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1、輸尿管結(jié)石一、輸尿管結(jié)石的分類一輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最正確的治療方法。 臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹 窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也 將輸尿管分為三段，下面分別介紹。1.解剖學(xué)分段1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第 1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管 個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2 跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄 跨髂血管處，直徑約0.3c
2、m；第3 是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段， 稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處； 盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管 開口。2.影像學(xué)分段2.影像學(xué)分段在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分 為三段，其分段標志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連 接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān) 節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手 術(shù)，影像學(xué)分段方法
3、更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前 輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡〔PNL〕、SWL以及腹 輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡〔PNL〕、SWL以及腹 腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70％為輸 腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70％為輸 尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。需要強調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的根底上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法， 方能準確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最正確治療方案。二輸尿管結(jié)石的大小目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標準。輸 尿管結(jié)石的大小是制定治
4、療方案時的重要參考依據(jù)之一， 因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適 當?shù)闹委熓侄?，以到達最大的治療效果和最小的治療損 傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、 PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng) PNL、SSWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng) 癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑≤6mm的結(jié)石、直徑 癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑≤6mm的結(jié)石、直徑 10mm的結(jié)石以及直徑gt10mm的結(jié)石。 為7-10mm的結(jié)石以及直徑gt10mm的結(jié)石。在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、 形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見 本指南中有
5、關(guān)輸尿管結(jié)石治療局部。三輸尿管結(jié)石的成分輸尿管結(jié)石90％以上是在腎內(nèi)形成而降入輸輸尿管結(jié)石90％以上是在腎內(nèi)形成而降入輸 尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸 尿管梗阻病變 般很少見 所以輸尿管 尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管 結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解 輸尿管結(jié)石的成分，進行術(shù)后結(jié)石成分的 分析，有助于選擇適宜的預(yù)防手段，防止 結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管結(jié)石的診斷方法一影像學(xué)診斷方法1.B超 超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石〔包1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石〔包 括陰性結(jié)石〕，了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮
6、質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的 常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢 性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢 性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B 查。2.尿路平片〔KUB〕90以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢2.尿路平片〔KUB〕90以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢 查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片 上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽 上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽 囊結(jié)石和
7、腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血 管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。 管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。3.靜脈尿路造影〔IVU〕IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的3.靜脈尿路造影〔IVU〕IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的 解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情 況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰 況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰 性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷 性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相
8、鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷 尿路結(jié)石的敏感性為97，特異性為96，準確率為97。 尿路結(jié)石的敏感性為97，特異性為96，準確率為97。5.逆行腎盂造影〔RGP〕5.逆行腎盂造影〔RGP〕 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī) 檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚， 檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚， 不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位 不受腎功能的影響，可以顯示X 置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。6.磁共振尿路成像〔MRU〕6.磁共振尿路成像〔MRU〕7.放射性
9、核素7.放射性核素輸尿管結(jié)石的治療一治療原那么目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎 石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治 療 絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎 療。絕大局部輸尿管結(jié)石通過 絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL 療。絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎 鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療 失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手 術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這 兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌 兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌 時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。 輸尿管結(jié)石治療的選擇
10、上段輸尿管結(jié)石 中段輸尿管結(jié)石 下段輸尿管結(jié)石 結(jié)石類型 治療方法 LE GR 治療方法 LE GR 治療原那么 LE GR 1. 原位SWL 1a A 原位SWL，俯 2a B 原位SWL 1b A 2. 上推后SWL B 臥位 2a B 1. 硬/半硬輸尿管 1b A 3. 半硬或軟輸尿管 1. 半硬或軟輸尿管鏡 鏡 鏡碎石 碎石 輸尿管導(dǎo) 4. 經(jīng)皮順行輸尿管 插輸 管＋SWL 鏡取石 尿管 導(dǎo)管含鈣結(jié)石 或靜 脈造 影下 SWL 上推 后 SWL 積極的抗感染治療后假設(shè) 1a A 積極的抗感染治療后假設(shè)無 2a B 積極的抗感染治療后假設(shè) 1b A感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染 無梗阻，處
11、理同 梗阻，處理同含鈣 無梗阻，處理同 含鈣結(jié)石。 結(jié)石。 含鈣結(jié)石。 1. 支架＋溶石療法 2b B 靜脈造影下原位SWL， 2a B 1. 靜脈造影下原位 3 B 俯臥位 2a B SWL 3 B 2. 靜脈/逆行造影 半硬或軟輸尿管鏡 1. URS＋碎 下原位SWL＋溶 碎石 石 石療法 插輸尿管導(dǎo) 輸尿管導(dǎo)管〔＋尿酸/尿酸鹽結(jié)石 3. 半硬或軟輸尿管 管或靜脈造 造影劑〕＋SWL 鏡碎石 影下SWL PN＋順行造影＋ 4. 經(jīng)皮順行輸尿管 上推后SWL 原位SWL 鏡取石 支架＋溶石 療法 1. 原位SWL 2a B 1. 原位SWL，俯臥位 2a B 原位SWL 3 B 2. 上
12、推后SWL 2. 半硬或軟輸尿管鏡 2a B 硬/半硬輸尿管 3 B 3. 半硬或軟輸尿管 碎石 鏡碎石胱氨酸結(jié)石 鏡碎石 輸尿管導(dǎo)管＋SWL 輸尿管導(dǎo)管＋二排石治療1.排石治療的適應(yīng)證：1.排石治療的適應(yīng)證：⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石外表光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2⑸特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。2.治療方法：2.治療方法：⑴一般治療方法：①飲
