甲狀腺良性腫瘤外科臨床路徑

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. 甲狀腺良性腫瘤臨床路徑 一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34） 行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。 1.發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無(wú)或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。 2.體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動(dòng)。 3.頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。 4.甲狀腺功能正常。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。 手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。 （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：D34 甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線檢查； （4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超； （5）有聲音異常者，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。 2.根據(jù)患者病情可選擇： （1）氣管正側(cè)位片； （2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅龋? （3）甲狀腺CT檢查。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，或?yàn)楦啐g、免疫缺陷等高?；颊?，可考慮預(yù)防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： （1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次； （2）對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； （3）使用本藥前須進(jìn)行皮試。 2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院第3-4天。 1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉。 2.手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。 1.生命體征監(jiān)測(cè)，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。 2.根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照《國(guó)家基本藥物》目錄選擇使用。 3.抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 4.術(shù)后2-3天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。 5.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。 6.術(shù)后5-7日換藥、拆除皮膚切口縫線。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.無(wú)切口感染，引流管或引流條拔除。 2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。 3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。 4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 3.胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開(kāi)胸手術(shù)。 4.合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 5.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，不進(jìn)入臨床路徑。 （十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-8000元。  二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34） 行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天 日期 住院第1天 住院第2-3天 （手術(shù)前1天） 主 要 診 療 工 作 □ 詢問(wèn)病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單 □ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 □ 如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑 □ 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 □ 如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑 □ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 □ 申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 □ 明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 □ 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) □ 簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) □ 飲食(依據(jù)患者情況定） 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)甲狀腺CT） □ 心電圖、胸部X線檢查 □ 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情） □ 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 必要的科室會(huì)診 □ 術(shù)前醫(yī)囑： □ 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù) □ 2)備皮 □ 3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí) □ 4)麻醉前用藥 □ 5)備血（必要時(shí)） □ 術(shù)中特殊用藥帶藥 □ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室 主要 護(hù)理 工作 □ 入院介紹 □ 入院評(píng)估 □ 健康教育 □ 活動(dòng)指導(dǎo) □ 飲食指導(dǎo) □ 靜脈采血、患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) □ 心理支持 □ 健康教育 □ 飲食指導(dǎo) □ 疾病知識(shí)指導(dǎo) □ 術(shù)前指導(dǎo) □ 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） □ 心理支持 病情 變異 記錄 □ 無(wú) □ 有，原因： 1. 2. □ 無(wú) □ 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第3-4天（手術(shù)日） 術(shù)前與術(shù)中 術(shù)后 主 要 診 療 工 作 □ 陪送患者入手術(shù)室 □ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 □ 施行手術(shù) □ 保持各引流管通暢 □ 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查 □ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 □ 完成術(shù)后首次病程記錄 □ 完成手術(shù)記錄 □ 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理 □ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 禁食 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 術(shù)中冰凍檢查 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 □ 一級(jí)護(hù)理 □ 禁食 □ 常規(guī)霧化吸入 □ 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條 □ 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定） □ 化痰藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 吸氧 □ 床邊備氣管切開(kāi)包 □ 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)） □ 注意切口出血 主要 護(hù)理 工作 □ 健康教育 □ 飲食：術(shù)前禁食禁飲 □ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 □ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) □ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng) □ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 □ 陪送患者入手術(shù)室 □ 術(shù)中按需留置尿管 □ 床邊放置氣管切開(kāi)包 □ 心理支持 □ 體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位） □ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護(hù)理 □ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) □ 心理支持（患者及家屬） 病情 變異 記錄 □ 無(wú) □ 有，原因： 1. 2. □ 無(wú) □ 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 日期 住院第4-5天 （術(shù)后第1天） 住院第 5-7天 （術(shù)后第2-4天） 住院第 7-10天 （術(shù)后4-7天，出院日） 主 要 診 療 工 作 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 □ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管 □ 檢查手術(shù)切口，更換敷料 □ 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 □ 維持水電解質(zhì)平衡 □ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 □ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 □ 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 □ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 切口拆線 □ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) □ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 □ 出院卡、疾病診斷證明書(shū)及出院須知交予患者 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 □ 一級(jí)護(hù)理 □ 半流食 □ 常規(guī)霧化 □ 視情況拔除頸部引流管接袋并記量 □ 化痰藥（酌情） □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持 □ 切口換藥并拔除引流 □ 拔除尿管 長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） □ 患者既往基礎(chǔ)用藥 □ 半流質(zhì)飲食 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 切口拆線 出院醫(yī)囑： □ 出院后相關(guān)用藥 主要 護(hù)理 工作 □ 體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng) □ 觀察患者病情變化 □ 指導(dǎo)飲食 □ 疼痛護(hù)理 □ 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） □ 心理支持 □ 體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng) □ 指導(dǎo)飲食 □ 協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理 □ 出院指導(dǎo) □ 辦理出院手續(xù) □ 預(yù)約復(fù)診時(shí)間 □ 作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo) □ 服藥指導(dǎo) □ 清潔衛(wèi)生 □ 疾病知識(shí) 病情 變異 記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 .