宮頸的邊緣就變得不規(guī)則了，邊緣模糊了，宮旁可以出現(xiàn)一些軟組織內(nèi)，出現(xiàn)了一些粗索條狀的東西，索條影，還可以出現(xiàn)一些腫物，這些說明宮旁受侵。輸尿管的末端，我們要在它的時候，輸尿管正好走行在宮旁的脂肪組織內(nèi)，如果它宮頸，我們要看宮頸管的時候它的末端周圍不清晰了，這時候說明可能會有腫瘤侵犯，這時候也叫宮旁浸潤。如果出現(xiàn)狹窄、積水，輸尿管上端的積水，那就是說肯定有侵犯。另外我們要看陰道的時候，我們看陰道壁規(guī)則不規(guī)則，有沒有軟組織影，如果出現(xiàn)了，那也就說明腫瘤已經(jīng)侵犯了陰道。 如果宮頸癌出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這時候的話它也會有一些相應(yīng)的表現(xiàn)。宮頸管受侵的時候，輸尿管受侵的時候，輸尿管的上端就會出現(xiàn)積水，它的周圍會出一些軟組織腫物或者是狹窄。如果盆壁受侵的時候，盆壁的肌肉邊緣變得模糊了。直腸或者膀胱受侵的時候，這兩個相應(yīng)的器官的邊緣也是不光整。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，它的，就是一般都是首先，宮頸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)首先是應(yīng)該到髂血管周圍，然后到腹膜后。所以在觀察盆腔的這些淋巴結(jié)的時候要注意髂血管周圍。它的標(biāo)準(zhǔn)的話，盆腔的時候，在盆腔里邊大于1.5cm，我們認(rèn)為它是陽性的淋巴結(jié)。在腹膜后的時候它大于1cm的時候，我們認(rèn)為它是陽性的淋巴結(jié)。但是在正常大小的淋巴結(jié)，如果組織結(jié)構(gòu)，里邊的結(jié)構(gòu)不清晰了，或者是出現(xiàn)了有壞死，或者增強(qiáng)之后出現(xiàn)了一種環(huán)形強(qiáng)化的時候表現(xiàn)，這時候也應(yīng)該可以診斷它是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這是它的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性的表現(xiàn)。所以是這樣。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話，就包括可以出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，骨頭轉(zhuǎn)移這些。 首先咱們看它的一個宮頸的一個正常表現(xiàn)。在MRI上的話，我們從這個圖像里看，這是子宮，這是宮腔，這是子宮腔，宮頸應(yīng)該是在這邊，這是宮頸管的內(nèi)膜，宮頸管的內(nèi)膜和宮腔內(nèi)膜是相連的。而且是宮頸的基質(zhì)的話，宮頸的本身分為三個層，一個是黏膜層，也就是這些黏膜層是亮的這種信號。橫斷面我們可以看，這些亮的就是宮頸黏膜。然后它是一個中間層，中間層是在這個地方，這種低的這些，這叫中間層，信號比較低。周圍的就是肌層了，周圍的稍微亮一點(diǎn)的，這些就叫肌層。所以在這兒也是這個肌層。在宮頸管的這個肌層和那個宮體肌層兩個比較起來，可以信號稍許有點(diǎn)，MRI上顯得更低一點(diǎn)，宮體稍微高一些。 這個也是一個正常的宮頸的改變。在橫斷面，我們可以看到，這是子宮頸，這是子宮頸，它分三層，稍微亮一點(diǎn)。這是T1權(quán)重，它T1稍微高一點(diǎn)，內(nèi)膜稍微高一點(diǎn)，然后旁邊的低信號帶，這叫肌層，然后后邊就是一個肌肉的那個肌層的邊緣。