《心血管系統(tǒng)藥理學》PPT課件.ppt

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心血管系統(tǒng),,第十九章利尿藥和脫水藥,第一節(jié)利尿藥利尿藥作用的生理學基礎常用利尿藥第二節(jié)脫水藥,第十九章利尿藥,腎小球濾過腎小管重吸收腎臟的稀釋功能腎臟的濃縮功能,腎小管重吸收機制及藥物作用部位,第十九章利尿藥和脫水藥,常用利尿藥——呋塞米,呋塞米（furosemide，速尿）,【藥理作用】1、利尿作用：強、快排出的離子：Na+、K+、Cl-、Ca++、Mg++、HCO3-機制2、擴張血管：擴張腎血管擴張靜脈血管,機制：抑制髓袢升支粗段髓質部和皮質部Na+-K+-2Cl-共轉運體，使NaCl重吸收減少，降低了腎的稀釋功能和濃縮功能，排除大量近等滲的尿液。,呋塞米（furosemide）,【臨床應用】1.各型嚴重水腫：心性、腎性、肝性水腫2.急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫：iv首選擴張靜脈血管→左室充盈壓↓→減輕肺水腫3.急性腎功能衰竭:早期少尿期4.高鈣血癥:（-）腎小管對鈣重吸收5.促進毒物排泄,呋塞米（furosemide）,【不良反應】1.水和電解質紊亂四低：低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥2.耳毒性忌與氨基苷類合用3.高尿酸血癥4.胃腸道反應,呋塞米（furosemide）,第十九章利尿藥和脫水藥,常用利尿藥——氫氯噻嗪,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【藥理作用】1.利尿作用：溫和、持久不同：（+）鈣重吸收，排鈣↓2.抗利尿作用3.降壓作用：排鈉利尿，降低血容量擴張血管,【臨床應用】1.各型水腫心性：+強心苷2.高尿鈣癥3.腎性、中樞性尿崩癥4.輕度高血壓,利尿機制：抑制遠曲小管近段Na+-Cl-共轉運體，減少了氯化鈉重吸收，從而產(chǎn)生利尿作用。,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【不良反應】少長期或大量用1.電解質紊亂：主要為低血鉀2.高尿酸血癥3.代謝障礙：高血糖、高脂血癥,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,第十九章利尿藥和脫水藥,常用利尿藥,螺內(nèi)酯（安體舒通）1.利尿作用弱、慢、久2.競爭性拮抗醛固酮的作用：排鈉、保鉀、利尿3.用于頑固性水腫4.久用引起高血鉀,氨苯喋啶：留鉀利尿藥不同點：直接抑制遠曲小管和集合管對Na+的重吸收，繼發(fā)性K+分泌減少。,第十九章利尿藥和脫水藥,脫水藥,甘露醇【藥理作用】1.脫水作用：靜脈給藥↑血漿滲透壓→組織脫水2.利尿作用：高滲液靜滴循環(huán)血量↑間接抑制Na+-K+-2Cl-共轉運體擴張腎血管,【臨床應用】1.腦水腫首選青光眼2.預防急性腎衰無尿、腎實質病變者不能用,第二十章鈣通道阻滯藥,鈣通道概論鈣通道阻滯藥分類,鈣通道概論,一、概念二、類型1.電壓依賴性鈣通道（VDCs）2.受體調控性鈣通道（ROCs）3.第二信使活化鈣通道4.機械活化鈣通道5.靜息鈣通道三、VDCs,,第二十章鈣通道阻滯藥,VDCs鈣通道阻滯藥主要作用的通道1.特性：電壓依賴性；激活速度慢；對離子選擇性低2.亞型：L、T、N、P、Q、R型L型鈣通道：高電壓激活，開放時間長，失活慢T型鈣通道：低電壓激活，開放時間短，失活快,鈣通道概論,第二十章鈣通道阻滯藥,鈣通道概論,第二十章鈣通道阻滯藥,VDCs3、L型鈣通道1）結構：α1、α2、β、γ、δ五個亞單位2）功能狀態(tài)：靜息態(tài)、激活態(tài)、失活態(tài)（關閉）靜息態(tài)激活態(tài)（通道開放）失活態(tài)（關閉）,Ⅰ類：選擇性作用于L型鈣通道的藥物Ⅰa類：二氫吡啶類：硝苯地平Ⅰb類：地爾硫卓類：地爾硫卓Ⅰc類：苯烷胺類：維拉帕米Ⅱ類：選擇性作用于T型鈣通道的藥物：米貝地爾Ⅲ類：非選擇性鈣通道阻滯藥：氟桂利嗪,鈣通道阻滯藥分類,第二十章鈣通道阻滯藥,【藥理作用】1、對平滑肌的作用:血管平滑?。黄渌?、對心臟的作用3、抗動脈粥樣硬化作用4、對血小板和紅細胞的影響：抑制血小板聚集；保護紅細胞5、對腎功能的影響：排鈉利尿；增加腎血流量。,鈣通道阻滯藥,血管平滑?。菏鎻垯C制：（-）血管平滑肌上的鈣通道，Ca++內(nèi)流↓特點：舒張小動脈＞靜脈舒張冠狀血管＞胃腸、腦、腎血管＞皮膚血管選擇性擴張腦血管：尼莫地平、氟桂利嗪硝苯地平＞維拉帕米＞地爾硫卓,鈣通道阻滯藥,其他平滑肌：舒張1、松弛支氣管平滑肌2、較大量：松弛胃腸、子宮、輸尿管平滑肌,鈣通道阻滯藥,抑制心臟機制：（-）心肌細胞膜上的鈣通道負性肌力作用：心收縮力↓負性頻率作用：HR↓負性傳導作用：房室結傳導↓維拉帕米＞地爾硫卓＞硝苯地平,鈣通道阻滯藥,鈣通道阻滯藥,抗動脈粥樣硬化作用,1、抑制鈣內(nèi)流，減輕Ca++超載對動脈壁造成的損害2、抑制血管壁平滑肌增殖，增加血管壁順應性3、抑制脂質過氧化，保護內(nèi)皮細胞4、降低膽固醇：抑制膽固醇合成,鈣通道阻滯藥,【臨床應用】1、高血壓：三類藥2、心絞痛：各型：變異型心絞痛最好3、心律失常：維拉帕米，地爾硫卓4、腦血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪5、其他：外周血管痙攣性疾?。