快速反應(yīng)ppt課件

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Quality Systems Basics 質(zhì)量體系基礎(chǔ) November 2006 Revision,This presentation was developed by General Motors Corporation Worldwide Purchasing. All rights reserved. No part of this material may be reproduced in any form, or by any method, for any purpose, without written permission of General Motors Worldwide Purchasing.,,,快速反應(yīng)程序,重大質(zhì)量事件的溝通和管理 問題解決 經(jīng)驗(yàn)總結(jié),針對(duì)質(zhì)量事件的標(biāo)準(zhǔn)化快速反應(yīng)流程:,1,2,3,,,,為準(zhǔn)備快速反應(yīng)會(huì)議，每天開班時(shí)，質(zhì)量部必須找出過去24小時(shí)發(fā)生的重大質(zhì)量事故，包括： 外部問題： - 客戶關(guān)注的問題(PRR’s,客戶抱怨，客戶電話等) - 供應(yīng)商關(guān)注的問題 內(nèi)部問題： - 驗(yàn)證工序發(fā)現(xiàn)的問題 - 過程分層審核中發(fā)現(xiàn)的問題 - 停線問題 - 其他的內(nèi)部質(zhì)量問題(碼頭審核, 產(chǎn)品遏制行動(dòng)等) 一次下線合格率數(shù)據(jù)(FTQ，F(xiàn)irst Time Quality),快 速 反 應(yīng),快速反應(yīng)是這樣一個(gè)系統(tǒng)： - 標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)對(duì)重大的內(nèi)/外部質(zhì)量問題的反應(yīng)流程 - 通過例會(huì)加強(qiáng)交流和加強(qiáng)紀(jì)律. - 用可視化的方法展現(xiàn)重要問題,,,,,快速反應(yīng)會(huì)議： - 必須每天召開，審核由質(zhì)量部收集的重大質(zhì)量問題。該會(huì)議 最少每天一次。有些公司每班一次。 - 它是生產(chǎn)總結(jié)回顧會(huì)議，應(yīng)由生產(chǎn)部負(fù)責(zé)召開，質(zhì)量部，工 程部，設(shè)備維修部等給予支持。 - 它是一個(gè)溝通會(huì)議，不是問題解決會(huì)議。該會(huì)議可以是 10- 20分鐘在生產(chǎn)現(xiàn)場或在生產(chǎn)現(xiàn)場會(huì)議室召開的會(huì)議。 在快速反應(yīng)會(huì)議時(shí)，管理層必須： - 如果問題還沒有負(fù)責(zé)人，則指定一個(gè)負(fù)責(zé)人。 - 審核恰當(dāng)?shù)奈募?- 如果問題沒有關(guān)閉，指定下次匯報(bào)時(shí)間。 負(fù)責(zé)人必須確保能按時(shí)完成所有退出標(biāo)準(zhǔn)所要求的項(xiàng)目，將問題解決。,快 速 反 應(yīng),,,,快 速 反 應(yīng): 報(bào) 告 模 式,,,每個(gè)問題都必須有一個(gè)問題解決報(bào)告（ Practical Problem Solving Report PPSR）或類似的報(bào)告。這個(gè)表格會(huì)在會(huì)議中被回顧，以匯報(bào)問題的整體結(jié)構(gòu)狀況，并保持既定的會(huì)議時(shí)間安排不被打亂。 希望供應(yīng)商在初期遏制階段,尋找根本原因和采取糾正措施措施時(shí),采用問題解決報(bào)告PPSR或類似格式進(jìn)行匯報(bào)和更新。,在開會(huì)之前，問題的負(fù)責(zé)人必須將新發(fā)生的問題添加到快速反應(yīng)跟蹤板中（如果是供應(yīng)商的問題，寫明其負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式）. 如果供應(yīng)商問題將被匯報(bào)那么必須在開會(huì)之前通知供應(yīng)商。