在T2權(quán)重相內(nèi)膜看得很清楚，旁邊這個兩層結(jié)構(gòu)也看得很清晰。它的信號，在T2權(quán)重比T1的權(quán)重稍許都高一下。增強(qiáng)之后我們可以看到，這是子宮的內(nèi)膜，在矢狀位看，這是它的內(nèi)膜。周圍的話，這是T2權(quán)重，這是T2權(quán)重的矢狀位。我們可以看到，這就是宮頸的邊緣很光整、很光整，信號很均勻、很均勻。宮頸管和宮體的話內(nèi)膜是相通的，邊緣也很光整。增強(qiáng)之后我們可以看到，這也是一個矢狀位，我們可以看到后穹隆的黏膜和陰道的黏膜是相連的，它是有強(qiáng)化的，看得比較清楚。宮頸的邊緣是在這兒，它也是很光整，表面有輕度的強(qiáng)化，這是宮頸管，這里邊是低信號。這個黏膜層稍許增強(qiáng)了一下。所以這就是，我們從這個圖像看到的邊緣是非常清晰、光整的。 在宮頸癌的病人的宮頸的話，我們就可以看到宮頸稍許的增大，但是它的前后徑從這測量來講應(yīng)該是不大于3.5，這是說明腫瘤比較小，還局限在宮頸里面。它的那個宮頸在T1權(quán)重相表現(xiàn)為基本是等信號的，基本是等信號的。在T2權(quán)重相，這是個橫斷面的T2，我們看到它前面的這個黏膜看得很清楚，后邊的黏膜看不到了，被一個軟組織腫塊所代替了，向腔里邊和肌層有個侵犯，表現(xiàn)為稍高信號，也叫中高信號。在它的DWI那個圖像看，這個腫瘤是一個高信號的，高信號的，也就說明它是有受限的。信號有受限的，在增強(qiáng)掃描之后，我們可以看到，腫瘤是位于，這是矢狀位，這是宮頸管，它主要在宮頸的后唇的位置，它是中等的強(qiáng)化的，腫瘤有中等的強(qiáng)化，看得很清晰，它的邊界看得很清晰，腫瘤信號也比較均勻。 這是另外一例病人，同一個病人做增強(qiáng)掃描，我們看他的動態(tài)的情況。在動脈早期宮頸，這都是矢狀位，我們可以看到，宮頸本身信號沒有明確的增高，就是沒有強(qiáng)化，而腫瘤的部分強(qiáng)化的要比正常的宮頸組織要高，帶這個位置。然后在它的動脈期是明顯的強(qiáng)化，在靜脈期它對比劑就排出了，而且信號就變低了，腫瘤是在這個地方，和宮頸的，和子宮的、和宮頸的這個基質(zhì)完全的就實(shí)質(zhì)部分了，就顯示的更加清晰了，對比起來。在延遲期，我們可以看到，腫瘤里邊的信號就變得更低了。而子宮的體的話，子宮頸的話，這個實(shí)質(zhì)都變得還是高的。所以在動脈期是強(qiáng)化明顯的，靜脈期及延遲期造影劑擴(kuò)清的比較快，就是有擴(kuò)清。 這也是動態(tài)的增強(qiáng)掃描。我們用這個曲線來表達(dá)，你看這個綠的這個條線，我們可以看到，也就是子宮體的基質(zhì)的，就是肌層，它這兒成為一個緩升型的這么一個圖像。而那個腫瘤，在下邊這個紫色的環(huán)，我們可以看到這是腫瘤的部位，在這個圖像上我們看到的腫瘤是速生、緩降，緩降這么一個表現(xiàn)。所以和正常的子宮的基質(zhì)就明顯的分開了。它的峰值很快，30- 60秒鐘，達(dá)峰的時間，也就是在這個地方，達(dá)到峰的時間。所以說這是速生緩降型或者速生速降型，腫瘤一般都是這種表達(dá)。 這是另外一例病人，也是一個宮頸癌。這個腫瘤是屬于1期的，它是是局限于宮頸。從這個圖像上，這是一個增強(qiáng)的掃描，增強(qiáng)掃描，這是增強(qiáng)掃描，這是T2權(quán)重相。在橫斷位上我們可以看到，宮頸是在這個位置，腫瘤是在內(nèi)膜的一側(cè)，那個宮頸管的一側(cè)，我們可以看到信號是明顯的高的，明顯的高的，比起基質(zhì)和內(nèi)膜都是高的。它旁邊的這個環(huán)狀的這個線還是存在，就說明腫瘤還局限在黏膜表面，就屬于1期的。