活A防動脈粥樣硬化；支氣管哮喘，偏頭痛等。,維拉帕米1.抑制心臟作用強，擴張血管作用弱2.主要用于快速型心律失常、心絞痛、高血壓3.不良反應：便秘、腹脹、頭痛、心動過緩、傳導阻滯、心功能不全,鈣通道阻滯藥,硝苯地平1、擴張血管作用強，抑制心臟作用弱整體表現(xiàn)為：HR↑，心收縮力↑2、主要用于高血壓、心絞痛、雷諾氏綜合癥3、不良反應：踝部水腫、頭痛、面紅、心悸、低血壓,鈣通道阻滯藥,尼莫地平1、脂溶性高，舒張腦血管作用強2、保護腦細胞、增加腦血流量、改善腦循環(huán)3、用于腦血管疾病,鈣通道阻滯藥,第二十一章抗高血壓藥,第一節(jié)抗高血壓藥物的分類第二節(jié)常用抗高血壓藥物第三節(jié)經(jīng)典抗高血壓藥物第四節(jié)其他抗高血壓藥物,,血壓的形成及調節(jié)血壓形成的條件影響血壓的因素血壓的調節(jié),抗高血壓藥物分類,第二十一章抗高血壓藥,,影響因素：心輸出量：心功能、回心血量、血容量外周阻力：小動脈緊張性生理調節(jié)：①交感神經(jīng)系統(tǒng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）③血管平滑肌細胞內(nèi)離子濃度,第二十一章抗高血壓藥,,分類一、利尿藥：氫氯噻嗪二、RAAS抑制藥1、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）：卡托普利2、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦三、鈣拮抗藥：硝苯地平四、交感神經(jīng)抑制藥普萘洛爾五、擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉六、其他,第二十一章抗高血壓藥,,交感神經(jīng)抑制藥1、中樞性抗高血壓藥：可樂定2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：（美加明）3、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥（利血平、胍乙啶）4、腎上腺素受體阻斷藥α1-R阻斷藥：哌唑嗪β-R阻斷藥：普萘洛爾α、β-R阻斷藥：拉貝洛爾,第二十一章抗高血壓藥,第二十一章抗高血壓藥,,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【降壓作用及機制】初期：排Na+利尿→血容量↓→Bp↓長期：①小動脈細胞內(nèi)[Ca++]↓→血管擴張②誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質：PGE2等,常用抗高血壓藥——氫氯噻嗪,,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【應用】降壓一線藥單用：輕度高血壓<25mg合用：中、重度高血壓,【注意】1.劑量不能大2.長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應3.高脂血癥者改用利尿藥吲噠帕胺,第二十一章抗高血壓藥,,常用抗高血壓藥——ACEI,卡托普利（captopril）【作用及機制】1、降壓作用：舒張血管，Bp↓機制：（-）ACE活性2、抑制心血管重構重構：心血管結構和形態(tài)的變化。藥物：預防和逆轉血管壁增厚、心室肥厚,,,卡托普利（captopril）,機制：（-）ACE活性①（-）ACE，使AngⅡ生成↓，縮血管作用↓②（-）ACE，緩激肽降解↓，含量↑，擴血管↑③減少醛固酮分泌，排鈉利尿，血容量↓,,,【應用】1、高血壓：單用：輕、中度原發(fā)性、腎性高血壓合用：重度高血壓首選：高血壓伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙、急性心肌梗死優(yōu)點：2、慢性心功能不全,,,卡托普利（captopril）,,優(yōu)點：1、降壓同時，不伴有反射性HR加快；2、可防止心血管病理性重構；3、長期用藥不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，改善腎功能，增加機體對胰島素的敏感性；4、無耐受性，停藥不反跳；5、改善生活質量，降低死亡率。,卡托普利（captopril）,,【不良反應】1、首劑低血壓2、咳嗽：刺激性干咳3、高血鉀4、血管神經(jīng)性水腫：少但嚴重，可危及生命。5、腎功能損傷：見于腎動脈阻塞、雙側腎血管病者,【禁忌癥】腎動脈狹窄者禁用,卡托普利（captopril）,第二十一章抗高血壓藥,,常用抗高血壓藥——血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥,血管緊張素Ⅱ受體（AT1受體）阻斷藥：氯沙坦、纈沙坦基本藥理作用：（-）AT1受體，在受體水平阻斷RAAS降壓機制:（-）AT1受體后1、抑制AngⅡ收縮血管作用2、抑制AngⅡ促進醛固酮分泌作用3、抑制AngⅡ刺激細胞增生作用特點：1、選擇性強，不影響激肽系統(tǒng)2、對AngⅡ效應拮抗完全3、不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫,第二十一章抗高血壓藥,普萘洛爾,常用抗高血壓藥——β-受體阻斷藥,【抗高血壓作用】作用：較慢，較弱機制：（-）β-R,【應用】廣泛輕、中、重度高血壓【注意】【禁忌】嚴重心衰、哮喘、外周血管痙攣性疾病者。