纖維支氣管鏡檢查操作規(guī)范

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. 纖維支氣管鏡檢查 【概述】 隨著纖維光導(dǎo)學的發(fā)展，為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學上利用這一特點將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）設(shè)計并由Ｏlympus工廠制造一種能進入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點。并能直接進入所要檢查的部位，采取病理組織和細胞涂片檢查。當時被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexible bronchofibroscope)。后來又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱之為電子纖維支氣管鏡，進一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過屏幕顯示和對有意義的病變做攝影和錄像為進一步研究與資料保存提供了條件。我國于７０年代初期開始引進纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。 【適應(yīng)癥】 60年代中期纖支鏡問世以來由于其管徑小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應(yīng)癥越來越廣泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時一般不宜進行檢查，痰中帶血時易獲最性結(jié)果；（2）任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學檢查時；（3）原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進一步明確病因者；（4）反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無效，臨床懷疑肺癌者；（5）痰中找到癌細胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔積液或通過實驗室檢查對良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；（7）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過氣管吸引，保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標本進行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴張、機械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）檢查以明確診斷及鑒別診斷；（9）做選擇性支氣管碘油造影能有針對性地很好地顯示支氣管畸形，擴張程度和范圍；（10）做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準確性強，成功率高。 【禁忌癥】 由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的熟練以及配合機械通氣（高頻射流通氣）的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：（1）一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；（2）嚴重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；（3）新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；（4）活動性大咯血，由于纖支鏡檢查時麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；（5）近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥擴散，宜在炎癥控制后再進行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴重損害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險者；（8）對麻醉藥過敏不能用其它藥物所代替；（9）精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥。 【術(shù)前準備與麻醉】 1.術(shù)前準備：操作者術(shù)前必須詳細了解病史、體格檢查、實驗室各項輔助檢查情況，認真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。仔細檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴格掌握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動脈血氣和心電圖檢查，對有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計數(shù)和出凝血時間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-6小時。為減少氣道分泌物，消除病人緊張情緒，術(shù)前半小時皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg，必要時可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。 麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強，作用迅速，維持時間長（20-40min），前者因毒性較大，個別有過敏反應(yīng)，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果準確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院采用通過纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達聲門處待聲門呈現(xiàn)開放狀態(tài)時，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過400mg。 【操作程序】 1.病人體位：目前國內(nèi)多采用仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位，但注意鏡檢所見標志與仰臥位相反。 2.插入途徑：纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點是容易引起惡心反射及舌翻動，使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開造口處插入僅用于已行氣管切開和氣管插管的危重病人氣道管理。 3.檢查順序：術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時邊插入鏡體邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進入喉部。窺見會厭與聲門，觀察聲帶活動情況，在充分氣管麻醉后，通過聲門將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動情況。確認兩側(cè)主支氣管管口，一般先檢查健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時先右側(cè)后左側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無狹窄及堵塞，有無腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時，應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。 4.標本采集：在纖支鏡檢查過程中，管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征，但為了進一步明確診斷，還有賴于取得組織學，細胞學或細菌學的證據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況，利用不同的器械采取標本。常用的方法有：（1）鉗檢：鉗檢是獲得確切病理診斷的重要手段，取材是否得當是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對鏡下所見的粘膜病變或腫物的鉗檢陽性率可達90%左右。對有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血。（2）刷檢：細胞刷刷檢常常在鉗檢后進行，分標準刷和保護性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出，立即涂片2-3張送檢。此法操作簡單，對鏡下可見腫物刷檢陽性率一般低于鉗檢，但對于管壁浸潤型，鉗檢不能定位，而刷擦時刷子與腫物接觸面積大獲得的細胞陽性率高。為避免或減少上呼吸道細菌污染，采用保護性套管細胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細菌學檢查。（3）針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢（Transbronchial Needle Aspiration TBNA），對周邊行腫物穿刺獲取細胞學標本。對于縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。（4）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：對彌漫性（間質(zhì)）肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過支氣管達到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標本做病理學檢查，周邊型腫塊常常需要在 X線引導(dǎo)下進行。（5）支氣管肺泡灌洗。 5.術(shù)后一般在2小時之后才可能進食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 【并發(fā)癥及其預(yù)防】 雖然纖支鏡檢查被認為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施: 1.麻醉藥過敏，特別是地卡因過敏機會相對較多。故噴藥前應(yīng)注意詢問患者有無過敏史或先噴少許藥液，觀察有無過敏反應(yīng)。麻醉時不要超過常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。 2.喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過聲門時。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外，必要時環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。 3.出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無需特殊處理。當出現(xiàn)致命性大咯血時，立即將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)及時采取止血措施，必要時行氣管插管吸引。 4.發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤或肺炎，可適當口服或靜脈給與抗菌素。 5.氣胸，個別病例由于活檢位置過深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時不要靠近胸膜部位，鉗夾時如病人感到相應(yīng)部位疼痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。 6.低氧血癥，纖支鏡檢查時平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）時應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)給予吸氧。 7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過程中出現(xiàn)意識喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎(chǔ)，情緒不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當。特別是纖支鏡通過隆突時，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬人，因此，詳細問病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。 衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 .