在增強(qiáng)之后，我們腫瘤周圍的子宮基質(zhì)變得就明顯的強(qiáng)化，腫瘤那個對比劑已經(jīng)排出去了，變成低信號的了。所以腫瘤的周圍基質(zhì)環(huán)是完整的，所以診斷1期宮頸癌的這么一個，這是一個可靠的依據(jù)、一個征象。所以有了基質(zhì)環(huán)的存在，這個基質(zhì)環(huán)的整個完整的存在，也就是說這個基質(zhì)環(huán)的完整的存在，是對評估腫瘤宮旁侵犯的陰性率，它的預(yù)測值可以達(dá)到94%—100%。 這是另外一例病人，我們在T1權(quán)重相可以看到橫斷面的圖像看，它腫瘤偏于一側(cè)，所以宮頸的話是不對稱的，兩側(cè)是不對稱。這是應(yīng)該是陰道的那個部位，就是說腫瘤已經(jīng)深入，往下深入了，深入到陰道了，突入到陰道里邊的這么一個病灶，是等信號的。在T2權(quán)重的話，我們可以看到它的信號是有增高的，信號是增高的。在它的矢狀位，T2的矢狀位也可以看到，這是腫瘤，主要是位于子宮的前唇的位置，表面還比較光整，后唇看得很清晰。宮頸管的黏膜還能看到，主要是在前邊侵犯。這是增強(qiáng)掃描，我們可以看到腫瘤的表面，腫瘤還是有強(qiáng)化的，在那個靜脈期的話，在靜脈期信號變得稍微更低一點(diǎn)，所以這是腫瘤的一個侵犯的范圍。動脈期，稍微早一點(diǎn)，動脈期這里頭還有一些稍許的不均質(zhì)強(qiáng)化，范圍應(yīng)該在這兒，在靜脈期看得就更清楚一些，在這個位置。 這是另外一例病人，是2期a的病人。在矢狀位上我們可以看到這是T2權(quán)重相，腫瘤侵犯了前唇和后唇，主要是在前唇的位置，所以而且突入到陰道，突入到陰道里邊。從前邊陰道的前壁還可以看到，在它的后壁，我們可以看到表面是不光整的了。從增強(qiáng)之后，我們可以看到腫瘤侵犯了，從這一點(diǎn)可以看到陰道壁已經(jīng)受侵了，宮頸應(yīng)該是在這個位置，宮頸應(yīng)該在這個位置。這是腫瘤侵犯了陰道的上1/3，超過了1/3，基本達(dá)到了一半左右。腫瘤都是表現(xiàn)為低信號，后穹隆的這個壁還光整，但是光面不光了，表面不光。這個地方已經(jīng)侵犯了陰道。 這是另外一例病人。在MRI上的話，我們從T1權(quán)重可以看到，宮頸是明顯的增大，前后徑大于3.5cm。在它的左側(cè)的話，腫瘤的邊緣是不光整的，尤其是在T2權(quán)重相，這時它的信號比T1權(quán)重相可以看到信號是有增加的。所以從這個圖像，另外我們可以看到，旁邊有一個環(huán)形的低信號的，在T1權(quán)重相，這么一個小的環(huán)形的一個，這么一個區(qū)域，一個小的結(jié)節(jié)的區(qū)域。在T2權(quán)重相它的信號就變高了，就說明這是一個輸尿管，含有尿液的輸尿管，所以這個輸尿管是擴(kuò)張的，這個輸尿管是擴(kuò)張的。而且腫瘤跟輸尿管的壁沒有一點(diǎn)的分界，所以就說明這腫瘤侵犯了宮旁，侵犯了輸尿管，使得輸尿管擴(kuò)張積水，這也就是說可以達(dá)到了3期b這個標(biāo)準(zhǔn)。從這個T1、T2權(quán)重相我們可以看到，從矢狀位看到，腫瘤也侵犯了那個陰道，主要是在這個位置上，同時它阻塞了宮頸管，引起了子宮的增大，宮腔里的積液也看得很清楚。增強(qiáng)之后，我們可以看到，腫瘤在這個位置，整個宮頸受侵了。宮旁大家看到邊緣很不光整，周圍有些增強(qiáng)的軟組織影，同時把輸尿管給包繞里頭了，而且沒有一點(diǎn)點(diǎn)分界，說明就是明顯的侵犯了輸尿管。這個圖像是非常清晰的。從冠狀位看，腫瘤是在這個位置，而且旁邊的輸尿管也是在這兒，都看的也很清，受侵。從矢狀位，這是冠狀位，這是矢狀位增強(qiáng)的圖像看，腫瘤是在這個位置。這也是一個橫斷位的一個圖像，是在這個腫瘤。這輸尿管應(yīng)該是在這兒，應(yīng)該是在這兒。