,普萘洛爾,機制：1.（-）心臟β1-R，使心輸出量降低2.（-）腎素分泌：阻斷腎小球旁細胞β1-R3.降低外周交感神經(jīng)活性：（-）突觸前膜β2-R抑制正反饋，減少NA釋放4.中樞降壓作用,【應用】重度高血壓：合用利尿藥或血管擴張藥對伴有高輸出量和高腎素活性的高血壓——較好對伴有心絞痛、心律失?；蚰X血管病的高血壓——顯著,普萘洛爾,【注意】1、個體差異大，從小量開始2、血脂代謝異常、糖尿病人、腎功能不全者慎用3、不能突然停藥4、禁忌癥：,普萘洛爾,常用抗高血壓藥——鈣拮抗藥,常用藥：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓【降壓機制】（-）鈣通道1.（-）血管平滑肌鈣通道，使血管舒張2.（-）心肌鈣通道，使心輸出量減少3.逆轉心肌肥厚,第二十一章抗高血壓藥,特點:1、對高血壓者降壓顯著，正常人沒有影響2、降壓時，反射HR↑，Q↑，腎素活性↑與β-R阻滯藥合用可克服3、可用于合并心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥的高血壓者4、常用緩釋劑,硝苯地平（nifedipine）,特點：1、長效：t1/235-50h2、其效緩和，漸進降壓3、對血管選擇性高，對HR、傳導、心力無明顯影響4、治療高血壓,氨氯地平,第二十一章抗高血壓藥,其他經(jīng)典降壓藥——中樞性抗高血壓藥,可樂定（clonidine）【藥理作用】【降壓機制】①（+）延髓I1–咪唑啉受體；②（+）延髓孤束核突觸后膜α2-R【臨床應用】1、其它藥無效的中度高血壓，伴潰瘍者好2、戒毒【不良反應】突然停藥——反跳現(xiàn)象。,可樂定（clonidine）,【藥理作用】1、降壓：中等偏強2、抑制胃腸道的分泌和運動3、鎮(zhèn)靜作用4、鎮(zhèn)痛作用,,第二十一章抗高血壓藥,經(jīng)典降壓藥——甲基多巴,特點：1、在腦內(nèi)轉變?yōu)棣?甲基NA2、機制：激動孤束核α2-R3、腎血管阻力降低明顯，不減少腎血流量和腎小球濾過率4、特別適用于腎功能不良的高血壓病人,哌唑嗪（prazosin）1、降壓作用：中等偏強舒張小A、小V2、機制：（-）血管平滑肌α1-R3、優(yōu)點：①對腎血流量無影響②不加快HR，無水鈉潴留③改善脂質代謝：TG、TC、LDL↓，HDL↑4、用于中度及并發(fā)腎功能不良高血壓者5、不良反應：首劑現(xiàn)象——體位性低血壓,第二十一章抗高血壓藥,經(jīng)典降壓藥——哌唑嗪,經(jīng)典降壓藥——擴張血管藥,肼屈嗪1、直接擴張小動脈，對靜脈影響不明顯2、缺點多：①反射交感興奮，HR↑，耗氧↑，易誘發(fā)心絞痛②腎素活性↑，AngⅡ↑，醛固酮↑，致水鈉潴留3、不單獨用，常與利尿藥、或β-R阻斷藥合用治療中、重度高血壓4、高劑量引起紅斑狼瘡綜合癥,第二十一章抗高血壓藥,硝普鈉：1、擴張小動脈、小靜脈2、機制：產(chǎn)生NO3、其效很快，維效特短4、用于①高血壓危象②難治性心衰：降低心肌前后負荷,經(jīng)典降壓藥——擴張血管藥,第二十一章抗高血壓藥,其他降壓藥——鉀通道開放藥,藥物：米諾地爾、二氮嗪等機制:(+）K+通道開放→K+外流↑→血管平滑肌超極化→電壓依賴性Ca++通道難激活→Ca++內(nèi)流↓→血管舒張作用：主要舒張小動脈降壓作用強反射興奮交感神經(jīng)應用：嚴重高血壓其他藥無效時,第二十一章抗高血壓藥,抗高血壓藥的應用原則,一、根據(jù)高血壓程度選用藥物二、根據(jù)合并癥選用藥物三、個體化治療,第二十一章抗高血壓藥,一、根據(jù)高血壓程度選用藥物1、輕度高血壓者：首選利尿藥氫氯噻嗪2、中度高血壓者：單用：ACEI、鈣拮抗藥、β-R阻斷藥合用：利尿藥+上述藥物之一3、重度高血壓者：上述二藥合用+肼屈嗪/米諾地爾如：利尿藥+β-R阻斷藥+肼屈嗪4、高血壓危象、高血壓腦病：硝普鈉,抗高血壓藥的應用原則,第二十一章抗高血壓藥,根據(jù)合并癥選用藥物,第二十二章抗心律失常藥,第一節(jié)心臟的電生理學基礎第二節(jié)心律失常發(fā)生機制第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機制和分類第四節(jié)常用抗心律失常藥,心臟的電生理學基礎,第二十二章抗心律失常藥,心肌細胞離子分布心肌細胞類型心肌膜電位幾個概念,心肌細胞類型,,心肌膜電位,,,0,2,1,快反應電活動：膜電位大，傳導速度快Na+內(nèi)流慢反應電活動：膜電位小，傳導速度慢Ca++內(nèi)流,膜反應性：膜電位水平與0相上升最大速率之間的關系。0相上升快，振幅大，傳導快——膜反應性大0相上升慢，振幅小，傳導慢——膜反應性小,有效不應期：從0相除極開始到復極3相-60mv這段時間內(nèi)，給予刺激均不能產(chǎn)生動作電位，稱為有效不應期。