,快 速 反 應(yīng),,負(fù)責(zé)人匯報(bào)必須包括問題解決報(bào)告PPSR中的更新: - 問題描述，遏制階段 - 原因分析階段（5-Why) - 短期/長期糾正措施 - 驗(yàn)證階段 負(fù)責(zé)人必須負(fù)責(zé)保證所有的問題關(guān)被關(guān)閉和退出項(xiàng)目能按時(shí)完成。 - 更新快速反應(yīng)跟蹤板中相關(guān)項(xiàng)目的狀態(tài)。 - 將有關(guān)的更新文件及時(shí)發(fā)給團(tuán)隊(duì)成員或關(guān)鍵的聯(lián)系人。,,快 速 反 應(yīng),快 速 反 應(yīng) 跟 蹤 板 （例）,,要評(píng)估的要點(diǎn): 責(zé)任人 退出標(biāo)準(zhǔn) 整體狀態(tài),為優(yōu)化目視管理，將這個(gè)表格盡可能大的顯示在會(huì)議室 ( 如： 4’ x 8’ 可擦寫的白板 ),黃色或紅色的項(xiàng)目狀態(tài)，應(yīng)標(biāo)出目標(biāo)完成時(shí)間,白板兩面的結(jié)構(gòu): 2) 4’ x 8’ x ?” 木板. 2) 48” 圖表區(qū) 2) 4’ x 8’ x ?” 有機(jī)玻璃,未關(guān)閉的PRR 列表 11 x 17,快速反應(yīng)會(huì)議簽到表 8 ? x 11,狀態(tài)圖例 11 x 17 (1 or 2 sided),快 速 反 應(yīng) 跟 蹤 板 （例）,(例),管理層必須通過目視的方式來展示每日質(zhì)量狀態(tài),可使用任何的目視方法: 如日歷, 圖表, 等,什么是“問題”?,所謂問題，就是當(dāng)前狀態(tài)和客戶滿意之間的差距,問 題 解 決,問題是持續(xù)改善的種子！,問題是積極的機(jī)會(huì),沒有任何問題則意味著有些錯(cuò)誤已經(jīng)發(fā)生,問 題 解 決,定 義: 一個(gè)系統(tǒng)化的用來識(shí)別、分析和消除現(xiàn)狀與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)或期望之間的差距，并預(yù)防根本原因再次發(fā)生的過程。,問 題 解 決,散彈槍,狙擊槍,問題解決的基本原則,拋開先入為主的想法。 避免對(duì)沒有數(shù)據(jù)支持的問題做出反應(yīng)。 將問題分解。 直接觀察問題的發(fā)生現(xiàn)象并發(fā)現(xiàn)原因，而不是通過二手信息。 在徹底弄清楚究竟發(fā)生了什么問題之前，不要進(jìn)行問題分析。 標(biāo)準(zhǔn)是什么？與應(yīng)該發(fā)生情況相比實(shí)際到底發(fā)生了什么？ 建立原因/結(jié)果間的關(guān)系。 不停地問“為什么？”直到你通過根本原因分析可以預(yù)防問題的再次發(fā)生時(shí)。,定義問題,選擇團(tuán)隊(duì),識(shí)別根本原因,實(shí)施長期措施,遏制問題,,,,,驗(yàn)證措施的有效性,在整個(gè)組織內(nèi)進(jìn)行教育和形成制度,總結(jié)表揚(yáng)& 正式解散團(tuán)隊(duì),,,8D 問題解決流程圖,,,,,D1,D7,D8,D6,D5,D4,D2,D3,(例),8D 問題解決流程,D1,選擇團(tuán)隊(duì) 建立跨部門，跨學(xué)科的問題解決團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備有效解決問題所需的專業(yè)技能和權(quán)限。,D2,定義問題 應(yīng)包括兩部分：1.描述客戶到底說了什么？ 2.描述工程師或?qū)＜覍?duì)問題的意見？,D3,遏制Contain 臨時(shí)措施（快速解決）以防止問題在客戶端發(fā)生,D4,識(shí)別根本原因 列出所有導(dǎo)致問題發(fā)生的事情，使用系統(tǒng)性的方法來識(shí)別和驗(yàn)證其中的根本原因Root cause：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)DOE, 魚骨刺圖法, Drill Deep Analysis, 7鉆石法 7 Diamonds (包括藍(lán)卡片 Blue Card)等.,實(shí)際的問題解決流程,問題描述 描述發(fā)生的問題,問題定義 - 明確定義問題的狀態(tài) 標(biāo)準(zhǔn)是什么 – 應(yīng)該怎么樣？ 現(xiàn)狀或差距 – 什么發(fā)生了？ 