所以這幾幅圖像都能反映這些問題。 在CT上的正常的宮頸的話是這樣，它的位置的話，宮頸是位于雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，雙側(cè)髂關(guān)節(jié)的位置這個水平，或者是稍微上一點(diǎn)的這個位置。所以在CT上的話，它表現(xiàn)為邊緣比較清楚，密度可以是均勻的，增強(qiáng)之后有明顯的強(qiáng)化。也可以表現(xiàn)沒什么明顯的強(qiáng)化，也就是基質(zhì)成分比較致密的時候，它可以不強(qiáng)化，但大家注意周圍有一些靜脈叢，見到這些東西，這并不是瘤子，而是周圍的，宮頸的周圍的靜脈叢。在矢狀位的圖像上，宮頸的表現(xiàn)跟MRI表現(xiàn)基本一致，它表面是邊緣比較光整的，比較光整，宮頸管、宮內(nèi)膜、宮腔，在這兒，所以這兩個是相通的。 宮頸癌在CT上的表現(xiàn)，如果腫瘤小的時候，它不引起宮頸的改變的時候，還有密度的改變，CT上是看不到的，它宮頸可以表現(xiàn)為正常大小。另外有些腫瘤它引起它的密度改變相對的，就是相對的變化比較小。所以在CT上，尤其是早期癌診斷上它有50%成為等密度，這樣CT的話就看不見，所以診斷起來比較困難。所以我們曾經(jīng)總結(jié)了120例早期宮頸癌，就是小于2期a的經(jīng)手術(shù)證實(shí)的這些病例中，我們發(fā)現(xiàn)的話，統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)字是它檢出1期b的時候，小1期b，也就是腫瘤小于4cm的時候，沒有宮旁侵犯，小于4cm的時候，我們診斷比較困難，多由臨床來診斷。它，我們統(tǒng)計(jì)出來大于1期b的時候，也就是說腫瘤大于4cm的時候，1b1的時候，我們的顯示率只能達(dá)到71.4%，那就是29%點(diǎn)多我們顯示不出來。就是CT顯示宮頸病變是有困難的，不如MRI。另外的話，CT的話，檢出那個淋巴結(jié)的情況，我們在我們的102例里邊發(fā)現(xiàn)的話，1期b到2期a的話，檢出有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)率是11.1%，CT檢出率才達(dá)到63%，也就是說表現(xiàn)，有一些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，瘤體比較小，使得淋巴結(jié)顯示的瘤體比較小，所以我們顯示起來就比較困難，診斷它轉(zhuǎn)移也是很困難的，所以我們才能達(dá)到63.6%。所以宮頸癌的患者CT檢出還是有一定的局限性。 宮頸癌在CT上還是有一部分我們是，剛才說了，雖然是有困難還是能夠檢出病變的。所以像這一例，我們就發(fā)現(xiàn)這一個宮頸癌局限在宮頸的一個病變，主要是在，表現(xiàn)為低密度的改變，這么一個情況。而且周圍的這個環(huán)還是看得比較清楚的，宮旁的這些邊緣漿膜面光整，周圍又沒有一些索條，所以腫瘤還是局限在宮頸，是一個早期的，比較早的1b1的，小于4cm的這么一個病變。在矢狀位我們看宮頸的病變還是看得比較清楚。在我們這一組，102例這組病例里頭，橫斷面有時候的病變顯示不清楚，但是矢狀面我們做了重建之后，可以檢出一些病變，也是說矢狀面在檢出病變方面是優(yōu)于僅用橫斷面的這么一個情況，那個圖像。所以我們說有條件的單位的話，做CT檢查，檢查宮頸癌的時候，一定要做矢狀位。所以這個病變是在宮頸管，在前唇的部位，在這塊侵犯了宮頸管，而且向陰道稍微突出，而且伴有了宮腔的積液，這么一個常見的表現(xiàn)。 這是另外一例病人，病變比較小，1b1的時候，我們可以看到它還是有些強(qiáng)化，腫瘤有強(qiáng)化，在這個后壁上。