,概念,第二十二章抗心律失常藥,心律失常發(fā)生機制,沖動形成障礙自律性增高正位起搏點異位起搏點后除極與觸發(fā)活動沖動傳導障礙與折返激動,第二十二章抗心律失常藥,心肌細胞類型,,后除極：繼發(fā)于0相除極上升支后發(fā)生在復極相的除極早后除極遲后除極觸發(fā)活動：后除極達到閾電位水平引起的動作電位稱觸發(fā)活動。,,心律失常發(fā)生機制,第二十二章抗心律失常藥,,鈣內(nèi)流↑,過多鈣內(nèi)流引發(fā)鈉內(nèi)流↑,折返激動：沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。條件：存在環(huán)路單向傳導阻滯,心律失常發(fā)生機制,第二十二章抗心律失常藥,折返形成機制,抗心律失常藥的基本作用機制,第二十二章抗心律失常藥,降低自律性減少后除極減少早后除極減少遲后除極消除折返改變傳導性延長ERP,降低自律性——抑制Na+、Ca+內(nèi)流，加速K+外流,抑制4相Na+/Ca+內(nèi)流→4相除極速度↓加速K+外流→最大舒張電位↑→離閾電位遠達到閾電位所需的時間長,,,抗心律失常藥的基本作用機制,第二十二章抗心律失常藥,減少后除極——抑制Ca+內(nèi)流，抑制Na+內(nèi)流,減少早后除極：抑制Ca+內(nèi)流：如鈣拮抗藥。減少遲后除極：抑制Ca+、Na+內(nèi)流：如鈣拮抗藥、Na+通道阻滯藥。,抗心律失常藥的基本作用機制,第二十二章抗心律失常藥,消除折返——抑制Na+、Ca++內(nèi)流，促進/抑制K+外流,1、改變傳導性：（1）加速傳導：促進K+外流→最大舒張電位↑→振幅↑→0相除極速度↑→消除傳導阻滯（2）抑制傳導：抑制0相Na+/Ca++內(nèi)流→0相除極速度↓→單阻變雙阻2、延長ERP：抑制Na+、Ca++內(nèi)流抑制K+外流→3相K+外流速度↓→復極時間↑,抗心律失常藥的基本作用機制,第二十二章抗心律失常藥,單阻變雙阻，消除折返,抗心律失常藥對折返激動的影響,抗心律失常藥作用機制與離子通道關系,,抗心律失常藥的分類,第二十二章抗心律失常藥,常用抗心律失常藥——奎尼丁,第二十二章抗心律失常藥,奎尼丁（quinidine）中度（-）Na+通道心房肌、心室肌、浦氏纖維,【藥理作用】直接作用；間接作用【臨床應用】廣譜——各型快速型心律失?！静涣挤磻看蟆咀⒁馐马棥?心肌細胞類型,,【藥理作用】心房肌、心室肌、浦氏纖維直接作用：1、降低自律性↓2、減慢傳導↓3、延長ERP↑間接作用：1、阻斷M受體:HR↑，房室結傳導↑2、阻斷α受體:Bp↓,奎尼?。╭uinidine）,【臨床應用】1、心房顫動、心房撲動（電轉律后防復發(fā)）2、室上性、室性早搏3、室上性、室性心動過速,奎尼丁（quinidine）,【不良反應】1、胃腸道反應2、金雞鈉反應3、心臟毒性：心室率加快室內(nèi)傳導阻滯奎尼丁暈厥4、低血壓,奎尼?。╭uinidine）,【注意事項】1、治療房顫、房撲時應先用強心苷（地高辛）奎尼?。盒姆繘_動↓，但強度↑房室傳導↑地高辛：（-）房室傳導2、與地高辛合用時，應減少地高辛的用量,奎尼?。╭uinidine）,,→心室率↑,常用抗心律失常藥——普魯卡因胺,第二十二章抗心律失常藥,普魯卡因胺特點：1、無明顯間接作用2、主要用于搶救危急病例3、過敏反應常見長期用，少數(shù)出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征,常用抗心律失常藥——利多卡因,第二十二章抗心律失常藥,利多卡因（lidocaine）輕度（-）Na+內(nèi)流，明顯（+）K+外流僅對浦氏纖維有影響,【藥理作用】【臨床應用】窄譜——室性心律失常首選【不良反應】少、輕【注意事項】不能用供局部麻醉用的注射液,利多卡因（lidocaine）,【藥理作用】1、降低浦氏纖維自律性，提高致顫閾:（-）Na+內(nèi)流2、相對延長ERP(縮短APD和ERP):（+）K+外流，復極快3、改變傳導:↓/↑傳導阻滯者——↓傳導部分除極者——↑傳導特點：對除極化組織（如缺血區(qū)）作用強,常用抗心律失常藥——利多卡因,第二十二章抗心律失常藥,【臨床應用】窄譜室性心律失常：首選如手術、急性心肌梗死、強心苷中毒所致的室速、室顫,常用抗心律失常藥——苯妥英鈉,第二十二章抗心律失常藥,,特點：1、與強心苷競爭強心苷受體，抑制強心苷中毒所致的遲后除極。2、恢復強心苷中毒而受抑制的傳導3、主要用于：室性心律失常強心苷中毒所致的室性心律失常首選,常用抗心律失常藥——普羅帕酮,第二十二章抗心律失常藥,1、傳導↓最明顯，自律性↓，ERP↑2、輕度（-）β-R，（-）鈣通道3、用于室上性、室性早搏，心動過速,常用抗心律失常藥——普萘洛爾,第二十二章抗心律失常藥,普萘洛爾（propranolol）（-）β-R，對抗交感神經(jīng)和CA對心臟的作用（-）Na+內(nèi)流,（+）β-R,,4相Ca++內(nèi)流↑→自律性↑0相Ca++內(nèi)流↑→傳導↑3相K+外流↑→APD↓，ERP↓,普萘洛爾（propranolol）,【藥理作用】1、降低自律性：竇性心率↓↓最明顯心房、浦氏纖維↓2、減慢傳導：大劑量房室結、浦氏纖維↓3、延長ERP：大劑量房室結↑↑,【臨床應用】1、室上性心律失常：竇性心動過速首選房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