時(shí)間段 – 問題發(fā)生了多長時(shí)間？,流程3就是原因發(fā)生的地方！,觀察: 回到2,6,5,4,3,2,1,,,,,,,可以看到 問題發(fā)生,可以看到,可以看到,看不到,,,,,,開始,,緊緊抓住 問題發(fā)生 的狀態(tài),,,調(diào)查方向,產(chǎn)品流向,看不到 問題發(fā)生,可以看到,實(shí)際的問題解決流程,,7 Diamond Process 7 鉆石法,,,,負(fù)責(zé)人,生產(chǎn)部門 1,生產(chǎn)部門 2,生產(chǎn)部門 3,相關(guān)的開發(fā)工程師/供應(yīng)商質(zhì)量/供應(yīng)商 4,過程 是否正確?,工具/刀具 是否正確,零件 是否正確,零件 質(zhì)量?,,,,,,,負(fù)責(zé)人,車輛組織工藝 5,產(chǎn)品開發(fā) 6,Statistical Engineering 統(tǒng)計(jì)工程 7,工藝更改 是否解決問題？,產(chǎn)品更改 是否需要?,極端復(fù)雜問題,,,是,是,是,,否,,否,,不確定,,(例),,鉆石法 1 – 4 步,,用來判斷生產(chǎn)部門是否嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)內(nèi)容執(zhí)行制造工藝 鉆石法1-4步評(píng)價(jià)過程的穩(wěn)定性. 一旦問題已被定義，第一反應(yīng)即立即執(zhí)行1-4步. 應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)問題的區(qū)域進(jìn)行初步調(diào)查。 如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題的原因在上游，應(yīng)在上游也展開調(diào)查工作。 如果制造過程完全按照設(shè)計(jì)進(jìn)行而問題仍然存在時(shí)，應(yīng)使用統(tǒng)計(jì)工程的方法幫助分析問題。,,,?1 – 過 程 是 否 正 確,是否張貼了證據(jù)的操作指導(dǎo)書? 是否執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)化操作? （如適用）是否符合相關(guān)加工文件，如圖紙等? 是否按照規(guī)定的要求和頻次使用檢具進(jìn)行檢查? 不同班次的生產(chǎn)是否一致? 操作員是否理解產(chǎn)品規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容? 操作員是否固定？是否有很多輪崗員工? 操作員是否經(jīng)過足夠的培訓(xùn)? 目視輔助工具（樣件，圖片等）是否正確? 操作員是否了解其工位的質(zhì)量要點(diǎn)? 操作員是否知道有問題時(shí),如何溝通以得到幫助?,以下原因是否會(huì)導(dǎo)致問題的發(fā)生?,,,生產(chǎn)部門 ?2,生產(chǎn)部門 ?3,相關(guān)的開發(fā)工程師/供應(yīng)商質(zhì)量/供應(yīng)商 ?4,過程 是否正確?,工具/刀具 是否正確？,零件 是否正確？,零件 質(zhì)量?,,,,生產(chǎn)部門 進(jìn)行糾正,(例),,,（所有班次）是否使用正確的工具和夾具? 工具是否按照規(guī)定要求設(shè)定? 工具是否經(jīng)過校驗(yàn)? 不同的班次是否使用相同的工具? 工具是否磨損? 工具和夾具是否具有防護(hù)裝置以防損壞? 工位是否有防錯(cuò)裝置? 工具或防錯(cuò)裝置是否有效? 工位布局是否有利于操作員操作? 預(yù)防性維護(hù)是否按時(shí)完成? (檢查記錄) 工具的功能是否正確?,?2 – 工 具 是 否 正 確,以下原因是否會(huì)導(dǎo)致問題的發(fā)生?,(例),,,生產(chǎn)部門 ?1,生產(chǎn)部門 ?3,相關(guān)的開發(fā)工程師/供應(yīng)商質(zhì)量/供應(yīng)商 ?4,過程 是否正確?,工具/刀具 是否正確？,零件 是否正確？,零件 質(zhì)量?,,,,生產(chǎn)部門 進(jìn)行糾正,,,零件的流動(dòng)路線是否正確? 是否使用正確的零件? 零件存放位置是否正確? 料盒上的零件號(hào)與存放位置標(biāo)識(shí)是否一致? 是否需要防錯(cuò)? 