在這個，從矢狀位重建的圖像上我們可以看到，腫瘤是在這個位置，還是有些明顯的強(qiáng)化。在它的大體標(biāo)本上腫瘤是在這兒，腫瘤是在這個位置，這個宮頸的邊緣還是很清晰、很光整，這是陰道，這是陰道的黏膜，這是陰道的黏膜，在腫瘤時主要是在這個位置，主要是在這個位置。所以的話，我們和標(biāo)本還是能夠?qū)Φ蒙稀? CT檢出宮頸癌的話，大部分它是表現(xiàn)為低密度，很少它表現(xiàn)為高密度，僅有個別病例表現(xiàn)為，像剛才那例似的，增強(qiáng)還是比較明顯，是表示為高密度。這是一個表現(xiàn)的一個1b2的大于4cm的這么一個瘤體的病變，它這個宮頸的邊緣還是比較光整，瘤體是在這個位置，表現(xiàn)為低密度的。在冠狀位重建的時候在這個位置，宮旁還是比較光整的，腫瘤是在宮頸的后唇的位置，在矢狀位看在宮頸的后唇，表面比較光整。，陰道壁還相對的，從這兒看也比較光整，這是1b2。 這是另外一例病人。這一例病人是2a的，腫瘤是大于4cm，大于4cm侵犯了宮頸的，侵犯了陰道的上段了，這個病變。從這個橫斷位這個腫瘤表現(xiàn)為等密度的，我們看不到腫瘤在哪兒。而在冠狀位上的圖像，我們可以看到，瘤體是在這兒，表現(xiàn)為稍低密度的這么一個腫塊。在矢狀位也可以看到腫瘤是在這個位置，這個位置。前邊的陰道這看不到了，陰道的壁已經(jīng)有受侵了，分辨的就很不清晰，在邊界，所以這個病人經(jīng)手術(shù)證實(shí)，它應(yīng)該是侵犯了陰道的上段，是這樣，侵犯了陰道，這是2期a，宮旁沒有侵犯。 這是另外一例病人，病變從矢狀位我們可以看到，在宮頸的部位侵犯了宮體的下段，侵犯了陰道的1/2了這個位置，從這個地方一直向下侵犯。在后唇位置還是比較高的，沒有那么多。在橫斷面上我們可以看到，宮頸的形態(tài)很不規(guī)則了，邊緣就不光整了，而且看到了這些這種索條影出來了，這是增強(qiáng)的一個邊緣，但是旁邊還有一些低密度，就說明腫瘤在不同的層面可能有外侵，所以這邊緣表現(xiàn)為很不光整，里頭的密度也很不均勻。從冠狀位圖像上我們也可以看到瘤體是在這個位置，宮旁的邊緣都是不光整的了，有條這種索條狀，像這種的話，一般的就是宮旁的侵犯，我們稱為那個2期b。 這是另外一例病人，腫瘤也是侵犯了陰道的位置比較深了，在這個位置，已經(jīng)侵犯了，在前壁，宮頸的前后壁都有了，前唇后唇都有了，而且侵犯，向下侵犯，侵犯了陰道。從橫斷面，宮頸的表現(xiàn)很不規(guī)則形，很不規(guī)則了。從這個冠狀位可以看到，腫瘤已經(jīng)侵犯了陰道的比較深的位置。從上面一直到這個位置。 這是另外一例病人，我們可以看到，腫瘤宮旁是受侵的，邊緣出現(xiàn)了這種條索，宮頸的形態(tài)不規(guī)則，不是那種圓形了，密度變得稍微低一下。從它這個其他的層面也可以看到，這里邊，這是子宮體的下段，我們可以看到這里頭有低密度，周圍的這些軟組織侵犯的非常多了，已經(jīng)侵犯非常多了。在這一層面我們看到了周圍的這些低密度的索條的片狀影，這個就看到，就是宮體的部位看到就更多了。另外的話，我們也可以看到這有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這個淋巴結(jié)，密度不均勻了，有環(huán)狀強(qiáng)化的這種改變。同時我們可以看到上邊腎盂積積水，腎盂積水，就說明左側(cè)的宮旁侵犯比較明顯，侵犯了輸尿管，而使得上段的腎盂有積水，這是3期b。 這是另外一例病人。這個病人已經(jīng)侵犯了宮旁的這個軟組織，把那個牽拉了，也就是說把那個，就是盆壁受侵了，盆壁的話，在正常情況下，我們看到正常的這個組織結(jié)構(gòu)應(yīng)該是小于3mm，3—4mm左右，而這個完全向里內(nèi)移位了。