速2、室性心律失常：只對交感神經(jīng)興奮引起的有效,普萘洛爾（propranolol）,常用抗心律失常藥——胺碘酮,第二十二章抗心律失常藥,胺碘酮（amiodarone）主要（-）K+通道，對其他離子通道及αβ-R亦阻斷,【藥理作用】1、降低自律性：竇房結、浦氏纖維↓2、減慢傳導：房室結、浦氏纖維↓3、延長ERP：最明顯均延長,【臨床應用】廣譜嚴重心律失常,【不良反應】1、心動過緩、Bp↓常見尖端扭轉型室性心動過速偶見2、長期用藥：甲亢、甲低、角膜褐色微粒沉著肺間質纖維化罕見,胺碘酮（amiodarone）,常用抗心律失常藥——維拉帕米,第二十二章抗心律失常藥,維拉帕米（verapamil）（-）Ca++通道竇房結、房室結,【藥理作用】1、降低自律性：↓異位起搏點↓2、減慢傳導：↓3、延長ERP：↑,【臨床應用】1、陣發(fā)性室上性心動過速首選2、房撲、房顫、房性早搏3、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、強心苷中毒所致）,,注意：一般不與β-受體阻滯藥合用,維拉帕米（verapamil）,快速型心律失常的藥物選用,,第二十三章抗心絞痛藥和抗動脈粥樣硬化藥,抗心絞痛藥硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,抗心絞痛藥,心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、自發(fā)性（變異型）心絞痛心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡,影響心肌供氧耗氧因素,第二十三章抗心絞痛藥和抗動脈粥樣硬化藥,抗心絞痛藥硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,抗心絞痛藥——硝酸酯類,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】基本作用：松弛血管平滑肌機制：在血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生NO→cGMP↑1、抗心絞痛作用：●降低心肌耗氧量●舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流●使冠脈血流量重新分配，增加心內(nèi)膜供血2、抗CHF作用,,硝酸甘油（nitroglycerin）,降低心肌耗氧量舒張小V→回心血量↓→心室容積↓→室壁張力↓舒張小A→外周阻力↓→后負荷↓→心臟作功↓射血時間↓,,舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流,冠狀血管,輸送血管舒張側支血管開放阻力血管舒張弱,,硝酸甘油（nitroglycerin）,●舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流,,使冠脈血流量重新分配，增加心內(nèi)膜供血,藥物：①降低心室壁肌張力，降低心室內(nèi)壓；②擴張心外膜血管和側支血管,心內(nèi)膜下易缺血原因：①血管垂直穿過心??；②心絞痛發(fā)作時，左室舒張末期壓力↑，心外膜與心內(nèi)膜血流壓差↓,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,抗心絞痛藥——硝酸酯類,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】基本作用：松弛血管平滑肌機制：在血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生NO→cGMP↑1、抗心絞痛作用：●降低心肌耗氧量●舒張冠狀血管，增加缺血區(qū)血流●使冠脈血流量重新分配，增加心內(nèi)膜供血2、抗CHF作用,,【臨床應用】1、各型心絞痛：預防和制止發(fā)作制止發(fā)作：舌下含片預防：皮膚涂抹油膏或膜劑2、急性心肌梗塞：抗血小板聚積、黏附3、慢性心功能不全,硝酸甘油（nitroglycerin）,,【不良反應】1、舒張血管繼發(fā)引起：面紅、頭痛、顱內(nèi)壓↑、眼內(nèi)壓↑2、大劑量：Bp↓↓→反射交感興奮→加重心絞痛3、大劑量：高鐵血紅蛋白血癥4、耐受性：,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章抗心絞痛藥和抗動脈粥樣硬化藥,抗心絞痛藥硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,抗心絞痛藥——β受體阻斷藥,普萘洛爾【抗心絞痛作用】1、減慢HR，降低心肌耗氧量2、改善缺血區(qū)供血●↑非缺血區(qū)血管阻力，使血液向阻力低的缺血區(qū)流動●HR↓，舒張期↑，有利于血液由心外膜流向易缺血的心內(nèi)膜3、保護心肌免受過多的CA破壞,,【臨床應用】1、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛2、變異型心絞痛：不適用3、與硝酸甘油合用，可取長補短,普萘洛爾,,,,,,硝酸甘油與普萘洛爾合用效果,,【注意事項】1、兩藥合用時需減少各