現(xiàn)有防錯(cuò)裝置是否正常工作?,?3 – 零 件 是 否 正 確,(例),以下原因是否會(huì)導(dǎo)致問題的發(fā)生?,,,生產(chǎn)部門 ?2,生產(chǎn)部門 ?1,相關(guān)的開發(fā)工程師/供應(yīng)商質(zhì)量/供應(yīng)商 ?4,過程 是否正確?,工具/刀具 是否正確？,零件 是否正確？,零件 質(zhì)量?,,,,生產(chǎn)部門 進(jìn)行糾正,,,質(zhì)量部門負(fù)責(zé)確認(rèn)零件是否發(fā)生變化以及零件的整體質(zhì)量水平: 供應(yīng)商質(zhì)量數(shù)據(jù) CMM三座標(biāo)測量 工裝夾具檢查 單個(gè)零件目檢 批次零件目檢 如果發(fā)現(xiàn)零件質(zhì)量（不符合規(guī)范）是導(dǎo)致問題發(fā)生的根本原因，那么質(zhì)量部門應(yīng)將問題通知生產(chǎn)部門及供應(yīng)商，并與生產(chǎn)部門或供應(yīng)商一起驗(yàn)證糾正措施是否有效。,?4 – 零 件 質(zhì) 量,(例),,,生產(chǎn)部門 ?2,生產(chǎn)部門 ?1,相關(guān)的開發(fā)工程師/供應(yīng)商質(zhì)量/供應(yīng)商 ?4,過程 是否正確?,工具/刀具 是否正確？,零件 是否正確？,零件 質(zhì)量?,,,,生產(chǎn)部門 ?3,(藍(lán)卡片 舉例),使用藍(lán)卡片以幫助執(zhí)行和記錄7鉆石法步驟,實(shí)際的問題解決表格,,,,,,,,問題定義,,直接原因,原因,原因,原因,為什么?,,根本原因,對(duì)策,跟蹤,,,,,,,,,PoC,確定原因發(fā)生點(diǎn),問題的 初始描述,,,(例),,,,,實(shí)際的問題解決表格 — 背面,(例),,,,,,,,問題定義,,直接原因,原因,原因,原因,為什么?,,根本原因,對(duì)策,跟蹤,,,,,PoC,確定原因發(fā)生點(diǎn),問題的 初始描述,,,問 題 解 決 工 具,(例),練 習(xí) 角 色 扮 演 5 個(gè)為什么提問與回答,請(qǐng) 兩 位 自 愿 者！,當(dāng)一個(gè)原因被發(fā)現(xiàn)時(shí)，不停地問為什么知道找到真正的根本原因(5 Why’s) 。,實(shí) 際 的 問 題 解 決,5 why 問 題 解 決 工 具,Why 為什么機(jī)器停止工作了？ 機(jī)器的一個(gè)保險(xiǎn)絲燒了。 Why 為什么保險(xiǎn)絲燒了？ 電路過載。 Why 為什么電路過載？ 軸承損壞并抱死。 Why 為什么軸承損壞? 軸承的潤滑油不足。 Why 為什么軸承潤滑油不足? 機(jī)器的機(jī)油泵沒有提供足夠的機(jī)油。 Why 為什么油泵不能提供足夠的機(jī)油? 油泵進(jìn)口被金屬屑堵住。 Why 油泵進(jìn)口被金屬屑堵住? 油泵進(jìn)口沒有過濾器。 Why was there no filter on the pump intake? 油泵的設(shè)計(jì)沒有過濾器。,(例),,,,Drill Deep Analysis 深入分析工作表,,5 Whys – 詢問 “為什么” 直到真正的根本原因被發(fā)現(xiàn).,Predict預(yù)測– 為什么質(zhì)量策劃過程沒有預(yù)測到失效的發(fā)生?,Prevent防止 – 為什么制造過程沒有防止問題的發(fā)生 ?,Protect保護(hù) – 為什么質(zhì)量保證過程沒有起到保護(hù)客戶(GM)的作用?,(例),D5,長期糾正措施 制定并實(shí)施長期的糾正措施以徹底解決問題。長期意味著永遠(yuǎn)，即問題永遠(yuǎn)不會(huì)再次發(fā)生。,D6,驗(yàn)證措施是否有效 應(yīng)對(duì)以下4方面進(jìn)行驗(yàn)證：根本原因， 臨時(shí)措施，長期措施，問題的預(yù)防。驗(yàn)證已實(shí)施的措施是否將 問題徹底消除（短期措施，長期措施，即其它類似的流程）， 并且不會(huì)產(chǎn)生其它的問題。,D7,預(yù)防問題重復(fù)發(fā)生（制度化） 預(yù)防問題重復(fù)發(fā)生意味著防止那些導(dǎo)致問題發(fā)生的變化出現(xiàn)，即零件，過程和系統(tǒng)的變化。 預(yù)防應(yīng)涵蓋所有相關(guān)的過程，設(shè)計(jì)和系統(tǒng)。,D8,團(tuán)隊(duì)?wèi)c祝 應(yīng)認(rèn)可和表揚(yáng)團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)每位成員的努力和貢獻(xiàn)。