所以說明這個腫瘤已經(jīng)向?qū)m旁浸潤，而且陰道下邊也是受侵了，也是受侵。 這是另外一例病人，從CT橫斷面圖像上我們可以看到，整個宮頸是很大的，宮頸很大，而且里頭密度很不均勻，里頭也有一些壞死，形成一個小的一個空腔，和陰道是相通的。而且就是腫瘤向外侵，周圍有見索條，同時我們可以看到這是直腸的影子，這是直腸的影子。所以腫瘤已經(jīng)侵犯了直腸的腸壁，突入到直腸腔內(nèi)了，這說明周圍器官的侵犯了，所以是4期。 在超聲的圖像上，宮頸癌的檢出的話，還是比較困難。尤其是早期癌診斷起來也是更困難，顯示的也不是那么清晰。但是這個圖像，就是一個早期的浸潤癌，顯示的還比較好。從這個圖像上我們可以看到，這是宮頸的位置，這個宮頸管的黏膜是增厚的了，增厚的了，在這個地方，瘤體是在這兒。在這個彩色多普勒上我們可以看到?jīng)]有血供，這里沒有血流信號，但是這個內(nèi)膜是明顯的厚，宮頸是稍微大的，前后徑量起來是比較大的了，所以這就是一個早期宮頸癌，是1b1期的，那也就是小于4cm的這么一個在超聲的圖像上的表現(xiàn)。 這是一個1b2瘤體大于4cm的，所以還在宮頸的部位，這是那個表現(xiàn)為中等回聲，回升欠均勻，這是橫斷面，瘤體可能是在于后壁上的，主要在后壁上的這樣。這是它這個彩色多普勒，我們可以看到信號還是有，血流還是比較豐富的，是這樣的一個表現(xiàn)。 這是另外一例病人，這個3期腫瘤侵犯了陰道，瘤體非常大，在這個位置，在這個位置，是一個比較巨塊型的突入到陰道腔里邊，侵犯了陰道壁，這么一個病變，這個一個瘤體比較大。這是子宮內(nèi)膜的這個內(nèi)膜線看得很清楚。這個伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，血流也很豐富，這是瘤體的一個血流，也很豐富，這是淋巴結(jié)的。所以這個說伴有一個宮頸癌3期的，腫瘤比較大，另外還伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 宮頸癌的話，剛才我們講了它的診斷，下面我們要再介紹它的宮頸癌的治療，治療后的一些隨診。我們曾經(jīng)總結(jié)了一些病例，125例這個病例，發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的。常規(guī)檢查，在這125例中，常規(guī)檢查是，復(fù)查的話是47例，可以達(dá)到那個37.6%。也就是說她臨床癥狀，只是在復(fù)查過程中我們發(fā)現(xiàn)的病例，是占37.6%，就說明定期復(fù)查是非常重要的，對一些沒癥狀的患者能夠早期檢出她復(fù)發(fā)。她如果出現(xiàn)了癥狀，這復(fù)發(fā)率可以達(dá)到62.4%，就說明還是，也是比較高的。她的復(fù)發(fā)時間在這125例中6—12個月復(fù)發(fā)的占28%，1年到2年的復(fù)發(fā)的占48%，2年以上達(dá)到24%，就說明大部分腫瘤是在2年之內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。所以在2年之內(nèi)我們要定期復(fù)查，一般都是3個月一復(fù)查，3個月一復(fù)查，這樣對早期檢出復(fù)發(fā)的患者還是有幫助的。 在這些復(fù)發(fā)的腫瘤里邊，我們發(fā)現(xiàn)有哪些是復(fù)發(fā)的征象？一個是局部復(fù)發(fā)，只占了18.4%。就是說大部分的病例是在哪兒的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占63.2%，說大部分還是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。