藥劑量，以防血壓過低2、從小量開始；緩慢停藥3、長期用藥，血脂增加，禁用于血脂異常者,普萘洛爾,,抗心絞痛藥——鈣拮抗藥,【常用藥物】硝苯地平、地爾硫卓、普尼拉明、哌克昔林【抗心絞痛作用】（-）鈣通道→Ca2+內(nèi)流↓1、降低心肌耗氧量：心力↓、HR↓、負荷↓2、增加缺血區(qū)供血：舒張冠狀血管3、保護缺血心肌細胞【臨床應用】,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,3、保護缺血心肌細胞,抗心絞痛藥——鈣拮抗藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,,【臨床應用】1、變異型心絞痛：最好2、穩(wěn)定型心絞痛：均可用3、不穩(wěn)定型心絞痛：硝苯地平應用受限4、急性心肌梗死,抗心絞痛藥——鈣拮抗藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗動脈粥樣硬化藥,抗心絞痛藥硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化藥,抗動脈粥樣硬化藥,調血脂藥主要降低TC和LDL的藥物主要降低TG和VLDL的藥物其他抗動脈粥樣硬化藥抗氧化劑,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,血脂：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）脂蛋白：由血脂與載脂蛋白（apo）結合形成。包括：CM、VLDL、LDL、IDL、HDL導致AS：VLDL、LDL、IDL、apoB↑抗AS：HDL、apoA↑,抗動脈粥樣硬化藥——調血脂藥,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,高脂蛋白血癥分型,調血脂藥——主要降低TC和LDL的藥物,一、他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【藥理作用】1、調血脂作用：LDL-c↓↓，TC↓機制：①（-）HMG-CoA還原酶→阻斷Ch合成②LDL-R合成↑→促進血中LDL的清除2、非調血脂作用：抑制血管增生；減少泡沫細胞生成；抗炎；抑制血小板聚集等,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,一、他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【臨床用途】1、以膽固醇升高為主的高脂蛋白血癥：Ⅱa和Ⅱb型；混合型2、其他：腎病綜合癥、血管成形術后再狹窄、預防心腦血管急性事件【不良反應】少、輕.偶見橫紋肌溶解癥（肌痛時檢查CPK）,調血脂藥——主要降低TC和LDL的藥物,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,二、膽汁酸螯合劑：考來烯胺、考來替泊【作用】降低TC、LDL-c【機制】1、促進膽汁酸排出，減少Ch吸收2、促進Ch向膽汁酸轉化【應用】雜合子家族性Ⅱa和Ⅱb型高脂蛋白血癥【不良反應】多,調血脂藥——主要降低TC和LDL的藥物,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,膽汁酸螯合劑：膽固醇膽汁酸+考來烯胺,,7α-羥化酶,,排除體外,,調血脂藥——主要降低TC和LDL的藥物,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,調血脂藥——主要降低TG和VLDL的藥物,貝特類（苯氧酸類）：吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特等【作用】1、調血脂作用：TG、VLDL↓↓TC、LDL↓、HDL↑機制：↑脂蛋白脂酶活性，促進TG水解2、非調血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎【應用】原發(fā)性高TG血癥，最好；Ⅲ型和混合型高脂蛋白血癥，較好【不良反應】少,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,其他抗AS藥——抗氧化劑,普羅布考：【作用】1、抗氧化作用：強機制：（-）ox-LDL的生成，抑制其細胞毒作用2、調血脂作用：降低TC、LDL-c【應用】各型高膽固醇血癥【不良反應】胃腸道反應；Q-T間期延長者慎用,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,氧化修飾的LDL（ox-LDL）細胞毒作用：1、損傷血管內(nèi)皮；2、促進血小板、單核細胞黏附；3、促進泡沫細胞的形成4、使血管平滑肌增殖、遷移,其他抗AS藥——抗氧化劑,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,其他抗AS藥——抗氧化劑,普羅布考：【作用】1、抗氧化作用：強機制：（-）ox-LDL的生成，抑制其細胞毒作用2、調血脂作用：降低TC、LDL-c【應用】各型高膽固醇血癥【不良反應】胃腸道反應；Q-T間期延長者慎用,第二十三章抗心絞痛藥和抗AS藥,第二十四章抗慢性