,跟蹤和檢查,確保對(duì)策措施在使用中。 確認(rèn)有效性。 建立確認(rèn)的時(shí)間段和日期。 確定跟蹤的負(fù)責(zé)人。 建立標(biāo)準(zhǔn)化的流程或方法。 從遏制工作中取消多余的內(nèi)容。,問 題 解 決,制 度 化 (READ ACROSS 橫 向 展 開 ) 識(shí)別出哪些類似的產(chǎn)品或過程可能或已經(jīng)發(fā)生同樣的失效模式。 在整個(gè)組織內(nèi)貫徹實(shí)施解決方案。 更新相關(guān)的文件： PFMEA 潛在過程失效模式分析 Control Plan 控制計(jì)劃 Error Proofing Verification* 防錯(cuò)驗(yàn)證 Standardized Work Instructions* 標(biāo)準(zhǔn)化操作指導(dǎo)書 Operator Instructions* 操作員指導(dǎo)書 Lessons Learned* 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 通過過程分層審核* 來驗(yàn)證系統(tǒng)是否有效的始終如一的在運(yùn)作。,Read Across Matrix 橫 向 展 開,Read Across 橫向展開 – 用來分析整個(gè)系統(tǒng)發(fā)生失效的可能性，以及糾正措施是否包括了所有相關(guān)的GM零件，制造過程和組裝工廠。,（例）,實(shí) 際 的 問 題 解 決,沒有問題解決意味著沒有改進(jìn)。 鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)和解決問題。 提供必需的培訓(xùn)和資源。 要有耐心。 培養(yǎng)問題解決能手。 經(jīng)理應(yīng)當(dāng)提出問題，而不是答案。 基于客觀事實(shí)而不是主觀意見來作出決定，實(shí)事求是。 通過團(tuán)隊(duì)合作來解決問題。,Lesson Learned 經(jīng) 驗(yàn) 總 結(jié),利用成功… 減少錯(cuò)誤,,,,經(jīng) 驗(yàn) 總 結(jié) 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)系統(tǒng)： 建立獲取信息的流程，對(duì)所有操作/流程的持續(xù)改進(jìn)提供支持。 利用成功經(jīng)驗(yàn)，防止錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)適用于所有的崗位，因此組織中的每個(gè)人都應(yīng)參與。 所有支持持續(xù)改進(jìn)的文件都應(yīng)進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)總結(jié)數(shù)據(jù)庫。 建立通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來防止問題的發(fā)生的紀(jì)律和流程。,,,通過下列活動(dòng)識(shí)別經(jīng)驗(yàn)總結(jié)： GM Read Across Matrix 每月的質(zhì)量圖表 “Q”-Charts 過程分層審核 防錯(cuò)裝置驗(yàn)證 內(nèi)部質(zhì)量問題 驗(yàn)證工位 APQP 程序 持續(xù)改進(jìn)小組 問題解決/報(bào)告 (PR/Rs, 風(fēng)險(xiǎn)降低) 管理評(píng)審 合理化建議項(xiàng)目,任何人都可以識(shí)別經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。組織中大多數(shù)活動(dòng)都可達(dá)到預(yù)防問題或改進(jìn)績效。這些活動(dòng)就構(gòu)成了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。