所以這樣的話，從這個數(shù)字來看的話，更需要我們臨床上作為一個常規(guī)的檢查，像CT、MRI，這都是非常有必要的。如果婦科，就是婦科婦檢發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)率，像這種有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者就不能發(fā)現(xiàn)了。所以用常規(guī)的影像方法還是非常重要的，需要我們影像來檢查。另外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占18.4%，是這樣。這些遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移好發(fā)的部位，大家看到?jīng)]有，從這幾個數(shù)字來看，肝臟轉(zhuǎn)移的話，一共是這么多例，肝臟轉(zhuǎn)移是最多的，是11例，肺轉(zhuǎn)移是6例，腎上腺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移2例，腹膜轉(zhuǎn)移1例，就說明大部分通過血行轉(zhuǎn)移首先是到肝臟，到肝臟。所以在復(fù)發(fā)檢查的時候，我們一定注意這個，做腹部的這些檢查，甭管是做腹部CT、還是MRI、超聲，首先要注意腹部，然后再注意一下肺。 所以那個盆腔復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺肝及骨轉(zhuǎn)移是常見的復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，影像檢查是檢出殘存早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的一個重要手段，所以我們要要求治療后一般的1—3個月行基線片的檢查，然后以作對比，將來就是在隨診中和她這個剛剛治療后的這1—3個月的這個基線片來進(jìn)行對比，這樣能夠更，就是敏感的發(fā)現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移的一些情況。在治療后的這些隨診，什么是首選？CT是首選的方法，因?yàn)樗鼟呙璧姆秶容^廣，適應(yīng)的范圍也廣。如果看胸片，胸片檢查雖然是常規(guī)方法，對一些微小的轉(zhuǎn)移的病灶、小結(jié)節(jié)，那還是CT最好，MRI是不能做的，肺的小結(jié)節(jié)它它看不到的，所以CT應(yīng)該是首選的，它即能看到肺又能看到腹部的肝臟、腹膜后的淋巴結(jié)，都可以，所以我們認(rèn)為CT是個首選的方法。MRI是鑒別纖維化，放療后的纖維化與復(fù)發(fā)的，這個是個最佳的方法。在做CT的話在這個就不如MRI了，尤其在局部經(jīng)過放療后，這些那個宮頸萎縮之后的這些病變，它有沒有復(fù)發(fā)，還是首選那個MRI。PET-CT是檢出多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移腫瘤的一個叫較好的方法，但是它只是價格比較高，所以不作為首選，如果你有懷疑的時候，常規(guī)檢查CT、MRI檢查都沒問題，但是還是不能解釋一些臨床癥狀的時候，所以要做一些這個PET-CT的檢查。 宮頸癌的治療后的一些復(fù)發(fā)的一些表現(xiàn)的話，我們要注意一下，尤其是宮頸癌局部放療之后，宮頸一般都比較萎縮，應(yīng)該比較小，密度也應(yīng)該相對的變得均勻些。如果宮頸又增大了，宮頸的密度也不均勻了，這時候你要注意它是不是有復(fù)發(fā)，有復(fù)發(fā)的可能。這是一個放療后6個月之后局部復(fù)發(fā)的一個病灶，里頭那個宮頸里頭密度不均，它這個腔的表面是不光整。