心功能不全藥,第一節(jié)概述第二節(jié)正性肌力作用藥第三節(jié)減輕心臟負荷的藥物第四節(jié)β受體阻斷藥,第二十四章抗慢性心功能不全藥,概述,CHF病理生理學特征心肌功能及結構變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心肌β受體的變化治療CHF藥物分類,第二十四章抗CHF藥,概述,心肌功能變化：1、收縮功能障礙：心收縮力↓→心輸出量↓2、舒張功能障礙：HR↑，前后負荷↑，耗氧量↑,,動脈系統(tǒng)供血不足,圖1CHF時的病理生理學變化,第二十四章抗CHF藥,概述,心肌結構變化：1、心肌細胞凋亡；2、心肌組織纖維化；3、心肌肥厚與重構,第二十四章抗CHF藥,概述,神經(jīng)內(nèi)分泌變化：1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活,β受體變化：1、β1受體下調；2、β1受體與Gs蛋白脫偶聯(lián),第二十四章抗CHF藥,概述,藥物分類：1、正性肌力作用藥：強心苷類等；2、減輕心臟負荷的藥物：ACEI；利尿藥；擴血管藥3、β受體阻斷藥,第二十四章抗CHF藥,概述,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失?！静涣挤磻c防治】,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【藥理作用】1、加強心肌收縮力●特點①直接作用②使心肌收縮增強而敏捷③增加衰竭心臟心輸出量④降低衰竭心臟耗氧量●正性肌力作用機制,,,,,,圖6地高辛正性肌力作用示意圖,●每搏輸出量增多,●收縮期縮短，舒張期相對延長,●舒張期壓力與容積下降,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【藥理作用】1、加強心肌收縮力●特點①直接作用②使心肌收縮增強而敏捷③增加衰竭心臟心輸出量④降低衰竭心臟耗氧量●正性肌力作用機制,心衰地高辛心肌收縮力↓↑心率↑↓心室壁肌張力↑總耗氧量↑↓,,地高辛對心肌耗氧量的影響,,,,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【藥理作用】1、加強心肌收縮力●特點①直接作用②使心肌收縮增強而敏捷③增加衰竭心臟心輸出量④降低衰竭心臟耗氧量●正性肌力作用機制,強心苷作用機制示意圖,NKA：Na+-K+-ATP酶,NCE：Na+-Ca2+交換,AP：動作電位,總結,地高辛,↓抑制,心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶(強心苷受體),↓,[Na+]i,,↓,Na+-Ca2+交換機制,↓,細胞內(nèi)可利用的[Ca2+],,↓,心肌收縮力,,↓,Ca2+內(nèi)流增多Ca2+外流減少,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反應與防治】,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【藥理作用】2、減慢心率①降低交感神經(jīng)活性②直接增強迷走神經(jīng)活性好處：①消除心悸②延長舒張期,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,3、對心肌電生理特性的影響（1）增強迷走神經(jīng)活性●降低竇房結自律性，減慢心率——負性頻率作用●縮短心房ERP●抑制房室結，減慢房室結傳導——負性傳導作用（2）直接抑制Na＋-K＋-ATP酶●提高浦肯野纖維自律性●縮短浦肯野纖維ERP,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,地高辛對心肌電生理的影響,【藥理作用】4、利尿作用：原因①繼發(fā)于心輸出量增加后②排鈉利尿：直接抑制髓袢升支阻段Na+-K+-ATP酶,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失?！静涣挤磻c防治】,【臨床用途】1、CHF●治療CHF機制：①正性肌力作用②負性頻率作用③利尿作用●療效評價●缺點：不能糾正CHF時舒張功能障礙,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【臨床用途】1、CHF●治療CHF機制：①正性肌力作用②負性頻率作用③利尿作用●療效評價●缺點：不能糾正CHF時舒張功能障礙,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,●療效評價①瓣膜病，先天性心臟病，高血壓性心臟病所致CHF，CHF伴心房顫動者療效最好②對嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎所引起的CHF者無效,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失?！静涣挤磻c防治】,2、某些心律失常①心房顫動●機制：抑制房室傳導②心房撲動●機制：房撲→房顫抑制房室傳導③陣發(fā)性室上性心動過速,室性心動過速——不能用！