臨終病人的護理（臨終關懷）

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1、臨終病人的護理,主講人：張暉,目錄,生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。 ----泰戈爾,一、臨終關懷,、臨終：是臨近死亡的階段。指現代醫(yī)學不能徹底醫(yī)治的疾病，經過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉，病情逐漸惡化，醫(yī)生認為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。,2.臨終關懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供 一種全面的照護，包括生理、心理、社會等方面， 主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥 狀得到控制，提高生存質量，家屬的身心健康得到 維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、 舒適地走完人生的最后旅程。,二、臨終關懷的興起和發(fā)展,現代臨終關懷創(chuàng)始于20世紀60年代

2、，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。 1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關懷機構圣克里斯多弗臨終關懷院，此后臨終關懷服務遍布世界60多個國家,我國臨終關懷的發(fā)展,1988年7月，我國天津醫(yī)學院（黃天中）成立了中國第一個臨終關懷研究機構， 同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關懷醫(yī)院南匯護理院， 臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房 1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關懷服務. 1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關懷專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關懷雜志”,天津醫(yī)學院臨終關懷研究中心附屬的臨終關懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設的臨終關

3、懷病房，鶴童公寓等。 北京的臨終關懷機構比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。 浙江義烏市關懷護理醫(yī)院 。 南京鼓樓安懷醫(yī)院 。 沈陽的臨終關懷機構主要為中國醫(yī)科大學附屬中心醫(yī)院的臨終關懷病房 。,松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人,三、臨終關懷的組織形式和理念,、臨終關懷的組織形式 （）臨終關懷專門機構 （）綜合性醫(yī)院內附設臨終關懷病房 （）居家照護,、臨終關懷的理念,以治愈為主的治療轉變?yōu)橐躁P懷為主的照護 以延長病人的生存時間轉變?yōu)樘岣卟∪说纳|量 尊重臨終病人的尊嚴和權利 注重臨終病人家屬的心理支持,四、瀕死及死亡的定義,瀕死即臨終 指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚

4、，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結。因此，瀕死是生命活動的最后階段,傳統(tǒng)死亡,個體生命活動和新陳代謝的永久停止。 臨床上，當患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。,腦死亡（brain death）,隨著醫(yī)學科學的發(fā)展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復。 如大腦出現不可逆的破壞則提示人的生命已經結束，醫(yī)學界人士提出新的比較客觀的標準，這就是腦死亡標準。 即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。,腦死亡（brain death）,1968年美國哈佛大學在世界第22次醫(yī)學

5、會議上提出的腦死亡標準為： 1對刺激無感受性及反應性； 2無運動、無呼吸； 3無反射； 4腦電波平直。 上述標準24h內反復復查無改變，并排除體溫過低（低于32）及中樞神經系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。,三、死亡過程的分期,瀕死期 1、尸冷(algor mortis) 分期 臨床死亡期 生物學死亡期 2、尸斑(livor mortis) 3、尸僵(rigor mortis) 4、尸體腐敗(postmortem- decomposition),,,（一）瀕死期（agonal stage）

6、,瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。 這時各系統(tǒng)的功能嚴重紊亂，中樞神經系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。 此期持續(xù)時間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療生命可復蘇 反之，則進入臨床死亡期,（二）臨床死亡期（clinical death）,此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失 此期一般持續(xù)56min，但在低溫下，可延長達1h或更長,（三）生物學死亡期,此期是死亡過程的最后階段，中樞神經系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，整個機體不能復活。 隨著此期的進展，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象。,尸 冷 因死

7、亡后，體內產熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。 尸體溫度逐漸減低，死后10h內每小時下降1，10h為0.5 ，24h后與環(huán)境溫度相同。 尸 斑-因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。 死亡24h以后，出現在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。 尸 僵 -因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。 死亡后13h開始出現，h擴展至全身，1216h發(fā)展至高峰，24h以后開始緩解。 尸體腐敗-因死亡后機體內的酶發(fā)生組織分解自溶。 死亡24h后出現，表現為尸臭、尸綠等。,臨終病人的生理變化及護理,臨終病人的生理反應 1、疼痛疼痛面容 2、呼吸功能減

8、退 3、循環(huán)功能減退 4、胃腸蠕動逐漸減弱 5、肌張力喪失希氏面容 6、感知覺、意識改變 7、臨近死亡的體征臨終呼吸,護理措施,1、減輕疼痛 2、改善呼吸功能 3、促進血液循環(huán) 4、增進食欲，加強營養(yǎng) 5、促進患者舒適 6、減輕感知覺改變的影響,WHO推薦三部階梯療法,三階梯止痛方法 階梯 治療藥物 輕度疼痛 非阿片類止痛藥 士 輔助藥物 中度疼痛 弱阿片類士非阿片類止痛藥 士 輔助藥物 重度疼痛 強阿片類士非阿片類止痛藥 士 輔助藥物,二、臨終病人的心理變化和護理,美國心理學家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階段： 1 、否認期(denial) 2 、憤