13、水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。②適當運動。⑵常用藥物①α受體阻滯劑：臨床上多項選擇擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛哈樂。 受體阻滯劑：臨床上多項選擇擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛哈樂②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等，③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。⑶中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧〞中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標本兼顧〞 的原那么。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧 虛。治那么以清熱利濕通淋為主，根據(jù)
14、兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥 物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運用。⑷考前須知治療時間以4周為宜，如病癥加劇或4周后無效那么應(yīng)改用其它療法。治療時間以4周為宜，如病癥加劇或4三不同治療方法的評價1. SWL不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南〔1997〕不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南〔1997〕 中顯示美國的一組報道，17742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83％的患者結(jié) 中顯示美國的一組報道，17742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83％的患者結(jié) 石完全排出，平均治療1.40次；9442例輸尿管遠段結(jié)石，SWL治療后無石 石完全排出，平
15、均治療1.40次；9442例輸尿管遠段結(jié)石，SWL治療后無石 率為85，平均治療1.29次。EAU指南〔2021〕中一組Meta分析資料顯示 率為85，平均治療1.29次。EAU指南〔2021〕中一組Meta分析資料顯示 輸尿管近段，中段，遠段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石去除率分別為82， 輸尿管近段，中段，遠段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石去除率分別為82， 73，74。 73，74。⑴如何選擇碎石參數(shù)：①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑≤10mm上①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑≤10mm上 段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇
16、SWL、URS或PNL；對中下 段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對中下 段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或②禁忌證 孕婦 未糾正的全身出血性疾病 結(jié)石以下尿路有梗阻 嚴重肥胖或 骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染 或泌尿系活動性結(jié)核。③輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于 放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué) 差異，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管
17、僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通 差異，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通 過插管注射造影劑輔助定位。④治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)， 周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較 大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次 大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次 數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次治療間隔時間目前無確定的標 數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次 準，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認為間隔時間為10～14天。治 準，
18、但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認為間隔時間為10～14天。治 次無效時改用URS或PNL治療。 療2～3次無效時改用URS或PNL治療。⑵不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B 不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B 超定位碎石機，X線定位碎石機及X線B超雙定位碎石機，其沖擊波 超定位碎石機，X線定位碎石機及X 源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。①B超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示 無X線損害問 超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示 設(shè)備簡單費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀 題 設(shè)備
19、簡單費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀常常達 不到滿意的顯像特別是在結(jié)石周圍沒有積水時 輸尿管中下段結(jié)石 不到滿意的顯像特別是在結(jié)石周圍沒有積水時 很難觀測 對操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿 很難觀測 管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B超探頭和沖擊波 管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B 源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B 源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B 超定位操作。②X線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰 可清楚顯示輸 線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰 尿管全長的結(jié)石 可觀察結(jié)
20、石的粉碎情況 其缺點是 陰性結(jié)石無 尿管全長的結(jié)石 可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點是：陰性結(jié)石無 法看到 患者接受一定量的X線并需要防護設(shè)備 費用較高。X線和 法看到 患者接受一定量的X線并需要防護設(shè)備 費用較高。X B超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點以彌補各自的缺乏， 超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點 有利于結(jié)石定位減少X線對人體傷害。 有利于結(jié)石定位減少X③沖擊波源的特點：液電沖擊波聚焦圈小，焦點范圍大；脈沖頻率高， 碎石成功率高；設(shè)備制造簡單，價格低廉。但電極壽命短，噪聲大， 需頻繁更換，患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào)；脈沖 放電穩(wěn)定，焦點無漂移，噪聲??；聚焦效率高；
21、波源壽命長，無需 頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL 頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL 技術(shù)的重要進展，目前該技術(shù)已日趨成熟，并有取代液電式碎石機 的趨勢。 常用碎石機主要參數(shù)介紹 機型 沖擊波源 聚焦方式 聚焦距離 峰 值壓力 焦點范圍 定位方式 〔cm〕 〔Mpa〕 〔W×Lmm〕Dornier HM－3 液電式 球面反射 13 2236 15×90 X線Dornier DoLi S220 電磁式 聲學(xué)透鏡 15 2999 2.5×41 X線， 超聲Siemens Multiline 電磁式 聲學(xué)透鏡 12 80 5×80 X線，超 聲
22、Storz Modulith SLX－T 電磁式 拋物面反射 16.5 18.9105.6 4.6×34 X線，超聲Wolf P3000 壓電晶體 凹面盤 15 132 3×16 X線，超聲HK－ESWL－VI 電磁式 聲學(xué)透鏡 1115 2050 7.5×40 X線， 超聲HB-ESWL-VG 液電式 球面反射 13 25.45 7×12.5 X線，超 聲XYS-SUI-6X 電磁式 聲學(xué)透鏡 11 630 7×12.5 X線，超 聲2.輸尿管鏡取石術(shù)2.輸尿管鏡取石術(shù) 1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改良與創(chuàng)新，自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過
23、不斷改良與創(chuàng)新， 輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。 輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)1〕鏡體大小目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6 8F。從輸尿管鏡的末端到近段目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段 〔目鏡端〕，鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半 〔目鏡端〕，鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半 硬性輸尿管鏡的工作長度為31- 硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm 而且，由于其增強了最大偏 向性，更容易到達輸尿管上段和腎盂內(nèi)
24、，順利實施對整個上尿路的 檢查和治療。 檢查和治療2〕導(dǎo)光和攝像系統(tǒng)3〕器械通道目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少 有一個器械通道為3.4F以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械〔≤3F〕 有一個器械通道為3.4F以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械〔≤3F〕 通過，同時留有足夠的空間進行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸 尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時插入兩個操作器械，確保 操作方便，同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。4〕輸尿管鏡末端大局部半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面 末端，有利于輸尿管鏡末端進入輸尿管開口。 半硬性輸尿管鏡參數(shù) .
輸尿管結(jié)石 綜合課件
