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1、丹東市中心醫(yī)院護(hù)理部
第02次修訂
實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)/留置導(dǎo)尿術(shù)知情同意書(shū)
患者 性別 年齡 診斷
科室 床號(hào) 住院號(hào) 住院日期
根據(jù)您的病情需要，遵照 醫(yī)師的醫(yī)囑，現(xiàn)需要為您實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)/留置導(dǎo)尿術(shù)，其目的是為了：
□1.解除尿潴留，引流出尿液，以減輕痛苦。
□2.協(xié)助臨床診斷，如：留取未污染的尿標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)；測(cè)量膀胱容量、壓力及檢查殘
2、余尿量；進(jìn)行尿道或膀胱造影等。
□3.為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療。
□4.搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄每小時(shí)尿量，測(cè)量尿比重，以密切觀察患者的病情變化。
□5.為盆腔手術(shù)患者排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛，避免術(shù)中損傷。
□6.某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，利于傷口的愈合。
□7.為尿失禁或會(huì)陰部有傷口的患者引流尿液，保持會(huì)陰部的清潔干燥。
□8.為尿失禁患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。
□9.某些手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。
本項(xiàng)操作是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該操作需要將導(dǎo)尿管置于患者體內(nèi)，因此，且有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。所以，護(hù)士不能
3、向您完全保證操作的效果。
因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，置管及使用過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下：
1.由于個(gè)體原因，如：尿道狹窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失敗，必要時(shí)需請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助置管。
2.置管過(guò)程中可能造成尿道粘膜、后尿道的損傷、出血、陰莖水腫。
3.使用過(guò)程中，發(fā)生泌尿及生殖系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)可致菌血癥、敗血癥。
4.發(fā)生引流不暢，尿道狹窄、血尿。
5.由于患者及家屬使用不當(dāng)?shù)仍蛟斐擅摴堋?
6.由于導(dǎo)尿管對(duì)尿道黏膜的壓迫，導(dǎo)致充血、水腫、排尿疼痛，括約肌敏感度增加，發(fā)生痙攣，導(dǎo)致導(dǎo)尿管拔除后出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留。
7.氣囊導(dǎo)尿管變性老
4、化，氣囊排氣、排液不暢而造成的拔管困難，必要時(shí)需手術(shù)拔除導(dǎo)尿管
8.導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期臥床易發(fā)生膀胱結(jié)石。
9.置管后，由于腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫。
10.其他并發(fā)癥：如尿道穿孔、直腸損傷、膀胱損傷、尿道瘺。
以上情況發(fā)生率均較低，請(qǐng)患者及家屬考慮。
在留置胃管過(guò)程中，患者及家屬需要配合做以下事宜：
1.若非禁食水、絕對(duì)臥床患者，應(yīng)每日攝取足夠的水分和進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，使尿量維持在2000ml以上，產(chǎn)生自然沖洗尿路的作用，以減少尿路感染的機(jī)會(huì)。
2.保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、堵塞.
3.防止泌尿系統(tǒng)逆性感染，保持尿道口
5、清潔。
4.若需長(zhǎng)期留置尿管，患者需要配合護(hù)士每天進(jìn)行1-2次尿道口消毒，根據(jù)尿管及尿袋的種類，需要配合護(hù)士每周/月更換一次尿管，每周/天更換一個(gè)引流袋，以預(yù)防感染。
我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定（ ）配合護(hù)士做此項(xiàng)操作，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。
患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名： 與患者關(guān)系：
（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）
6、 日期： 年 月 日 時(shí) 分
執(zhí)行護(hù)士簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
護(hù)士長(zhǎng)（上級(jí)護(hù)士）簽名：
日期： 年 月 日 時(shí) 分
見(jiàn)證人：
本人見(jiàn)證了該患者方自愿簽署本文書(shū)。
見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼
年 月 日 時(shí) 分
導(dǎo)尿 知情同意書(shū)