,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反應與防治】,【不良反應】1、胃腸道反應2、神經(jīng)系統(tǒng)反應3、視覺障礙：黃視癥、綠視癥4、心臟毒性：各種心律失常最嚴重,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【不良反應】●心律失常種類：快速型：①室早；②房室結性、房性心動過速；③室速、室顫緩慢型：①竇性心動過緩；②房室傳導阻滯,●原因：①嚴重抑制Na+-K+-ATP酶②遲后除極,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,【中毒防治】●診斷：室早；竇性心動過緩；視覺障礙——停藥指征●預防：注意誘發(fā)因素●治療：1、快速型：①KCl②苯妥英鈉：室早、室速③利多卡因：嚴重室速、室顫④地高辛抗體：iv搶救致死性中毒2、緩慢型：阿托品,第二十四章抗CHF藥,強心苷類——地高辛,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失?！静涣挤磻c防治】【體內(nèi)過程】,常用強心苷類藥物體內(nèi)過程特點,,第二十四章抗CHF藥,常用強心苷類藥物,【體內(nèi)過程特點】,地高辛：（digoxin）1、個體差異大:50～80%2、生物利用度差異大：20～80%3、應用同一廠家、同一批號藥物4、腎功能下降者易發(fā)生中毒,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【常用藥物】地高辛、洋地黃毒苷、毒毛花苷K【藥理作用】1、加強心肌收縮力；2、減慢心率；3、對心肌電生理特性的影響；4、利尿作用【臨床用途】1、CHF；2、某些心律失?！静涣挤磻c防治】【體內(nèi)過程】【用藥方法】,第二十四章抗CHF藥,強心苷類,【用藥方法】1、全效量后再用維持量：經(jīng)典方法，現(xiàn)已少用2、每日維持量療法：病情不急者，減少中毒發(fā)生率,第二十四章抗慢性心功能不全藥,第一節(jié)概述第二節(jié)正性肌力作用藥第三節(jié)減輕心臟負荷的藥物第四節(jié)β受體阻斷藥,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——利尿藥,一、常用藥：中、輕度CHF：氫氯噻嗪；嚴重CHF：呋塞米二、機制：排鈉排水→緩解水腫，減輕前負荷血管擴張→減輕后負荷三、評價：改善癥狀，不能改善CHF長期預后；引起交感神經(jīng)和RAAS激活；易引起低血鉀。,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——血管擴張藥,一、藥物：硝酸甘油、硝普鈉、哌唑嗪、肼屈嗪、氨氯地平二、機制：舒張外周血管，降低前、后負荷，改善血流動力學三、評價：短期改善血流動力學，不降低死亡率,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——血管擴張藥,擴血管藥：,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——ACEI,卡托普利（captopril）【抗心衰作用及機制】,（-）ACE→AngⅡ↓緩激肽↑→擴張血管；抑制重構,1、改變CHF的血流動力學：腎血流↑，肺淤血↓，改善水腫2、阻止心臟肥厚與心肌重構：心肌順應性↑,【療效】降低病死率,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——ACEI,卡托普利（captopril）,醛固酮分泌↓→水鈉潴留↓→血容量↓→改善水腫,第二十四章抗CHF藥,減輕心臟負荷的藥物——ACEI,卡托普利（captopril）【抗心衰作用及機制】,（-）ACE→AngⅡ↓緩激肽↑→擴張血管；抑制重構,1、改變CHF的血流動力學：腎血流↑，肺淤血↓，改善水腫2、阻止心臟肥厚與心肌重構：心肌順應性↑,【療效】降低病死率,第二十四章抗慢性心功能不全藥,第一節(jié)概述第二節(jié)正性肌力作用藥第三節(jié)減輕心臟負荷的藥物第四節(jié)β受體阻斷藥,第二十四章抗CHF藥,β受體阻斷藥,一、藥物：卡維地洛，美托洛爾小劑量二、機制：1、抑制交感神經(jīng)和RAAS2、使心肌β1受體上調3、抗心律失常與抗心肌缺血三、應用：擴張型心肌病引起的CHF四、注意：1、須在常規(guī)治療藥物基礎上使用2、應從小量開始，觀察時間要長,習題,1、試述強心苷治療慢性心功能不全的藥理學基礎。2、卡托普利治療高血壓的機制是什么？其優(yōu)點有哪些？3、試述氫氯噻嗪和呋塞米的利尿作用機制、臨床用途及不良反應。,,,,,,,,,,,,,,,,,N,a,-,C,a,,,交換,,,+,,,+,,,+,,,2,+,,,2,+,,,,結合,C,a,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,,N,a,-,K,-,A,T,P,,,,,酶,,,,3,N,a,,,,+,,,+,,,,,2,K,,,,,Na+,,,Na+,Ca2+,,收縮力,,,[Ca2+]i,,[Na+]i,,,,抑制,digoxin,Ca2+,,,,,,,Ca2+,,Ca2+,,,圖7地高辛正性肌力作用機制示意圖,