另外的話，這是第二個病人的術(shù)后，這是一個病人術(shù)后的圖像。我們可以看到，在盆腔里邊，子宮頸是沒有了，但是它在它右側(cè)髂內(nèi)外血管之間，我們也叫閉孔區(qū)發(fā)現(xiàn)一個腫大的淋巴結(jié)，而且有明顯的強(qiáng)化，這就是腫瘤的復(fù)發(fā)的病灶。另外的話，就是腫瘤宮頸癌治療之后的腹膜后有些可以發(fā)生一些轉(zhuǎn)移，這些轉(zhuǎn)移的話，尤其是在腰大肌上出現(xiàn)了一些轉(zhuǎn)移，這是宮頸癌是比較常見的。在別的腫瘤發(fā)現(xiàn)腰大肌的轉(zhuǎn)移還是很少見，可以說是罕見，但是的話，宮頸有腰大肌轉(zhuǎn)移的病人往往是宮頸癌，所以大家有這么一個結(jié)論，可以注意一下。 這是一個PET-CT，也是在宮頸癌治療之后，在它做一個PET-CT，我們可以發(fā)現(xiàn)在普通的CT上它有一些小的淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)并不大，只是小于1cm，也就是頂多1cm的大小，像這種的話，我們不能夠從常規(guī)CT不能診斷它是一個陽性的淋巴結(jié)，但是在PET-CT上我們可以看到它是高代謝，它是高代謝，說明這里頭有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。從這個橫斷面圖像上看，我們可以看到這是主動脈，旁邊是，這是橫格，等于是這個，腰大肌的那個角，那個膈肌角，這是一個膈肌角。這是膈肌角的話，我們從這張圖像上，比對側(cè)，左側(cè)比右側(cè)稍許的厚了一點(diǎn)，但是你又不能作出一個明確的診斷，它就是有轉(zhuǎn)移。但是在PET-CT它局部也是一個高代謝，就說明腫瘤也是有這點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，在CT、MRI上都不能作出診斷，而PET-CT就能作出診斷。同時我們可以看到，這個腹膜后的淋巴結(jié)，這里有兩個結(jié)，一共有三個結(jié)節(jié)，在正常情況下我們首先考慮一個副主動脈、一個腔靜脈，但是這個腔靜脈可能被亞扁，所以這個結(jié)節(jié)也是高代謝，也說明這是個淋巴結(jié)，這是多了一個淋巴結(jié)。這是另外一個層面，在這個層面里頭，這個腸里喝對比劑了，但是這個地方腸道沒有充的，全部都充盈腸管，但是這個地方出現(xiàn)了一個結(jié)節(jié)。所以如果說我們把它理解為是一個未充盈對比劑的腸管也可以，但是在PET-CT上它是一個高代謝，是高代謝的。所以這是還說明它可能是個實(shí)性的，這也是一個轉(zhuǎn)移的病灶。所以這個PET-CT在隨診過程中發(fā)現(xiàn)的要比我們常規(guī)CT或者常規(guī)MRI可能發(fā)現(xiàn)更多的東西，所以PET-CT對于檢出這些小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)還是比較敏感的，其他的方法所不能達(dá)到的。 所以我們得出的結(jié)論是這樣子，宮頸是可視器官，宮頸癌的診斷是比較容易，是由臨床來診斷的。所以最初的診斷靠臨床，尤其是早期小病變的時候是臨床診斷，比起我們所有的方法都更好。影像學(xué)檢查的作用是發(fā)現(xiàn)臨床檢查查體不能檢出及發(fā)現(xiàn)的病變，進(jìn)行較準(zhǔn)確的臨床分期，彌補(bǔ)FIGO分期的不足，可以評價療效，進(jìn)行腫瘤的隨診。MRI，首診的時候MRI是首選的方法，CT是常用的方法，尤其是中晚期的或者是復(fù)發(fā)的，檢出做隨診的時候CT是個常用的方法。 .