9、怒期(anger) 3 、協(xié)議期(bargaining) 4 、憂郁期(depression) 5 、接受期(acceptance),否認期,憂郁期,協(xié)議期,憤怒期,接受期,否認期,患者當得知自己病重即將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”。 患者可能會采取復查、轉院等方式試圖證實診斷是錯誤的。 這些反應是一種防衛(wèi)機制，否認是為了暫時逃避現實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激 。,不，這不可能！一定是搞錯了！,否認期,護士應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。 采取理解、同情的態(tài)度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。,憤怒期,在被證實診斷無誤后，患者情

10、感上難以接受現實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補內心的不平,憤怒期,護士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。 應為患者提供宣泄內心不快的機會，給患者寬容、關愛和理解，盡量滿足合理需要 但應預防意外事件的發(fā)生,協(xié)議期,患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發(fā)生。 為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉死亡的命運。 此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療,協(xié)議期,護士應鼓勵患者說出內心的感受，積極引導，減輕壓力。 主動關心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,憂郁期,當患者發(fā)現

11、身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產生強烈的失落感 出現悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應。,憂郁期,護士應允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。 給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。 應注意安全，預防自殺傾向,接受期,這是臨終的最后階段，患者認為自己已經盡力，完成了人生的路程，表現出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態(tài),接受期,護士應尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。 繼續(xù)保持對患者的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間,以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現的一般規(guī)律，她認為臨終時的心理反應是因人而異的。 因此，在實際工作中，用護士的愛心

12、、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現出珍重生命質量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,三、臨終病人家屬的護理,臨終病人家庭可出現以下改變： .個人需求的推遲或放棄 .家庭中角色與職務的調整與再適應 .壓力增加，社會性互動減少,臨終患者家屬的反應,臨終患者家屬的反應主要表現為失落與悲哀 在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現和患者相似的心理反應過程。 他們在感情上難以接受即將失去親人的現實，在行動上四處求醫(yī)，以求奇跡出現。 當看到親人死亡不可避免時，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。,護理措施,滿足家屬照顧患者的需要； 鼓勵家屬與患者在一起表達情感； 傾聽患者家屬的感覺；

13、向家屬介紹患者情況； 指導家屬對患者的生活照料； 滿足家屬本身的生理需求， 盡量幫助解決實際困難。 PS:護士耐心、關懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內心感到平靜。,死亡后的護理,患者死亡后的護理包括尸體護理和對死者家屬的護理。 良好的尸體護理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰， 體現了人道主義精神和崇高的護理職業(yè)道德。 尸體護理應在確認患者死亡，醫(yī)生開具死亡診斷證明后盡快進行。 尸體護理過程中，應尊重死者和家屬的要求及民族習慣。,準備用具,尸體識別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子 擦洗用具、屏風 有傷口者備換藥敷料，必要

14、時備隔離衣、手套等,填寫尸體識別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風遮擋 ，維護死者隱私，避免影響病友情緒 。 勸慰家屬暫離病房 。 撤去一切治療用物 （如輸液管，氧氣管，導尿管等）。 放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋 洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變 閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住,用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道 ，可防止體液外溢，但棉花勿外露 擦凈全身，梳理頭 用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎 穿上衣褲，撤去大

15、單，將一張尸體識別卡系在尸體右手腕部 移尸體于平車上，蓋上大單，將另一張尸體識別卡交于太平間工作人員 由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識別尸體,處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理 在體溫單4042之間記錄死亡時間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù) 清點遺物交還家屬，家屬不在，應由兩人清點，列出清單，交護士長保管,,,喪親者的護理,失去親人是生活中最強烈的應激事件，直接影響其身心健康。 當他們意識到親人確實死亡，震驚、痛苦、氣憤、空虛等情緒伴隨而來，家屬在悲痛的心情下處理死者的后事 隨著時間的流逝他們能從悲哀中解脫出來 做好死者家屬的護理，使其縮短哀傷期，重新健康快樂的生活是十分重要的,護理措施,做好尸體護理，體現對死者的尊重，對生者的撫慰。 在條件允許的情況下，提供宣泄感情的場所與環(huán)境，鼓勵家屬宣泄感情 。 針對其心理反應，給予心理疏導，精神支持，生活指導與建議。 通過信件、電話等，對死者家屬進行隨訪。,,你是重要的 因為你是你 即使活到最后一刻 你仍然是那么重要 我們會盡一切努力 幫助你安然逝去 但也會盡一切努力 讓你活到最后一刻 臨終護理之母 桑得斯博士,課程結束 祝各位工作愉快！,感謝大家的聆聽！ THE END,