,,,經(jīng) 驗(yàn) 總 結(jié),經(jīng) 驗(yàn) 總 結(jié) 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)必須被記錄，記錄文件可包括： 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)總結(jié)表 APQP 檢查表 PFMEA 計(jì)算機(jī)表格或網(wǎng)站等… 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)必須通知到并向所有當(dāng)前和潛在的使用者開放，可通過以下方式進(jìn)行溝通： 張貼經(jīng)驗(yàn)總結(jié)表 同時(shí)輸入經(jīng)驗(yàn)總結(jié)網(wǎng)站 利用公司報(bào)紙，閉路電視或其他渠道 分發(fā)袖珍卡片，手冊(cè)等… 領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該審核經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的程序并確保其被執(zhí)行。,質(zhì)量部收集過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的重大質(zhì)量事件,通過每日快速反應(yīng)會(huì)議指定每個(gè)問題的負(fù)責(zé)人。會(huì)后責(zé)任人應(yīng)通過問題解決流程來糾正問題和預(yù)防問題的再次發(fā)生。,責(zé)任人應(yīng)完成所有的退出項(xiàng)目。溝通匯報(bào)解決問題的過程。快速反應(yīng)跟蹤表顯示所有退出項(xiàng)目狀態(tài)是綠色，表示問題解決完成。,通過快速反應(yīng)跟蹤板跟蹤問題。要求責(zé)任人應(yīng)定期在快速反應(yīng)會(huì)議上更新狀態(tài)。,快 速 反 應(yīng) 程 序 關(guān) 鍵 步 驟,,,,快 速 反 應(yīng),益 處:,提高質(zhì)量水平: 降低 PPM ，減少 warranty 費(fèi)用。 減少PRR 的發(fā)生，提高客戶滿意度。 提供系統(tǒng)的問題解決方法* ，改善對(duì)于質(zhì)量問題的溝通。 降低質(zhì)量問題再次發(fā)生的次數(shù)。 保證所有的問題都得到徹底解決。 支持持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)* 數(shù)據(jù)庫的使用和文件化。 防止錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生，減少資源的浪費(fèi)。 在組織內(nèi)所有員工間傳遞和分享相關(guān)的知識(shí)。 提供了活動(dòng)的歷史記錄。,召開每日快速反應(yīng)會(huì)議。 采用同一格式，如快速反應(yīng)跟蹤板，來顯示： 重大質(zhì)量問題的整體狀態(tài)。 每個(gè)問題的責(zé)任人。 關(guān)閉質(zhì)量問題的退出標(biāo)準(zhǔn)。 責(zé)任人在開會(huì)之前更新快速反應(yīng)跟蹤板。 所有快速反應(yīng)跟蹤板中的問題必須完成問題解決報(bào)告（PPSR）或者類似的報(bào)告。 責(zé)任人必須在快速反應(yīng)會(huì)議上更新和匯報(bào)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，保證解決問題并完成所有的退出項(xiàng)目。 顯示每日質(zhì)量狀態(tài).,快 速 反 應(yīng) 小 結(jié),組織必須做到：,授權(quán)組織內(nèi)每個(gè)成員都參與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過程。 建立獲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的流程。 建立一個(gè)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)存檔的系統(tǒng)并使其制度化。 建立應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來預(yù)防止問題發(fā)生的紀(jì)律和流程。 審核經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過程以確保其實(shí)施。.,,組織必須做到：…,快 速 反 應(yīng) 小 結(jié),建立明確的問題解決流程來識(shí)別和消除發(fā)生問題的根本原因。 使用客戶指定的問題解決報(bào)告格式. (GM GP5),續(xù),